超聲引導肋間神經阻滯用于腹腔鏡肝部分切除術鎮痛效果研究*

鐘雪嬌，鄭臘梅，魏 闖

(重慶大學附屬腫瘤醫院麻醉科 400030)

術后疼痛是外科醫師、麻醉醫師、患者及家屬均關心的重要問題。上腹部手術引起的劇烈疼痛可影響患者術后恢復，延長住院時間，引起應激反應和包括呼吸、心血管抑制，以及胃腸和神經內分泌功能障礙等諸多并發癥[1-2]。目前，靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛和患者自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是最常見的術后鎮痛方法。在鎮痛效果上，硬膜外鎮痛模式效果最為確切，但受限于禁忌證較多，穿刺存在相對風險和難度[3]。PCIA雖然廣泛用于上腹部手術的術后鎮痛，但由于惡心、嘔吐、頭暈等不良反應，存在延遲術后恢復的風險[4]；此外，這種鎮痛模式還存在阿片類藥物成癮的風險[5]。因此，尋找其他具有較少潛在嚴重不良影響的鎮痛策略將有利于術后患者的疼痛管理與術后恢復。

局部麻醉(局麻)方法理論上講在任何情況下均比全身鎮痛更有效[6]。但局麻的成功率和鎮痛效果在很長一段時間內困擾著麻醉醫師。超聲設備的介入，提高了局麻成功率、安全性和鎮痛效果[7]。因此，超聲引導神經阻滯是一種理想的術后鎮痛方式，其精準、有效，能更好地促進患者術后康復。但超聲引導肋間神經阻滯用于上腹部手術的文獻報道較少見。本研究擬探討超聲引導肋間神經阻滯用于腹腔鏡肝部分切除術后鎮痛的效果，旨在為該類手術適宜的術后鎮痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月本院收治的腹腔鏡肝部分切除術患者40例。隨機分為神經阻滯組(N組)和對照組(C組)。每組20例。納入標準：(1)診斷為肝癌[8]；(2)行腹腔鏡肝部分切除術；(3)年齡18～70歲；(4)美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(5)簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)局麻藥物過敏；(2)內分泌系統紊亂；(3)服用了免疫抑制劑等抗炎藥物；(4)嚴重心、肺疾病；(5)脊柱畸形；(6)孕婦或哺乳期婦女；(7)穿刺點附近存在感染；(8)體重指數(body mass index，BMI)>35 kg/m2；(9)有術后認知功能障礙病史或其他精神疾病史；(10)其他可能影響穿刺和研究結果者。中止標準：(1)研究者從醫學角度考慮受試者有必要中止試驗；(2)患者要求停止試驗；(3)因不良反應或療效不佳而退出試驗者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者均常規術前禁食8 h，禁飲6 h，入手術室后開放靜脈通路，多功能監測儀監測有創血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心輸出量等，保持血流動力學穩定，監測腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)、肌松等。采用舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚(靶控輸注)3～4 μg/mL、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg依次緩慢誘導，行氣管插管。氣管插管后連接Fabius drager麻醉機行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持采用丙泊酚(靶控輸注)1.5～1.8 μg/mL、瑞芬太尼(恒速泵入)6～10 μg·kg-1·h-1聯合七氟醚0.8%～1.2%，切皮前常規追加舒芬太尼0.2 μg/kg，術中心率每升高10次/分(排除其他原因后)即給予舒芬太尼0.2 μg/kg，若效果不佳則繼續追加舒芬太尼0.1 μg/kg。在肌松監測儀引導下間斷靜脈推注順式阿曲庫胺維持肌松，采用BIS監測麻醉深度，維持BIS為40～55，鼻咽溫度維持為36～37 ℃。監測中心靜脈壓指導靜脈滴注，肝部分切除時中心靜脈壓盡量小于5 mm Hg，保證尿量大于0.5 mL·kg-1·h-1。保持循環穩定，盡量不使用麻黃堿、去甲腎上腺素及腎上腺素。維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg，進行血氣分析。術畢前30 min給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、曲馬多100 mg、凱酚50 mg、嗎啡3 mg和氟哌利多1 mg。術后兩組患者均使用PCIA行術后48 h鎮痛，鎮痛配方均為嗎啡50 mg聯合氟哌利多4 mg，配成100 mL,采用PCIA劑量、背景劑量模式，參數設置：自控劑量為每次2 mL，背景劑量為0 mL/h，鎖定時間為5 min。當患者術后疼痛視覺模擬評分(visual analog scale of pain，VAS)≥4分時肌內注射曲馬多100 mg補救鎮痛。

1.2.2術后鎮痛方法

N組在誘導插管后行其他部位單次神經阻滯(肋間神經阻滯)操作，藥物配方為0.375%羅哌卡因75 mg、地塞米松10 mg聯合嗎啡2 mg/20 mL。C組在插管后不進行神經阻滯相關操作。單次神經阻滯方法采用便攜式超聲儀和高頻(12 MHz)直線探頭，在腋中線雙側第6～8肋間位置應用超聲引導短軸平面內技術，將探頭與肋骨垂直放置即可顯示肋間神經的橫截面超聲圖。肋骨下緣與胸膜成角處即為肋間神經位置。探頭下外側旁開0.5、10 cm stimuplex?平面內技術進針，看到針尖到達肋骨下緣和胸膜成角處——肋間內肌與最內肌之間即胸膜外、肋骨下的陰影區域時回抽注射器無回血，每束肋間神經可注入隨機配置好的藥物3 mL，可見局麻藥液的明顯擴散及相應位置胸膜下陷。

1.2.3觀察指標

術中記錄兩組患者麻醉誘導前5 min(T0)、誘導時(T1)、插管后1 min(T2)、切皮后1 min(T3)、手術結束時(T4)血壓及心率。記錄兩組患者手術時間、出血量、輸血量、輸液量等。記錄兩組患者術后4、12、24、48 h靜息和活動VAS，以及恢復情況(包括拔管時間、胃腸道恢復時間、術后阿片類藥物用量、鎮痛泵內藥物用量)等。檢測兩組患者術前、手術開始5 min后、手術結束時、術后24 h血皮質醇、兒茶酚胺(腎上腺素)、炎性細胞因子[白細胞介素-6(IL-6)]等水平。記錄兩組患者惡心、嘔吐并發癥發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血流動力學

兩組患者各時間點平均動脈壓、心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點平均動脈壓、心率比較

2.3 術后鎮痛效果

與C組比較,N組患者術后4～24 h靜息和活動VAS均更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。N組患者48 h內鎮痛泵中藥物用量[(62.3±8.9)mL]明顯低于C組[(87.3±7.6)mL]，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者4～24 h靜息和活動VAS比較分)

續表3 兩組患者4～24 h靜息和活動VAS比較分)

2.4 恢復情況

與C組比較,N組患者術中瑞芬太尼用量較少，拔管時間較短，首次使用鎮痛泵時間較晚，嗎啡總消耗量較少，首次排氣、排便、進食、離床均較早，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者惡心、嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者恢復情況比較

2.5 血皮質醇、兒茶酚胺、炎性細胞因子水平

與術前比較，兩組患者手術開始5 min時血皮質醇水平明顯降低，術后24 h明顯升高，N組患者術后24 h時血皮質醇水平明顯低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。與術前比較，兩組患者手術開始5 min時腎上腺素水平明顯降低，手術結束、術后24 h時明顯升高；與C組比較，N組患者手術結束、術后24 h腎上腺素水平均更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。與術前比較，兩組患者手術開始5 min、手術結束、術后24 h IL-6水平均明顯升高，N組患者術后24 h IL-6水平明顯低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者各時間點皮質醇、腎上腺素、IL-6水平比較

組別n腎上腺素(μg/L)術前手術開始5 min手術結束術后24 hN組2038.31±4.2629.25±3.22a36.17±3.51ab41.37±4.01abC組2036.27±3.3230.51±3.71a42.39±3.28a52.01±3.37a

組別nIL-6(pg/mL)術前手術開始5 min手術結束術后24 hN組2049.15±8.27237.85±27.36a207.34±18.81a168.47±16.64abC組2048.27±9.68223.26±21.45a198.67±19.27a224.69±19.78a

3 討 論

盡管開放式肝切除術在某些情況下,如肝靜脈受侵、既往肝切除史等仍然不可替代[9]，但其右側肋下切口或反向L形切口(>20 cm)會引起劇烈的術后疼痛。腹腔鏡肝切除術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，逐漸成為肝部分切除術的主要術式，盡管相較于開放式手術創傷小，但由于氣腹壓力等因素造成的術后疼痛依然是劇烈的。術后疼痛又會引起一系列反應和并發癥，因此，為肝部分切除術患者尋找合適的術后鎮痛策略非常重要。

肋間神經阻滯是一種傳統局麻技術，能阻滯對應節段軀體傷害性刺激的中樞傳入，常用于疼痛治療。但傳統肋間神經阻滯可能出現血管神經損傷、氣胸、血胸等嚴重并發癥，因而限制了其在圍術期的應用。但超聲引導神經阻滯使穿刺在可視化條件下進行，可避免傳統穿刺技術局限所致的嚴重并發癥，同時又使神經阻滯達到精準化效果。

本研究觀察了肋間神經阻滯對肝部分切除術患者術后鎮痛的效果，結果顯示，在術中未影響血流動力學穩定性的情況下進行肋間神經阻滯的患者術中使用了更少的阿片類藥物(瑞芬太尼)，同時術后患者靜息和活動VAS均更低，并減少了術后靜脈鎮痛藥物用量。由于良好的術后鎮痛，進行肋間神經阻滯的患者術后恢復的各項指標均優于對照組。但術后惡心、嘔吐發生率并沒有差異，這是由于本研究為更好地對患者疼痛用藥情況定性，應用了較大劑量的嗎啡作為鎮痛藥物，使得本研究患者惡心、嘔吐發生率較高，也使得兩組患者惡心、嘔吐發生率無差別。本研究對患者血液中應激因子的檢測在分子水平也證明了肋間神經阻滯的良好鎮痛效果。

綜上所述，超聲引導肋間神經阻滯可有效減輕腹腔鏡肝部分切除術患者術后疼痛，減少圍術期阿片類藥物的應用，降低了相關并發癥發生率，降低了疼痛引起的炎癥應激反應，加速了患者康復。