關節鏡肘關節有限清理及松解治療類風濕關節炎肘關節僵直的療效及安全性*

鄧代華,李思吟,倪遠飄,張 羽,李 敏,羅家昂,楊 靜

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院/四川省綿陽市中心醫院風濕免疫科 621000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、進行性自身免疫性疾病，主要表現為持續、多發的對稱性關節炎，全球發病率為1%，同時20%～65%的患者會累及肘關節，從而導致嚴重的疼痛和殘疾[1]。肘關節具有屈伸和旋轉前臂的功能，對手功能的發揮具有重要作用。肘關節僵硬不僅造成肘關節功能部分喪失，還會嚴重影響手部功能，從而對患者的生活及工作造成巨大影響。隨著改善病情的抗風濕藥物(DMARDs)的發展和早期治療干預[2]，很好地改善了RA患者的整體情況，但大多數已出現肘關節僵直畸形的患者關節功能往往得不到改善。外科開放肘關節滑膜切除及松解術是臨床常用的術式，通常能使患者的肘關節功能得到明顯改善，但術中松解范圍往往較大，對患者造成的創傷也較大，術后易出現肘關節不穩等多種并發癥，對預后造成影響。目前，關節滑膜切除及松解往往采取關節鏡的方式，但也因過度切除和清理常出現一些并發癥[3]。在積極藥物治療的同時采取有限的關節鏡清理松解是否能較好地改善RA肘關節僵直，本研究探討了局部麻醉(局麻)關節鏡有限肘關節清理及松解術改善RA肘關節僵直的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月本院風濕免疫科收治的RA肘關節僵直患者24例，其中男6例(25%)，女18例(75%)；平均年齡(54.041±11.403)歲；平均病程(10.125±5.503)年；左肘關節受累10例，右肘關節受累14例；平均肘關節僵直時間(9.416±8.525)個月。所有患者均符合1987美國風濕病學會分類標準，經正規抗風濕藥物治療后肘關節僵直無明顯改善。所有患者均在術前常規行X線片、關節彩色多普勒超聲或磁共振成像檢查以確定關節病變情況，其中X線片檢查的15例患者有關節間隙狹窄。

1.2 方法

所有患者均采取外側正中入路及前內側入路，以10 mg/mL羅哌卡因關節腔局部浸潤麻醉。取仰臥位，患肩后部墊高，肩關節前屈90°，肘關節屈曲90°，前臂置于胸前。對肘關節各個骨性標志進行標記。 操作中分別使用1.9 mm 鏡頭、鈍性玻璃針、組織剪，無須使用止血帶。常規消毒、鋪巾后于外側正中入路及前內側入路處穿刺浸潤麻醉，注入羅哌卡因浸潤麻醉入路部位組織及關節腔。待麻醉滿意后再注入生理鹽水充盈肘關節腔。保持肘關節腔壓力，于前內側入路及后外側正中入路進入鈍性玻璃針，鏡下剝離粘連，直鉗取出游離體，部分切除滑膜組織，并松解攣縮的關節囊和側副韌帶。術后負壓抽吸關節腔殘留灌注液，擠壓切口周圍，排出組織內生理鹽水。所有患者均使用彈力繃帶輕度加壓包扎直至肘上下各3 cm。術后2周拆線，繼續給予抗風濕藥物治療。術后第2天開始在康復科指導下進行肘關節屈曲及伸直練習。

1.3 觀察指標

術后第2、12、24周進行隨訪，隨訪過程中所有患者均規范進行抗風濕病藥物治療，包括使用傳統抗風濕病藥物及生物制劑。術后2、12、24周隨訪時對手術肘關節進行Mayo肘關節功能評分、ROM屈伸功能評分等，同時進行疾病活動評分28(disease activity score 28，DAS28)-C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)評分、健康評估問卷(health assessment questionnaire，HAQ)評分并記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 手術前后DAS28-CRP評分及HAQ評分比較

24例患者術后2、12、24周DAS28-CRP評分均較術前明顯降低，HAQ評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后DAS28-CRP評分及HAQ評分比較分，n=24)

2.2 手術前后Mayo肘關節功能評分比較

24例患者術后2、12、24周Mayo肘關節功能評分均得到改善，日常活動能力在術后12、24周提升明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術前后Mayo肘關節功能評分比較分，n=24)

2.3 手術前后ROM屈伸功能評分比較

24例患者術后2、12、24周肘關節屈曲、伸直功能均得到提高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。肘關節僵直時間大于或等于12個月的患者術后關節伸屈功能恢復情況較小于12個月的患者效果稍差，見表4。24例患者均未出現感染、神經損傷等術后并發癥，術后恢復良好。

表3 手術前后ROM屈伸功能比較

表4 肘關節僵直時間大于或等于12個月及小于12個月的患者ROM屈伸功能評分比較

3 討 論

RA是一種系統性慢性炎癥性疾病，特別容易出現手關節受累[4]，出現關節滑膜炎、骨質破壞、粘連、韌帶侵蝕等，往往會導致嚴重的畸形和殘疾。小關節是RA最常累及的關節，但也有大關節受累，肘關節病變發生率可達35.29%[5]。肘關節受累后常常出現關節僵直，伸屈活動受限、疼痛、旋前旋后功能受阻等。隨著傳統抗風濕病藥物、生物靶向藥物、靶向合成抗風濕藥物的使用[2]，RA的治療取得了長足進步，能迅速改變滑膜炎癥狀，防止骨質破壞及關節畸形。但對已出現僵直及活動受限的關節功能往往改善不佳。RA常常導致肘關節腫脹及功能受限，形成肘關節的僵硬甚至強直畸形，嚴重影響患者的生活質量[1]。因此，在藥物治療條件下及時采取關節減壓、松解及滑膜切除治療，對改善肘關節功能至關重要。

有研究對RA僵直關節進行關節鏡滑膜切除、松解,甚至關節置換治療的觀察發現，關節鏡手術不僅明顯改善了關節僵直癥狀及功能，同時也改善了全身疾病活動度情況，相較于開放性滑膜切除與松解治療，安全性更高[6-9]。一項對RA僵直肘關節進行全身麻醉滑膜切除及關節松解療效的研究結果顯示，73%的患者肘關節屈曲度、疼痛得到顯著改善[10]。同時，針對創傷后肘關節僵直，用肘關節清理及松解治療能更好地改善肘關節功能[11]。本研究結果顯示，在繼續DMARDs藥物治療的同時采用局麻對僵直肘關節進行關節鏡滑膜局部切除及關節松解治療，術后2、12、24周DAS28-CRP評分均得到明顯緩解，HAQ評分、Mayo肘關節功能評分、ROM屈伸功能均得到明顯改善，表明肘關節鏡有限清理及松解治療對RA肘關節僵直是有效的。

RA是一種進展性疾病，自然病程中隨著時間的延長關節病變會逐漸加重[1]。因此，倡導早期達標治療。肘關節出現僵直的時間越長，可能代表患者未正規治療或藥物療效不佳。針對肘關節僵直是否采取早期關節鏡干預目前尚未見相關文獻報道。但國外有學者發現，針對Morrey病變Ⅰ～Ⅱ期患者采取關節鏡治療包括滑膜切除、關節松解能明顯改善關節功能，而MorreyⅢ～Ⅳ建議進行關節置換[12-13]，提示針對RA肘關節僵直應及早手術。本研究對肘關節僵直時間大于或等于12個月及小于12個月患者進行分析發現，肘關節僵直時間小于12個月的RA患者肘關節屈伸情況明顯好于大于或等于12個月的患者，療效依然優于后者。因此，針對RA出現肘關節僵直的患者采取早期關節鏡干預能改善肘關節病情，防止肘關節進一步僵直導致功能損害加重。

肘關節鏡檢查及治療安全也是必須考慮的問題。有研究發現，肘關節鏡并發癥發生率明顯低于開放手術，且療效并不低于開放手術[14]。目前，常見的并發癥為感染、神經損傷、術后疼痛等。CAMO等[15]對美國2 704例肘關節鏡術后患者進行感染風險因素分析發現，術后感染發生率為1.55%，而糖皮質激素關節腔內注射增加了這一風險。 另一項關于肘關節鏡術后30 d的觀察發現，30 d不良事件發生率達2.83%，其中深部感染率達0.57%[16]。神經損傷也是肘關節鏡檢查及治療的常見并發癥，發生率為1.7%～10.4%，多為短暫性神經損傷[17]；而永久性神經損傷的文獻報道相對較少見[18]。DILOKHUTTAKAM等[19]對44例患者進行了49個肘關節鏡手術，術后2例(4%)出現并發癥，1例為暫時性皮神經損傷(2%)，1例為門靜脈周圍蜂窩織炎(2%)，未發現嚴重或永久性并發癥。本研究對24例患者行肘關節手術，術后未出現感染、神經血管損傷及血栓形成等并發癥。INTRAVIA等[20]的研究也表明，肘關節鏡是一種安全的手術，并發癥發生率較低。

本研究操作是在局麻下進行的，患者術中能及時反應手術肢體感覺情況。同時因采取有限的清理及松解治療術后患者恢復較快。術后采取康復科積極介入進行功能訓練。因患者局麻下有限的關節鏡清理與松解，術后康復接受度較高。

綜上所述，局麻關節鏡有限肘關節清理及松解術一方面可顯著緩解RA僵直關節的疼痛癥狀，改善疾病活動度，改善肘關節屈伸活動度與術后功能，療效顯著；另一方面，該手術是一種安全的手術，因很少觀察到輕微的并發癥，也未發現主要的神經血管、感染等并發癥，安全性較高。針對RA出現肘關節僵直患者在充分抗風濕治療后關節癥狀緩解不佳者采取及時肘關節鏡手術治療能改善患者預后。