基于括約肌間感染機制經肛括約肌間切開術治療高位肛瘺臨床研究*

鄭雪平，郭高正，樊志敏，王業皇，譚妍妍，周 峰

(南京中醫藥大學附屬南京中醫院全國肛腸醫療中心 210022)

在高位肛瘺的治療過程中如何保護括約功能一直是困擾著國內外肛腸領域專家的問題。目前，國內主流治療方法仍是切開掛線術，但該方法屬于掛線全程勒割，存在相當程度的肛門功能受損[1]。近年來，印度學者GARG[2]基于括約肌間感染機制提出全部保留外括約肌的經肛括約肌間切開(transanal opening of intersphincteric space,TROPIS)術，獲得了令人滿意的效果。因此，近年來本院也開展TROPIS術治療高位肛瘺臨床研究，結果顯示，該方法具有更好地保護肛門括約功能、痛苦少、術后恢復快等優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年4月本院收治的高位肛瘺患者62例作為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組(30例)和對照組(32例)。觀察組患者中男20例，女10例；年齡21～66歲，平均(42.8±9.2)歲；病程1～8年，平均(3.1±2.4)年。對照組患者中男24例，女8例；年齡22～69歲，平均(39.8±9.9)歲；病程1.5～7年，平均(3.7±1.9)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合國家中醫藥管理局1995年發布的《中醫病證診斷療效標準·中醫肛腸病證診斷療效標準》中高位肛瘺的診斷標準；(2)經彩色三維腔內B超檢查證實內口在肛隱窩，主瘺管經外括約肌深部以上；(3)年齡18～75歲；(4)對本研究知情同意，并自愿參加。排除標準：(1)合并癌腫、結核、克羅恩病；(2)既往有肛瘺手術史；(3)有精神病史。

1.2 方法

1.2.1術前準備

兩組患者術前1 d均完善常規檢查和心理建設，常規檢查包括彩色三維腔內B超、瘺道造影、磁共振成像等；術前1 d晚上常規清潔灌腸，鞍麻，取折刀位。

1.2.2TROPIS術(觀察組)

行TROPIS術前先從外口注入亞甲藍以作術中瘺管的指引，在主瘺管(即內口所在的瘺管)對應的內外括約肌間溝(白線)作一弧形切口，切開皮膚、皮下組織，在內外括約肌間隙向上分離，打開內外括約肌間隙，由此間隙用探針從齒線內口處輕松探出，內口以下的黏膜及內括約肌予以切開(圖1)，搜刮瘺管壁，將瘺管周圍多余的組織切除，形成內外括約肌間隙的開放狀態，充分止血，外括約肌內側部分處理完畢(圖2)。艾利斯鉗提起外口，沿主瘺道外壁以電刀呈隧道式剝離，至外括約肌外壁止，馬蹄形瘺管切除外口，外括約肌和下方的皮膚組織得以全部保留，對口掛線引流(圖3、4)，最后進行傷口徹底清洗和切緣處作袋狀縫合處理(圖5、6)，術畢。

圖1 切開內括約肌

圖2 搜刮瘺管壁

圖4 對口掛線引流

圖5 清洗傷口

圖6 切緣處作袋狀縫合

1.2.3傳統切開掛線法(對照組)

將瘺道低位部分切開(包括外括約肌皮下部及淺部)，高位的主瘺道(經外括約肌深部)用探針從外口探入，從內口探出，以橡皮筋系于探針尾部從內口引出，收緊約0.5 cm，殘余竇道以刮匙搔刮，修理創面使引流通暢[3]。

1.2.4術后處置

兩組患者術后均常規應用3 d廣譜抗生素，不使用止痛泵，每天便后常規換藥，按規定時間隨訪及復查。

1.3 觀察指標

(1)采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale of pain，VAS)評估兩組患者術后第7小時、第2天排便時和術后第7天換藥時疼痛程度。在一張紙上畫一條10 cm的橫線，共標有10個刻度，一端為0分端，表示無痛，另一端為10分端，表示劇痛，中間部分刻度表示不同程度的疼痛，患者根據自我疼痛感受標記相應刻度位置，表示疼痛程度。(2)記錄兩組患者住院時間和創面愈合時間。住院時間為從入院至出院時間，創面愈合時間為手術當天至創面完全愈合的時間。

1.4 隨訪

兩組患者術后1年均進行門診隨訪，記錄術后1年復發率和肛門功能。采用彩色三維腔內B超檢查復發情況。肛門功能評估包括肛門內括約肌功能的肛管靜息壓(anal resting pressure,ARP)和肛門外括約肌功能的肛管最大收縮壓(anal maximal contraction pressur,AMCP)，采用加拿大Mississauga Ontario公司提供的肛腸動力分析儀進行測定。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 術后疼痛程度比較

觀察組患者術后第7小時、第2天排便時VAS均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后第7天換藥時VAS低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后VAS比較分)

2.2 住院時間和創面愈合時間比較

觀察組患者住院時間、創面愈合時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者住院時間和創面愈合時間比較

2.3 手術前后肛門功能比較

觀察組患者術后1年ARP、AMCP均較術前略有下降，但差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組患者術后1年ARP、AMCP均較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；且較觀察組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后肛門功能比較

2.4 術后1年復發率比較

觀察組患者中復發1例，復發率為3.33%；對照組患者中復發2例，復發率為6.25%。兩組患者復發率比較，差異無統計學意義(χ2=0.273，P=0.079)。

3 討 論

近年來，解決高位肛瘺的根治性與肛門括約功能的完整性之間的矛盾仍是臨床醫師關注的重點問題。接受高位肛瘺切開掛線術后多數患者肛門括約功能會存在程度不同的損害[4]。一些保留括約肌的新方法相對安全，如肛瘺栓、內口閉合夾、視頻輔助肛瘺治療(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)、括約肌間瘺管結扎術等，但這些術式在高位肛瘺的治療中復發率均較高。一般認為，腺性感染是肛瘺發病的主要機制[5]。

高位肛瘺其內口大多在后正中齒線肛腺處。越來越多的研究表明，高位后側腺源性肛瘺多發生于肛后括約肌間間隙[6-7]。肛后括約肌間間隙是由內外括約肌所束縛的封閉空間，在這個小空間中幾乎沒有擴張的余地，因此，即使是少量的膿液集聚也會導致極高壓力。感染由此間隙再向直腸后間隙或坐骨直腸窩突破，形成括約肌上瘺或經括約肌瘺。括約肌間間隙感染類似一個位于密閉空間的小膿腫，這個封閉的空間需要充分引流，并保持開放，這樣才能根除感染，瘺管才能正常愈合[8]。

肛瘺栓、內口閉合夾、VAAFT等術式因沒有根除括約肌間感染而導致較高復發率。肛瘺與其他部位瘺管不同，區別在于感染位于括約肌間[9]。肛后括約肌間間隙類似封閉空間中的小膿腫，適用于閉合性膿腫的基本治療原則也適用于肛瘺的治療。這些原則包括2個基本步驟：膿腔充分引流，并保持創面開放，直到二期愈合。因感染位于括約肌間，肛瘺栓、內口閉合夾、VAAFT等術式均沒有包括這2個步驟。括約肌間瘺管結扎術雖然處理了第一步，但沒有解決第二步，因此，復發率不盡如人意。

TROPIS術經肛切開括約肌間間隙，不僅破壞了感染的隱窩腺體，而且括約肌間瘺道也被打開，封閉的括約肌間間隙轉化為開放性創面，同時做到充分引流并保持創面開放。與其他一期治療想要治愈內口的術式不同，TROPIS術是通過二期愈合來達到同樣的目的。在感染性的肛瘺治療中二期愈合效果優于一期治療。TROPIS術治愈高位肛瘺是通過經肛在外括約肌內側內口出瘺管和在外括約肌外側剔除外口瘺管及搔刮高位瘺管壁來完成的。此外，在手術操作過程中外括約肌沒有絲毫損傷，因此，不會出現大便失禁的可能。

本研究結果顯示，觀察組患者ARP、AMCP明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明TROPIS術在保護肛門括約功能方面顯著優于傳統切開掛線術。本研究觀察組患者術后第7小時、第2天排便時疼痛均較對照組明顯減輕，差異均有統計學意義(P<0.05)，可能與傳統切開掛線術橡皮筋彈性收緊、慢性切割肌肉組織有關。本研究觀察組患者愈合時間、住院時間均較對照組短，差異均有統計學意義(P<0.05)，可能與TROPIS術保留了白線至外口之間的皮膚及皮下組織有關。此外，本研究還觀察到TROPIS術復發率與傳統切開掛線術復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明TROPIS術臨床療效與以往獲得專科醫生和患者共識的切開掛線術相當，具有較好的療效。

綜上所述，TROPIS術是一種完全保留外括約肌的治療高位肛瘺全新術式，不僅療效顯著，且能保護括約功能，縮短康復時間和減輕疼痛，值得國內肛腸外科專家關注。