BCR-ABL陽性急性淋巴細胞白血病微小殘留病的檢測及其預后研究*

茍 陽，張 誠，文 欽，王 平，楊武晨，鄧小娟，唐永杰，楊 程，彭賢貴，張 曦

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院血液病醫學中心，重慶 400037)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年12月本院收治的BCR-ABL+ALL患者98例(包含823例次BCR-ABL檢測數據)，均符合文獻[3]的診斷標準。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

對患者骨髓標本進行骨髓細胞學、流式細胞學、分子生物學、染色體核型分析等常規實驗室檢查。(1)流式細胞學：免疫分型及MRD檢測采用6/10色方案，包含CD7、CD10、CD13、CD19、CD33、CD34、CD38、CD56、CD64、CD117、HLA-DR、MPO等抗體，分析50萬個細胞。(2)分子生物學：采用實時熒光定量聚合酶鏈反應檢測BCR-ABL P210和BCR-ABL P190值，試劑盒購自上海源奇生物公司，結果用BCR-ABL/ABL×100%表示。

1.2.2治療方案

誘導方案采用長春新堿、柔紅霉素、環磷酰胺、左旋門冬酰胺酶聯合潑尼松方案，大部分患者加用TKI(使用TKI者除不耐受者均為治療全程使用)；緩解后采用環磷酰胺、長春新堿、蒽環類、地塞米松/氨甲蝶呤聯合阿糖胞苷,環磷酰胺、阿糖胞苷聯合6-巰基嘌呤，環磷酰胺、吡柔比星、長春新堿聯合地塞米松等方案序貫鞏固治療。部分患者行異基因造血干細胞移植，移植供者方式包括同胞全相合、無關供者全相合和同胞單倍體相合。移植預處理全相合供者采用白消安/環磷酰胺方案,單倍體供者采用司莫司汀/阿糖胞苷/白消安/環磷酰胺/抗胸腺球蛋白方案。

1.2.3療效判定

(1)血液學完全緩解(complete response，CR)：外周血無原始細胞，骨髓原始細胞小于5%，外周血中性粒細胞計數大于1.0×109/L，血小板計數大于100.0×109/L；(2)血液學復發：已取得CR 患者外周血或骨髓又出現原始細胞，且比例大于5%或出現髓外疾病。

部件交點裝配協調中，兩交點連線即為裝配交點軸線，圖3所示為交點軸線T-Map的構建流程。首先，依據公差規范的語義明晰交點軸線公差域，設定交點軸線公差域的局部坐標系，并確定交點軸線的變動自由度。接著，利用式(1)建立交點軸線公差域的邊界面方程，確定公差域的邊界；利用式(2)求解交點軸線的變動位置。然后，依據變動自由度確定T-Map的維度，將交點軸線映射為T-Map中的點，確定T-Map的極限映射點和邊界，通過設定T-Map基本單形將T-Map中映射點的坐標轉換成規范重心坐標。最后，對T-Map進行降維，獲得交點軸線偏差的2維、3維空間坐標變動域，得到檢測點的坐標誤差范圍。

1.2.4隨訪

隨訪截止日期為2020年12月31日，98例患者獲隨訪1～84個月，中位隨訪17個月。總生存時間(OS)為確診日期至死亡或末次隨訪日時間；無復發生存時間(RFS)為CR至復發或死亡或末次隨訪日時間。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 實驗室及臨床特征

98例患者中男59例，女39例，男女比例為1.51∶1；年齡9～71歲，中位43歲；P190陽性65例(66.3%)，P210陽性33例(33.7%,其中6例P190也陽性，P190值小于P210，<2 log)。除1例P190陽性者為T細胞-急性淋巴細胞白血病(T-ALL)外，其余均為B-ALL。初診白細胞數(1.3～638.0)×109/L，中位30×109/L；血紅蛋白(32～162)×1012/L，中位85×1012/L，血小板(3～529)×109/L，中位35×109/L。初診骨髓原始細胞比例71%～100%,中位86%；復雜核型者占37.0%(10/27)，免疫表型伴髓系標志者占36.8%(35/95)，IKZF1突變率為27.8%(5/18)。誘導化療使用伊馬替尼36例(36.7%)，使用達沙替尼60例(61.2%)；異基因造血干細胞移植41例(41.8%)，未移植57例(58.2%)。

2.2 療效

98例患者OS 1～84個月，中位OS 22個月；RFS 1～70個月，中位RFS 8個月；22個月OS率為46.8%，22個月RFS率為18.4%。誘導1個療程CR率為92.9%(91/98)，總體CR率為98.0%(96/98)，復發率為56.1%(55/98)。

2.3 BCR-ABL值與OS、RFS的關系

BCR-ABL P210和P190陽性者初診BCR-ABL/ABL P210值為34.9%～202.6%，中位146.6%，P190值為7.5%～158%，中位35.4%。81.6%(80/98)的患者在患病第1年有較完整的BCR-ABL檢測資料(每個月至少檢測1次BCR-ABL)。98例患者共進行了823次BCR-ABL檢測，其中371次(45.1%)BCR-ABL為陰性，其余均為BCR-ABL陽性，32次(3.9%)BCR-ABL<0.01%，88次(10.7%)BCR-ABL<0.1%，184次(22.4%)BCR-ABL 0.1%～1%，BCR-ABL最低值為0.0012%。

2.3.1誘導1個療程CR(CR1)時BCR-ABL下降值與OS、RFS的關系

98例患者中BCR-ABL下降值小于1 log患者占22.4%(22/98)，1～2 log患者占43.9%(43/98)，>2 log占33.7%(33/98)。BCR-ABL下降值大于2 log患者22個月OS明顯優于BCR-ABL下降值小于或等于2 log者[(22個月OS分別為 (67.6±11.5)%、(35.1±8.1)%]，但二者22個月RFS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。BCR-ABL下降值小于或等于2 log患者中BCR-ABL下降值小于1、1～2 log患者OS、RFS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。BCR-ABL+ALL患者預后相關因素分析見表1。BCR-ABL下降值與OS、RFS的關系見圖1。

表1 BCR-ABL+ALL患者預后相關因素分析

續表1 BCR-ABL+ALL患者預后相關因素分析

圖1 BCR-ABL轉陰及BCR-ABL下降值與OS、RFS的關系

2.3.2BCR-ABL轉陰否與OS、RFS的關系

連續2次間隔1個月BCR-ABL/ABL值為0定義為BCR-ABL轉陰，否則為未轉陰。98例患者治療過程中BCR-ABL轉陰40例(40.8%)，未轉陰者58例(59.2%)，轉陰時間1～14個月，中位5個月。轉陰患者OS、RFS均明顯優于未轉陰者(22個月OS分別為 81.2%、8.0%，22個月RFS分別為40.7%、0%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。BCR-ABL下降值及BCR-ABL轉陰與OS、RFS的關系見圖1。

2.3.3多因素分析

初診白細胞數、BCR-ABL基因類型、應用TKI類型均與OS、RFS無關，移植患者OS、RFS均明顯優于未移植者，年齡小于50歲患者OS、RFS均明顯優于年齡大于或等于50歲患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。在綜合考慮年齡、移植、CR1時BCR-ABL下降值時僅移植為影響OS、RFS的獨立預后因素[危害比(hazard ratio，HR)=0.267、0.286,95%可信區間(95%confidence interval，95%CI)：0.113～0.635、0.153～0.534，P=0.003、0.001]。在綜合考慮年齡、移植、BCR-ABL轉陰時僅轉陰為影響OS、RFS的獨立預后因素(HR=0.163、0.356,95%CI：0.056～0.477、0.175～0.724，P=0.001、0.004)，其中移植不是影響OS、RFS的獨立預后因素(P=0.266、0.056)。

2.3.4分層分析

在CR1時BCR-ABL下降值的3個水平和移植前BCR-ABL轉陰與不轉陰的情況下，移植和未移植患者OS、RFS的關系見圖2、3。移植前BCR-ABL轉陰時移植和未移植患者OS、RFS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；移植前BCR-ABL不轉陰時移植和未移植患者OS、RFS比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；BCR-ABL下降值小于1、1～2 log時移植和未移植患者OS、RFS比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；BCR-ABL下降值大于2 log時移植和未移植患者RFS比較，差異有統計學意義(P<0.05)，OS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

圖2 移植前BCR-ABL轉陰與移植和未移植患者OS、RFS的關系

圖3 CR時BCR-ABL下降值與移植和未移植患者OS、RFS的關系

2.4 BCR-ABL值與復發的關系

40例MRD轉陰患者中MRD復陽16例(40.0%)，最終復發11例(68.9%)，未復發5例，復發時間在MRD復陽后10 d至3個月，中位2個月。22例患者復發時BCR-ABL值為初診時的0.28～2.60倍，中位0.75倍，其中1例患者為轉陰者復陽，21例患者BCR-ABL值較1個月前升高2.3～409.0倍，中位10倍；復發前2個月9例患者出現基因復陽，12例患者BCR-ABL值復發前1個月較復發前2個月升高1.8～333.0倍，中位 7.3倍。

2.5 BCR-ABL值與形態學、流式細胞學的關系

758例患者基因、形態學、流式細胞學資料均齊全，形態學復發時基因和流式細胞學檢測均為陽性；78例(10.3%)患者基因檢測陽性，流式細胞學檢測陰性；5例(0.7%)患者流式細胞學檢測陽性，基因檢測陰性。

3 討 論

有研究表明，在應用TKI后BCR-ABL+ALL患者CR率達到90.0%以上，且誘導1個療程CR率很高，但復發率也高達50.0%[4]。本研究除個別患者外均使用TKI治療，1個療程CR率大于90.0%，復發率略大于50.0%。本研究患者使用1、2代TKI，移植和未移植者均存在，22個月OS率接近50.0%，22個月RFS率近20.0%，與國內外文獻報道差異不大[4-6]。BCR-ABL存在是ALL患者預后差的獨立因素，但BCR-ABL+ALL患者預后與疾病的其余發病特征如年齡、白細胞數、BCR-ABL基因類型的關系不太清楚[7-8]；在治療方面，有研究表明，2代TKI比1代療效好[6]；也有學者認為，無顯著差異[9]；成人移植患者預后總體比未移植者好[4,10]。本研究結果顯示，僅年齡和移植與患者預后相關，但年齡在多因素分析時失去意義，可能與年齡小的患者移植比例較高有一定關系。

BCR-ABL+ALL患者MRD常常是獨立預后因素。治療3個月獲得分子學CR患者4年OS率(66.0%)明顯優于未獲得者[11]；應用達沙替尼和激素治療第85天獲得分子學CR患者30個月無病生存率明顯優于未獲得者(分別為75.0%、44.0%)[5]；應用化療和伊馬替尼/達沙替尼患者在CR時獲得主要分子學反應(MMR)(BCR-ABL<0.1%)與未獲得者預后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但在3、6、9、12個月時獲得MMR患者預后比未獲得者好[9]；應用伊馬替尼和化療患者在1個療程后BCR-ABL下降值≥1 log者預后較好[12]。本研究結果顯示，化療1個療程BCR-ABL下降值小于1、1～2 log患者OS比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但下降值大于2 log患者OS明顯較好。按本實驗室P210、P190初診在35%、150%水平，下降值大于2 log分別對應在0.035%～0.35%、0.15%～1.5%。本實驗室的BCR-ABL檢測靈敏度在0.001%～0.01%水平，部分患者BCR-ABL在短期內檢測為0又快速上升，故本研究定義轉陰為連續2次BCR-ABL測值為0，轉陰患者預后比不轉陰者明顯較好。

對于兒童患者，移植與化療聯合TKI的療效相似[7]；對成人患者移植的療效可能與MRD水平相關。有研究表明，分子學完全緩解患者不從移植中獲益，持續MRD陽性患者從移植中獲益[13]。本研究結果也表明，移植前BCR-ABL轉陰的移植患者OS、RFS獲益的優勢不明顯，CR1時BCR-ABL下降值大于2 log的移植患者OS獲益的優勢也不明顯。

RAFF 等[14]研究表明，MRD復陽比血液學復發中位時間提前4.1個月。另有研究表明，提前3個月流式細胞學檢測MRD，55例MRD復陽者中80.0%復發[15]。本研究中MRD復陽者最快10 d血液學復發，中位2個月，大多數患者經過MRD陽性相關處理，復陽患者最終復發率仍達到68.8%。復發時中位BCR-ABL值比初診時低，可能與MRD監測及時、發現復發時仍較早相關，MRD陽性后倍增時間短，復發快，但MRD陽性時及時給予有效治療可能起到一定的作用。

基因低水平時部分BCR-ABL值小于0.01%、小于0.1%患者流式細胞術的MRD檢測為陰性，與技術本身的靈敏度有關；本研究BCR-ABL值小于0.01%患者中部分為在治療后的下降過程中出現，部分為轉陰后復陽，后面呈持續上升趨勢，是低水平腫瘤細胞存在的證明，而且沒有自行消失。有學者認為，低水平MRD(MRD<0.01%)時為一個灰區(即不一定與疾病復發相關)[14]；按此說法，本實驗室BCR-ABL的MRD灰區應該在檢測靈敏度0.001%～0.01%。