PBL結(jié)合MDT教學(xué)法在胃腸外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐分析

孫磊，洪楚原，王國強(qiáng)，尹雪霞，鐘善嬌

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州 510260

基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）的教學(xué)模式最早于1969年由加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows提出[1-2]。PBL教學(xué)提高了學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的探索精神和解決問題的能力，被公認(rèn)為是成功的教學(xué)方法[3-5]。近年來，PBL教學(xué)在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中受到廣泛關(guān)注并逐步推廣應(yīng)用。但是，在胃腸外科的實(shí)習(xí)教學(xué)中，PBL教學(xué)的應(yīng)用仍有一定的局限性，如何在PBL教學(xué)中融合其他學(xué)科相關(guān)知識并更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，仍需要被進(jìn)一步探索。

多學(xué)科綜合治療模式（multi-disciplinary treatment,MDT）是以患者為中心和以多學(xué)科專家組為依托的診療模式，MDT在惡性腫瘤尤其是疑難病例的診治中發(fā)揮重要的作用[6-7]。此外，MDT模式作為一種新的教學(xué)模式可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)思考能力，能夠更好地融合各學(xué)科知識，提高臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)效率[8]。因此，本研究選取2021年8—12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科實(shí)習(xí)學(xué)生80名為研究對象，探索性地采用PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式，取得良好的教學(xué)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院實(shí)習(xí)學(xué)生80名（每小組8名，選擇組長1名）為研究對象，隨機(jī)分成研究組及對照組（各5個(gè)小組），分別進(jìn)行PBL結(jié)合MDT教學(xué)及傳統(tǒng)的基于課堂的臨床實(shí)習(xí)（lecture-based 1earing,LBL）教學(xué)。研究組共40名，其中男17名，女23名；平均年齡（22.8±0.7）歲；上學(xué)年期末平均成績（82.16±6.19）分。對照組共40名，其中男18名，女22名；平均年齡（22.6±0.8）歲；上學(xué)年期末平均成績（81.86±6.59）分。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的年齡、性別、上學(xué)期期末成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2021年8—12月本院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生；②自愿全程參與此項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非本院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生；②無法全程參與本項(xiàng)研究者。

1.3 方法

對照組采取傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法，實(shí)習(xí)課前1周告知學(xué)生實(shí)習(xí)內(nèi)容為結(jié)直腸癌的診治，要求學(xué)生提前學(xué)習(xí)這部分章節(jié)教學(xué)內(nèi)容。首先，帶教老師通過PPT結(jié)合臨床病例課堂授課，教學(xué)過程中融入相關(guān)影像學(xué)、病理等臨床資料。然后，讓學(xué)生到病房，分組進(jìn)行病史采集及體格檢查。最后，帶教老師解答學(xué)生提出的相關(guān)問題。

研究組采取PBL結(jié)合MDT的教學(xué)方法，帶教老師均接受過PBL結(jié)合MDT教學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)，熟知PBL結(jié)合MDT教學(xué)的課程設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施及評估標(biāo)準(zhǔn)。帶教老師提前告知學(xué)生MDT討論內(nèi)容為結(jié)直腸癌病例，課前結(jié)合基礎(chǔ)理論設(shè)置多個(gè)問題，并引導(dǎo)學(xué)生熟悉教材內(nèi)容并查閱結(jié)直腸癌治療指南等相關(guān)資料。授課當(dāng)天學(xué)生首先到患者床前進(jìn)行病史采集及體格檢查，然后觀摩科室MDT討論。回到課室后，教學(xué)老師結(jié)合MDT的討論內(nèi)容提出結(jié)直腸的臨床表現(xiàn)、診斷以及鑒別診斷的相關(guān)問題，學(xué)生分組進(jìn)行討論并回答問題，最后帶教老師答疑并點(diǎn)評總結(jié)。

課后反饋：課程結(jié)束后，帶教老師與學(xué)生保持溝通，采用無記名問卷調(diào)查的方式對教學(xué)滿意度進(jìn)行評分，并由組長將調(diào)查問卷及考試成績匯總。

1.4 觀察指標(biāo)

教學(xué)效果評價(jià)包括課程評價(jià)和考試評價(jià)。課程評價(jià)：通過調(diào)查問卷的方式收集學(xué)生對實(shí)習(xí)帶教課程設(shè)計(jì)的滿意度。內(nèi)容包括授課內(nèi)容、課程參與度、自主資料收集能力的提升、團(tuán)隊(duì)合作能力的提升、學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力的提升5個(gè)方面（各20分，總分100分）。考試評價(jià)：對比兩組學(xué)生的出科考試成績及病歷書寫評分。出科考試為25道選擇題（每題2分），2道問答題（每題15分），1道病例分析題（20分），總分100分，內(nèi)容涵蓋結(jié)直腸癌的解剖、診斷、鑒別診斷及治療等重要知識點(diǎn)，考查學(xué)生對結(jié)直腸癌這一章節(jié)的掌握和理解程度，取平均分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病歷書寫由兩位帶教老師按病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，總分100分，取平均分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度比較

研究組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度比較

2.2 兩組實(shí)習(xí)生考試成績及病歷書寫分?jǐn)?shù)比較

研究組出科考試成績、病歷書寫成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考試成績和病歷書寫分?jǐn)?shù)比較[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考試成績和病歷書寫分?jǐn)?shù)比較[（±s），分]

組別出科考試成績 病歷書寫評分研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值84.08±5.26 76.33±5.85 88.45±3.97 82.05±5.30 6.15 6.04<0.001<0.001

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將臨床基礎(chǔ)理論逐步運(yùn)用到臨床實(shí)踐工作中的重要銜接環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生逐步走向臨床工作的必經(jīng)之路。在此過程中，醫(yī)學(xué)生需要將所學(xué)的理論知識結(jié)合到臨床實(shí)踐中，并初步建立起臨床思維[9]。實(shí)習(xí)學(xué)生已掌握初步的臨床理論知識，對胃腸外科常見疾病有了初步認(rèn)識，但是學(xué)生缺乏將理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐的能力。如何啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床相結(jié)合，并建立初步的臨床思維是實(shí)習(xí)帶教的重要課題。胃腸外科疾病的類型較多，需要與普外科其他疾病進(jìn)行鑒別，并且即使相同的疾病臨床表現(xiàn)也不盡相同，如有疏漏容易出現(xiàn)誤診。胃腸道疾病的診斷需要詳細(xì)了解病史、全面查體、選擇合適的輔助檢查，并進(jìn)行相關(guān)鑒別診斷，因此，需要重視培養(yǎng)臨床思維及臨床分析能力。胃腸外科實(shí)習(xí)帶教過程中，需要老師引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床相結(jié)合，并通過對臨床典型病例地講解，讓學(xué)生更好地掌握理解相關(guān)基礎(chǔ)理論，對胃腸外科常見病建立初步理性認(rèn)識，并逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。傳統(tǒng)的LBL實(shí)習(xí)教學(xué)方式以老師講解為主，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高，并且在實(shí)習(xí)過程中只是被動(dòng)得將理論知識機(jī)械地應(yīng)用到相關(guān)病例中，對臨床基礎(chǔ)理論的理解不到位，更難以形成初步的臨床思維和判斷能力[10]。目前，隨著我國醫(yī)學(xué)研究生的不斷擴(kuò)招以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)地開展，部分學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性受到較大影響，導(dǎo)致實(shí)習(xí)教學(xué)效率和質(zhì)量明顯下降，傳統(tǒng)的LBL實(shí)習(xí)教學(xué)模式已難以滿足現(xiàn)階段的教學(xué)要求。因此，提高學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性及教學(xué)效率成為當(dāng)前實(shí)習(xí)教學(xué)工作的重點(diǎn)。

PBL教學(xué)是以學(xué)生為主體，老師作為引導(dǎo)者通過提出臨床背景下的真實(shí)臨床問題，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)基礎(chǔ)理論知識去明辨和解決問題[11]。PBL教學(xué)法分為提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)和總結(jié)5個(gè)環(huán)節(jié)，在此過程中逐步培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立分析思考能力和創(chuàng)新意識[12]。PBL教學(xué)符合當(dāng)前對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐和綜合素質(zhì)的要求，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到廣泛認(rèn)可和推廣。胃腸外科疾病的診斷干擾因素多，需要在掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上，通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查并結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)行鑒別診斷。這就要求實(shí)習(xí)帶教老師引導(dǎo)學(xué)生將理論和臨床相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考和鑒別能力。單純的PBL教學(xué)雖然能夠很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)去思考問題，但一些知識要點(diǎn)或者鑒別診斷較抽象，學(xué)生難以充分理解。目前，結(jié)直腸腫瘤的診斷和治療融合了多個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識，單一學(xué)科的授課難以讓學(xué)生更好地理解和應(yīng)用所學(xué)的理論知識，因此，如何在教學(xué)過程中更好地融合其他學(xué)科的內(nèi)容成為目前教學(xué)工作的一個(gè)研究課題。

MDT討論多選取胃腸道惡性腫瘤的經(jīng)典疑難病例，參與討論的醫(yī)生有較深厚的專業(yè)背景，討論的病例為胃腸外科有代表性的典型病例，過程中融合了胃腸外科、肝膽外科、胸外科、影像科、病理科及其他相關(guān)臨床科室的最前沿專業(yè)知識，注重理論結(jié)合實(shí)際[13-14]。目前醫(yī)學(xué)科技發(fā)展日新月異，新的前沿研究結(jié)果不斷改變著胃腸道腫瘤的治療理念，胃腸道腫瘤治療指南的更新速度遠(yuǎn)超過本科教材，并且單一學(xué)科的理論知識有很大的局限性，需要多學(xué)科協(xié)作為患者制訂個(gè)性化的綜合治療方案[15-16]。胃腸外科的MDT討論過程中，更加注重最新治療指南在胃腸道惡性腫瘤中的應(yīng)用，并綜合多學(xué)科的意見為患者選擇最佳的治療方案。隨著MDT的廣泛開展，MDT教學(xué)成為一種醫(yī)學(xué)教育模式并被廣泛研究與推廣。研究發(fā)現(xiàn)，MDT教學(xué)模式可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、表達(dá)能力以及教學(xué)效率，在多個(gè)學(xué)科的臨床應(yīng)用中均有較好的教學(xué)效果[17-19]。因此，本研究采用PBL結(jié)合MDT的實(shí)習(xí)帶教模式，希望能夠在調(diào)動(dòng)學(xué)生的思考積極性的同時(shí)，可以更好地融合各學(xué)科知識，真正做到學(xué)以致用。研究結(jié)果證實(shí)，接受PBL結(jié)合MDT的實(shí)習(xí)帶教的學(xué)生課程滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），表明研究組實(shí)習(xí)學(xué)生的對PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式的認(rèn)可。此外，接受PBL結(jié)合MDT方式帶教的學(xué)生考試成績及病歷書寫評分也顯著高于接受LBL教學(xué)的學(xué)生（P＜0.05），表明研究組學(xué)生對結(jié)直腸癌這一章節(jié)相關(guān)理論知識的掌握和理解更加扎實(shí)，同時(shí)反映了研究組學(xué)生可以更好地理解結(jié)直腸癌這部分的基礎(chǔ)理論，并能很好地在醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用。PBL結(jié)合MDT教學(xué)模式讓學(xué)生成為實(shí)習(xí)教學(xué)的主角，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的思考積極性，在查閱資料和小組討論過程中，既鞏固了理論知識，同時(shí)培養(yǎng)了自學(xué)能力和分析能力。此外，學(xué)生通過觀摩MDT討論，可以更直觀地了解臨床診治的過程，通過直面多學(xué)科知識的融合碰撞，可以更好地理解和應(yīng)用相關(guān)知識點(diǎn)，提高學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和臨床分析能力。更重要的是，PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的大局觀和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，突破單一學(xué)科的知識局限性，培養(yǎng)學(xué)生多學(xué)科知識整合的觀念，同時(shí)能幫助學(xué)生更好地融入今后的工作團(tuán)隊(duì)，為今后的職業(yè)生涯創(chuàng)造很好的開端。

綜上所述，在胃腸外科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用PBL結(jié)合MDT教學(xué)法，可以培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和臨床分析能力，提高了學(xué)生整合知識和解決問題的能力，提高了教學(xué)效率和滿意度，達(dá)到培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的最終目的，值得在胃腸外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。