基于目標導向的糖尿病教育在門診糖尿病眼病患者中的應用*

楊莉琴,劉 言,黎 黎,張 霞,劉嘉陵

(陸軍特色醫學中心高血壓內分泌科，重慶 400042)

目標管理是以科學管理為基礎形成的一套以目標為導向、以人為中心的激勵式、參與式管理方法，其核心是形成協調統一的組織目標及明確具體的個人目標[1]。該管理模式是由美國管理學家彼得·德魯克1954年提出的，廣泛用于企業管理并取得較好效果[2]。近年來，有學者將該方法用于醫院質量管理。有研究表明，糖尿病患者白內障發生率是非糖尿病患者的1.6倍，糖尿病視網膜病變是后天性失明的首要原因，糖尿病患者青光眼發生率也明顯高于非糖尿病患者[3]。糖尿病眼病患者常因視力嚴重下降產生抑郁，因血糖高而不能手術，加重了患者心理負擔，因此，如何高效管理好糖尿病眼病患者的血糖水平，盡快完成眼科手術，減少圍術期并發癥的發生已成為廣大醫務工作者關注的重點。本科采用目標管理方法對糖尿病眼病患者術前進行管理，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月本院收治的糖尿病眼病患者102例，其中男54例，女48例；年齡51～82歲，平均(64.0±2.8)歲；糖尿病視網膜病變38例，白內障60例，新生血管性青光眼4例。分為干預組和對照組，每組51例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合WHO指南2型糖尿病診斷標準，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L,隨機血糖大于或等于11.1 mmol/L；(2)擬行眼科手術；(3)年齡大于或等于18歲；(4)門診給予基礎胰島素、口服降糖藥治療；(5)知情同意參與本研究。排除標準：(1)生活不能自理；(2)因視力下降不能完成胰島素注射操作；(3)不能定期參與隨訪互動；(4)溝通交流障礙、精神障礙。

1.2 方法

1.2.1對照組

在門診進行常規糖尿病教育，主要包括每周小組教育、發放健康宣教手冊等，內容包括飲食控制、運動、定期復診、監測血糖等。

1.2.2觀察組

采用基于目標導向的健康教育，細化目標，實施管理，具體方法如下。

1.2.2.1血糖管理目標

依據2017年版中國2型糖尿病防治指南告知患者及家屬眼科精細手術須將FBG控制為6.1～7.8 mmol/L；70歲以上老年及低血糖風險較高的患者FBG控制為6.1～8.3 mmol/L；餐后2 h血糖(postprandial 2 hour plasma glucose，2 h PPG)均在10 mmol/L以下。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c)作為評估長期血糖控制狀況的“金標準”，控制目標為小于7%。

1.2.2.2飲食管理目標

告知患者及同伴飲食干預在血糖控制中極為重要，是治療高血糖的一種手段，對患者的日常飲食習慣及結構、年齡、性別、身高、體重、活動量進行綜合評估后制訂膳食計劃。理想體重(kg)=身高(cm)-105,對超重的個體建議減輕體重。碳水化合物的攝入占60%。全谷物、雜糧類占主食的1/3，以土豆、山藥、南瓜、燕麥等粗纖維食物代替1/3的傳統主食小麥、大米。嚴禁進食糖果、果汁、糕點等高碳水飲食，每餐增加并不限制非淀粉類蔬菜的攝入，如蘿卜、西紅柿、黃瓜等。蛋白質類占20%，每餐均需攝入高蛋白食物(牛肉、魚、家禽)；油脂類占20%，包括花生油、芝麻油、橄欖油等，但禁食動物油脂。三餐分配比例為2/5、2/5、1/5。

1.2.2.3運動管理目標

糖尿病、眼病、高血壓患者是跌倒的高風險人群[4],干預期間在安全的前提下患者由家屬陪伴每天晚餐后1 h進行20 min的原地抬腿運動。要求患者運動前測量血糖為5.0～16.7 mmol/L開始運動，動作要求：直立身體，雙手叉腰，將一條腿慢慢抬起(不能平衡者可手扶墻)，抬起的腳與腹部成90°夾角,上抬的腿盡量停留5 s后慢慢放下，再交換另一條腿做。每周堅持3～5 d。每周運動時間不少于150 min。

1.2.2.4監測管理目標

由專科護士根據2019年版住院成人高血糖患者血糖監測醫護協議處方共識[5]制訂患者的血糖監測處方。對監測頻次、時間在血糖監測記錄本上進行標記，嚴格要求患者在接受治療時按監測處方進行監測，未達標患者每天監測5次，已達標患者每天監測2～4次,監測時間包括空腹，早、中、晚餐后2 h，必要時加測睡前血糖，并要求3 d未達標患者及時電話聯系護士進行臨床評價，調整治療方案。

1.2.2.5胰島素調整目標

告知使用基礎胰島素的患者，如3 d FBG降至4.4～6.1 mmol/L,維持基礎胰島素原劑量；FBG降至4.4 mmol/L以下，減少基礎胰島素劑量2 U；FBG為6.2～7.8 mmol/L，增加基礎胰島素2 U；FBG 7.8～9.9 mmol/L，增加基礎胰島素4 U；FBG >10 mmol/L，增加基礎胰島素劑量6 U。

1.2.2.6定期隨訪

每周對患者進行電話隨訪，內容包括評估患者飲食、運動、血糖監測頻次有沒有達到個體化目標，對血糖控制未達標者進行生活指導，必要時回院進行治療方案的調整。

1.2.3觀察指標

觀察兩組患者干預3個月后FBG、2 h PPG、HbA1c、血糖達標時間、血糖監測次數、醫療費用、護理滿意度等方面的差異。采用問卷調查兩組患者滿意度，在復診時面對面填寫，包括非常滿意、比較滿意、不滿意。滿意率=非常滿意例數/總例數×100%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者干預前及干預后3個月FBG、2 h PPG、HbA1c比較

兩組患者干預前FBG、2 h PPG、HbA1c比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預組患者干預后3個月FBG、2 h PPG、HbA1c均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前及干預后3個月FBG、2 h PPG、HbA1c比較

2.2 兩組患者干預后達標時間、監測次數、醫療費用比較

干預后干預組患者達標時間、醫療費用均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后達標時間、監測次數、醫療費用比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

干預組患者干預后3個月護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后3個月護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 目標管理對糖尿病視網膜病變患者血糖控制的影響

本研究發現，對照組患者血糖控制水平較教育前也有所下降，說明無論何種糖尿病健康教育對患者血糖控制均是有幫助的，而干預組患者干預后3個月FBG、2 h PPG、HbA1c均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明導向式目標教育對血糖水平的控制優于傳統健康教育方式。有研究表明，與實施單純理論知識講解的傳統教育比較，實施強化教育可取得更大成效[6]，本研究結果也驗證了這一點。糖尿病是一種終身性疾病，患者具備與糖尿病終身相伴的知識和能力是其長期獲益的條件，而這種能力要通過長時間有效的健康教育獲得[7]。傳統的集體授課教育不能滿足糖尿病眼病患者血糖控制的迫切需要。目標管理的特點之一是以自我管理為主，強調組織中各部門、個人確定自己的目標，按目標進行自我管理、自我控制，努力實現工作目標[8]。根據目標管理的特點，在對糖尿病眼病患者進行目標管理過程中，護士向患者及家屬明確手術前的血糖控制目標，明確達到該目標需要采取飲食控制、運動措施、加強血糖監測等手段。將患者控制血糖的每個關口進行細化、分解，制訂每個關口的目標，不斷改進治療行為，使其自主、自覺、自行完成。在患者飲食、運動、血糖監測頻次達標的基礎上如血糖仍未達標將啟動基礎胰島素劑量調整。專科護士指導患者在家根據每周FBG達標情況進行基礎胰島素的小劑量調整直至FBG達標。國外多項研究結果證實了糖尿病患者對胰島素劑量進行自我調整的安全性及有效性[9]。通過設定目標，適當授權提高糖尿病患者居家自我管理能力。

3.2 目標管理對糖尿病眼病患者血糖達標時間、監測頻次、醫療費用、護理滿意度的影響

以目標為導向的教育形式,讓患者參與目標的制訂，護士通過每周電話隨訪，追蹤患者的飲食、運動、監測頻次、低血糖、胰島素劑量情況等。有研究表明，血糖監測依從性越高,血糖值控制越理想[10]。 在隨訪中檢查督促患者有無按照監測處方測量血糖，及時記錄不同時間段血糖值,在用藥不變的情況下出現血糖過高、過低時記錄相關的飲食、運動、睡眠等生活事件,指導患者摸索出自己血糖達標的規律。血糖監測目標的制訂避免了患者在醫院外盲目無序的血糖監測。本研究結果顯示,干預組患者干預后3個月監測頻次明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對達到預期血糖控制目標的患者聯系眼科進行手術治療，對未達標患者及時追蹤、評價、調整并討論下一輪目標,開始新的循環，從而縮短血糖達標時間。本研究干預組患者干預后達標時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，同時節約了醫療成本，干預組患者干預后醫療費用也明顯低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，眼科手術對血糖的控制較其他外科手術要求更為嚴格，且糖尿病的代謝紊亂增加了手術的復雜性和危險性，高血糖和血糖波動也增加了術后炎性反應，延遲傷口愈合。糖尿病患者在術前有效地控制血糖并掌握控制好血糖的要素十分重要。臨床護士普遍對圍術期血糖管理認識不足，目標導向教育使糖尿病教育門診工作目標更為明確,保證護理教育工作的執行力。并且調動急需眼科手術的糖尿病患者的依從性,提高血糖達標率、縮短達標時間、減少患者的醫療費用，還能提高醫護滿意度，最終能使患者達到良好的護理結局，目標導向式教育希望能對門診護理工作有一定的參考價值。但僅對干預前后3個月指標的變化進行評估是本研究的不足，今后可分時間段、延長隨訪時間進一步驗證目標導向健康教育對糖尿病患者遠期療效和行為管理的優勢。