麻醉深度監測丙泊酚伍用瑞芬太尼對扁桃體腺樣體手術患兒血流動力學和應激反應的影響*

丁洋子,張奉超,李 立,劉雨梅,朱珊珊

(1.徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院麻醉科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫科大學麻醉學院，江蘇徐州 221004)

慢性扁桃體炎和腺樣體肥大是導致兒童上呼吸道感染、鼾癥的主要病因，嚴重者可能影響鄰近器官的正常發育，使患兒注意力無法集中、記憶力下降，甚至智力障礙等[1]。目前，手術切除扁桃體、腺樣體是主要的治療方法，然而口咽喉部擁有豐富的神經支配，盡管該類手術時間較短，但仍會造成較強的應激反應，引起血流動力學發生波動，甚至嚴重并發癥的產生，臨床上常采取全身麻醉和氣管插管以使患兒鎮痛和鎮靜完善而安靜合作，且要求術后迅速徹底蘇醒、無躁動，因此，選擇合適的麻醉藥物極為重要[2-3]。近年來，常將丙泊酚和瑞芬太尼伍用于小兒扁桃體腺樣體切除術的麻醉，然而關于該麻醉方式對患兒血流動力學和應激反應的影響文獻報道較少見。故本研究比較了小兒扁桃體腺樣體低溫等離子消融術中丙泊酚伍用瑞芬太尼和丙泊酚伍用氯胺酮的效果，旨在探討其對血流動力學和應激反應的影響，為麻醉方式的選擇提供可靠的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年9月本院收治的擇期行扁桃體腺樣體低溫等離子消融術患兒106例，隨機分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組患兒中男27例，女26例；年齡 3～9歲，平均(5.83±1.42)歲；體重14～28 kg，平均(21.67±6.29)kg；身高87～120 cm，平均(102.51±13.69)cm；美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiology，ASA)分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級23例；Mallampati分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級18例。對照組患兒中男29例，女24例；年齡3～10歲，平均(5.87±1.50)歲；體重15～29 kg，平均(22.39±6.34) kg；身高88～122 cm，平均(104.07±13.82)cm；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級21例；Mallampati分級：Ⅰ級34例；Ⅱ級19例。兩組患兒性別、年齡、體重、身高、ASA分級、Mallampati分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)年齡大于2歲；(2)常反復感冒、鼻塞流涕，并不同程度睡眠打鼾、張口呼吸等；(3)扁桃體肥大不低于Ⅱ度，合并腺樣體肥大等，滿足扁桃體、腺樣體手術切除指征；(4)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)Mallampati分級Ⅰ級或Ⅱ級；(6)對本研究知情同意并簽署同意書。排除標準：(1)心律失常、先天性心臟疾病及其他器官功能障礙；(2)過度肥胖(超過標準體重20%)；(3)智力障礙、神經障礙、嚴重發育障礙；(4)氣道異?；蚪谏虾粑栏腥?；(5)對麻醉藥物或手術中其他藥物過敏；(6)圍術期發生嚴重喉痙攣、大量出血等不良事件；(7)各種原因造成的未能嚴格執行本研究方案者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組患兒術前均禁食6 h、禁飲2 h，入室后常規給予面罩吸氧，連接監護儀并放置一次性腦電傳感器監測相關數值，靜脈推注阿托品0.01 mg/kg、地塞米松 5 mg、咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚3.0 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導，待肌肉松弛后輔以可視喉鏡進行氣管插管。觀察組給予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼20～40 μg·kg-1·h-1持續泵注；對照組給予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1持續泵注，0.1%氯胺酮液靜脈滴注維持麻醉。術中根據腦電雙頻譜指數(bispectral index,BIS)調整丙泊酚用量，維持 BIS為45～55，<45則減小丙泊酚泵注量，>55則給予丙泊酚0.5 mg/kg。手術結束前 5 min 停止給藥，患兒神志、咳嗽反射及潮氣量恢復后吸凈口咽部分泌物和血液后拔除氣管導管。觀察患兒無惡心、嘔吐、嗆咳、躁動等不良反應后即可送回病房。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1血流動力學

比較兩組患兒麻醉誘導前(T1)、插管即刻(T2)、手術開始時(T3)、手術結束時(T4)、拔管后5 min(T5)時血流動力學指標，包括平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率。

1.2.2.2炎癥、應激反應及免疫功能

T1～T5時采集兩組患兒空腹靜脈血，凝固后離心，收集血清備用。采用酶聯免疫吸附法檢測血清C 反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6 (interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、腎上腺素等水平，采用放射免疫法檢測皮質醇(cortisol,Cor)水平，采用美國BD Facscalibur流式細胞儀測定血清CD3+T淋巴細胞、CD4+輔助性T淋巴細胞、CD8+抑制性T淋巴細胞水平等，并計算CD4+/CD8+比值。

1.2.2.3麻醉恢復情況

記錄兩組患兒停麻醉藥物至拔管時的自主呼吸恢復時間、肢體恢復動作時間、停麻醉藥至拔管時間等。觀察兩組患兒拔管后不良反應發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 血流動力學指標比較

觀察組患兒T2時MAP較T1時明顯升高，之后持續維持低壓至手術結束，T5時再次升高且明顯高于之前任一時間點，差異均有統計學意義 (P<0.05)；對照組患兒T2時MAP較T1時明顯升高，之后至手術結束均高于T1時，T5時同樣明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒T1、T2時MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時 MAP均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患兒T2時心率較T1時明顯加快，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組患兒T2時心率較T1時也明顯加快，T3時至T4時均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，T5時加快且與T1時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒T1～T2時心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時心率明顯慢于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒血流動力學指標比較

2.2 炎癥指標比較

兩組患兒血清CRP、IL-6、TNF-α水平均隨時間延長而升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒T1、T2時血清CRP、IL-6、TNF-α比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒炎癥指標比較

2.3 應激反應指標比較

兩組患兒血清腎上腺素、Cor水平均從T1～T4時逐漸升高，T5時回降，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒T1、T2時血清腎上腺素、Cor水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時血清腎上腺素、Cor水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒應激反應指標比較

續表3 兩組患兒應激反應指標比較

2.4 免疫功能指標比較

兩組患兒T4、T5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均下降，CD8+水平升高，與T1～T3時比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒T1～T5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒免疫功能指標比較

2.5 麻醉恢復情況比較

觀察組患兒自主呼吸恢復時間、肢體恢復動作時間、停麻醉藥至拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒麻醉恢復情況比較

2.6 不良反應發生情況比較

觀察組患兒蘇醒期躁動發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒上呼吸道梗阻或屏氣、惡心及嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患兒不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

小兒口咽腔狹小、黏膜脆弱，扁桃體腺樣體低溫等離子消融術后易導致懸雍垂、術腔腫脹及咽腔呼吸阻力增加，因此，具有發生嚴重不良反應的高風險性。目前，該類短小手術常采用全身麻醉，要求既能術中保持一定麻醉深度，又能術畢迅速蘇醒，且不造成延遲性呼吸抑制和麻醉藥物的代謝殘留。然而小兒各器官功能尚未發育完善，可能會影響靜脈麻醉藥物的代謝而殘留于體內，因此，麻醉藥物的選擇至關重要。

近年來，較為廣泛使用的丙泊酚是一種烷基酚類靜脈麻醉藥，其起效迅速，時效短，蘇醒快，麻醉深度易于控制，但單獨使用鎮痛效果不佳并產生體動反應，增加用量又會導致循環、呼吸系統抑制，故常與其他鎮痛藥或局部麻醉藥配伍使用[4]。氯胺酮是一種傳統靜脈麻醉藥，早期常與丙泊酚伍用于小兒手術麻醉，至今基層醫院仍廣泛應用，起效快、對呼吸系統影響小、體表鎮痛效果好是其優點，然而反復用藥易產生耐受性，帶來較多不良反應[5]。隨著麻醉醫學的發展，臨床常將新一代阿片受體激動劑——瑞芬太尼與丙泊酚聯合使用，瑞芬太尼在人體內1 min 左右即達到血-腦平衡，可被血液和組織中的非特異性酯酶快速降解，因此，其起效快，作用時間短，消除完全，蘇醒迅速，適合于短小手術，對肝、腎功能損傷小，安全性高，麻醉效果較強[6]。

盡管本研究麻醉誘導藥物的配伍使用較為合理，但仍有少數出現插管反應的患兒導致MAP、心率呈一定程度上升趨勢。據文獻報道，瑞芬太尼存在劑量依賴性心動過緩和低血壓，而氯胺酮的不良反應則會導致血壓升高[7]。本研究在麻醉維持中使用20～40 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼復合丙泊酚并未引起嚴重心動過緩和低血壓，盡管各時間點MAP、心率變化不完全一致，但麻醉維持后觀察組患兒MAP、心率均明顯低于對照組，與文獻報道相符[7]；且觀察組患兒以更平穩的MAP、心率持續至手術結束，與UNSAL等[2]研究結果一致。推測可能是瑞芬太尼不良反應呈劑量依賴性，伍用丙泊酚后二者協同作用，通過減少各自用量使不良反應減少；此外，靜脈泵注可更好地維持血漿藥物濃度的穩定，有效控制傷害性刺激，進而穩定了血流動力學。

大量研究早已證實，麻醉和手術刺激可引發機體一系列炎癥和應激反應，并能抑制免疫系統，然而不同的麻醉藥物和方法所產生的反應程度具有較大差異[8]。本研究結果顯示，丙泊酚伍用瑞芬太尼能有效減輕炎癥，與袁芬[9]報道的瑞芬太尼復合丙泊酚在老年骨科手術中能減少炎性因子產生的結果一致。傷害性刺激信號傳至神經中樞可對下丘腦-垂體-腎上腺皮質和交感-腎上腺髓質兩大系統產生刺激，導致腎上腺皮質、腎上腺髓質的合成，從而使Cor、腎上腺素分泌增加，因此，檢測血清腎上腺素、Cor可反映機體應激反應水平[10]。本研究結果顯示，丙泊酚伍用瑞芬太尼對應激反應具有抑制作用，與葉林陽等[11]報道的在急腹癥合并感染性休克患者中瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉可有效抑制其應激反應的結果相符。分析原因，瑞芬太尼可能通過對前列腺素的合成產生干擾，進而影響炎性因子的釋放；同時其能激活中樞和外周神經的阿片受體，使C纖維傷害性神經遞質減少釋放，從而使炎癥介質導致的傷害性感受器敏化被抑制，最終達到鎮痛，減輕炎癥和應激反應。然而本研究采用的麻醉藥物和方法對患兒機體免疫功能的影響不大，與張揚等[12]研究結果一致。本研究觀察組患兒麻醉恢復時間較對照組明顯縮短，與早期文獻報道結果相符[13]。分析原因：(1)瑞芬太尼具有獨特的藥代動力學特點，即不依賴肝、腎功能進行代謝，不受個體差異的影響，與成人藥物清除速率相似；(2)氯胺酮的代謝產物——去甲氯胺酮仍具有氯胺酮麻醉效價的1/5～1/3及更長的消除半衰期，常導致蘇醒后再嗜睡。本研究觀察組患兒蘇醒期躁動發生率明顯低于對照組，符合氯胺酮在麻醉恢復期有幻覺、噩夢、譫語及躁動不安等精神癥狀的相關文獻報道結果[14]。

綜上所述，瑞芬太尼獨特的藥代動力學和藥效學特點使其與丙泊酚伍用于小兒扁桃體腺樣體低溫等離子消融術的麻醉中更具有優勢，患兒血流動力學更穩定，炎癥和應激反應水平更低，蘇醒迅速，不良反應少，值得臨床推廣使用于需要全身麻醉的小兒手術中。