PD-1/PD-L1、TIM-3表達與食管癌臨床病理特征及預后的關系*

劉 凱,劉 燕,黃 莉，劉 凱△

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院：1.頭頸綜合放射治療科；2.胸腹放射治療科，烏魯木齊 830011)

食管癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一。2020年全球癌癥報告顯示，全球食管癌發病率居惡性腫瘤第8位，死亡率居惡性腫瘤第6位，食管鱗癌占所有食管癌的87.0%，且超過一半的病例發生在中國[1]。中國是食管癌高發國家之一，盡管目前食管癌的綜合治療有了很大進步，但患者的預后仍較差，高復發及遠處轉移風險是影響患者預后的主要原因[2]。一些重要的免疫檢查點如PD-1/PD-L1信號通路、TIM-3已被證實在多種惡性腫瘤組織中異常表達，并與腫瘤進展、轉移及預后密切相關，有可能成為腫瘤免疫學治療的新基準[3-6]，但其在食管癌方面的文獻報道較少見。本研究分析了PD-1/PD-L1、TIM-3在癌組織、食管癌旁正常組織表達的生物學意義及其與患者一般臨床病理特征和預后的關系，評價其在預測食管癌患者預后中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月1日至2012年12月31日本院收治的行根治性手術治療的104例食管癌患者術后病理標本(包括癌組織和距離切緣大于5 cm的癌旁正常組織)作為研究對象。納入標準：(1)符合2009年第7版美國聯合癌癥分類委員會/國際抗癌聯盟診斷標準；(2)經病理檢查確診為食管鱗狀細胞癌；(3)臨床相關資料完整及石蠟標本保存完整；(4)相關檢查排除多發性癌；(5)行食管癌根治術；(6)對本研究知情同意。排除標準：(1)曾進行過新輔助治療；(2)初次確診時即有轉移；(3)合并第二惡性腫瘤。本研究通過醫院醫學倫理部門批準。

1.2 方法

應用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(streptomyces avidin peroxidase link，SP)法進行免疫組織化學染色，檢測癌組織及癌旁正常組織PD-1/PD-L1、TIM -3的表達。切片由2名有工作經驗的病理科醫師雙盲獨立觀察結果，取二者均值納入統計。

1.3 隨訪

采用定期復查、信件、電話隨訪等方式與患者或家屬進行溝通隨訪。以患者病理診斷報告確診為食管鱗狀細胞癌的當月為隨訪初始月，以患者死亡為終末事件，隨訪截止日期為2014年12月31日。104例患者獲隨訪6～71個月，中位隨訪24個月，失訪0例，隨訪率為100%。無進展生存期(progression-free survival，PFS)指患者從接受治療開始至觀察到疾病進展或發生因任何原因死亡之間的這段時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 PD-1、PD-L1、TIM-3表達情況

癌組織PD-1、PD-L1、TIM-3表達陽性例數均明顯高于癌旁正常組織，見表1。

表1 癌組織和癌旁正常組織PD-1、PD-L1、TIM-3表達比較(n)

2.2 PD-1、PD-L1、TIM -3表達與臨床病理特征的關系

腫瘤浸潤程度越深、伴淋巴結轉移者PD-L1、TIM-3表達水平越高，TIM-3也可能與腫瘤分化程度有關，見表2。

表2 PD-1、PD-L1、TIM-3表達與臨床病理特征的關系(n)

續表2 PD-1、PD-L1、TIM-3表達與臨床病理特征的關系(n)

2.3 生存和預后影響因素分析

104例患者中位PFS為10.95個月，其中隨訪滿6、12、18個月PFS患者分別占80.8%、42.3%、3.8%。PD-1、TIM-3對患者中位PFS有影響，PD-L1對患者中位PFS無影響；腫瘤TNM分期、分化程度、病變部位對患者中位PFS有影響，其余項指標對患者中位PFS無影響，見圖1～3。將有意義的影響因素納入模型進行多因素分析，僅PD-1、TIM-3高表達，腫瘤分化程度是患者不良預后的獨立因素，差異有統計學意義(P<0.05) 。PD-1、TIM-3高表達的食管鱗癌根治性術后患者中位PFS均低于PD-1陰性患者(OR=1.744、2.316)，腫瘤高、中分化程度的食管鱗癌根治性術后患者中位PFS高于低分化程度患者(OR=2.183)，見表3。

圖1 PD-1、TIM-3表達對PFS的影響

圖2 腫瘤TNM分期對PFS的影響

圖3 腫瘤病變部位及分化程度對PFS的影響

表3 影響食管鱗癌患者PFS的多因素分析

3 討 論

由于PD-1/PD-L1通路在腫瘤免疫逃逸機制中具有重要作用，因此，目前對PD-1/PD-L1通路的免疫治療成為研究熱點。本研究結果顯示，與癌旁組織比較，癌組織PD-1、PD-L1表達陽性例數均較高。國內有部分學者比較了食管癌組織和癌旁正常組織PD-1、PD-L1的表達情況，發現癌組織PD-1、PD-L1表達陽性率遠高于癌旁正常組織，說明PD-1/PD-L1表達可能與腫瘤的發生有關[7-8]。本研究進一步分析了PD-1/PD-L1表達與患者臨床病理因素的關系，結果顯示，不同部位腫瘤組織PD-1表達陽性例數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且PD-1表達與腫瘤分期相關，Ⅰ期食管癌患者PD-1陽性表達率相對較低，而研究未發現PD-L1的陽性表達與腫瘤部位相關，但隨患者TNM分期程度增加、病變大于3 cm及發生淋巴結轉移者PD-L1表達逐漸升高，與多項研究結果類似[8-10]，提示PD-L1表達與腫瘤浸潤深度有關。PD-1、PD-L1 可能會促進腫瘤的進展，并且結合2種蛋白的陽性表達情況，食管癌組織細胞膜、細胞核、細胞質均有PD-L1 表達，且表達水平與腫瘤浸潤深度顯著相關，而PD-1蛋白多局限于腫瘤浸潤性淋巴細胞表達[7]，推測PD-L1與食管腫瘤浸潤深度的相關性更密切，而PD-1相關性可能不明顯。

本研究對患者進行了隨訪，并分析了PD-1/PD-L1對患者PFS的影響，結果顯示，PD-1表達陽性患者PFS 較陰性患者縮短(PD-1陽性9個月，PD-1陰性12.3個月)。多因素分析結果顯示，PD-1表達是PFS 的獨立影響因素，PD-1高表達的食管鱗癌根治性術后患者中位PFS低于PD-1陰性患者，而PD-L1與PFS的相關性不明顯。目前，PD-1/PD-L1表達與患者預后的關系尚存有爭議。有研究者表明，PD-1、PD-L1高表達與食管癌患者預后不良相關，然而有許多研究卻發現，PD-L1高表達是患者預后良好的因素[11-12]；但也有學者認為，腫瘤細胞PD-L1表達情況對患者預后無影響[13]。由于對食管癌的相關研究有限，本研究樣本量較少，未來需擴大樣本量進一步研究。

已證實TIM-3是抗腫瘤免疫的負性調控分子，大量研究證實，TIM-3不僅表達于多種腫瘤相關免疫細胞，并對細胞因子分泌具有重要的調節作用，而且直接表達于多種腫瘤細胞和組織[14]。本研究結果顯示，食管癌組織TIM-3呈高表達，TIM-3表達強度與腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、TNM分期均具有明顯的相關性，腫瘤高分化程度的患者TIM-3表達較中、低分化程度患者低，且隨浸潤程度越深、伴淋巴結轉移和TNM分期越晚癌組織TIM-3表達水平逐步增高。本研究對TIM-3蛋白表達情況與患者PFS進行生存分析結果顯示，TIM-3表達陽性患者PFS較陰性患者縮短(TIM-3陽性10.2個月，TIM-3陰性14.7個月)；多因素分析結果顯示，TIM-3表達是PFS 的獨立預后因素，TIM-3高表達的食管鱗癌根治性術后患者中位PFS低于TIM-3陰性患者。提示TIM-3在一定程度上反映了腫瘤生長狀態，并可能參與了食管癌的發生和發展。與以往TIM-3在其他腫瘤組織中的研究結果相仿。YUAN等[14]發現，TIM-3在腎透明細胞癌組織表達水平明顯高于癌旁組織，且TIM-3表達與患者預后呈負相關，提示其可作為影響患者預后的一個獨立因素。但TIM-3 在各種惡性腫瘤中的表達程度略不相同，部分表達也受其他外在因素的影響，且目前為止，TIM-3在食管癌中的研究尚少見，因此，仍需進一步探究。

目前，免疫治療已成為腫瘤治療新的研究熱點，本研究大多數食管癌患者腫瘤組織PD-1/PD-L1、TIM-3表達陽性率較高，且表達效果與患者臨床病理特征及預后存在一定相關性，這一結果為食管癌免疫治療提供了參考依據。根據2021美國臨床腫瘤學會食管癌診療最新進展的多項Ⅱ期臨床試驗結果顯示，對可切除的食管鱗癌患者采用新輔助放化療聯合免疫治療，完全緩解率達24.0%～43.0%，免疫抑制劑參與食管癌新輔助治療及輔助治療的前景令人期待，但其能否成為標準治療方案仍需Ⅲ期臨床試驗的研究數據；且免疫治療聯合化療可為晚期食管癌患者帶來良好的近期療效和生存獲益，免疫治療已成為晚期食管鱗癌治療的新選擇。