基于DRG真實世界數據探討腫瘤外科患者耗材成本管控策略研究

趙躍，姚東，虞麗娟，林振威

浙江省腫瘤醫院 a. 采供部；b. 醫保物價部，浙江 杭州 310022

引言

我國現行社會醫療保險支付體制產生的醫療資源浪費和誘導需求的問題已經存在許久[1-2]，隨著我國對支付制度的改革進行了諸多探索與嘗試，疾病診斷相關組（Diagnosis Related Group，DRG）支付制度改革成為我國目前醫保支付方式的重要舉措[3]。DRG是以病例的診斷和（或）操作為基本依據，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG中[4-5]，相同DRG中往往醫療耗材資源消耗相近[6]。

2019年7月，國務院辦公廳發布《治理高值醫用耗材改革方案》，取消公立醫療機構醫用耗材加成，2019年底前實現全部公立醫療機構醫用耗材“零差率”銷售[7]。在國家進一步深化醫療衛生體制改革的背景下，如何在保證醫療質量和患者安全的前提下，對耗材有效性、經濟性做出評價，從而科學合理地控制醫療費，避免耗材過度使用，成為醫院管理者必須面對的課題[8]。

鄭洋洋等[9]指出高值耗材存在缺少一致性評價、品牌黏性強等障礙，采用“精細分組+構建指標體系”替代技術方案可有效控制高值耗材價格。費曉璐等[10]分析中心靜脈輸注工具使用情況及對應患者治療信息，發現臨床應用不同輸注方式患者結局也存在一定的差異。明堅等[11]通過對比帶量采購前后不同靜脈留置針的臨床使用情況及整體費用為優化臨床決策、完善醫用耗材帶量采購提供參考。以上學者均證實了耗材衛生技術評估的必要性，在國家進一步深化醫保支付方式改革的制度下，本文基于浙江省某三甲腫瘤醫院的DRG數據，結合電子病案信息內容，通過耗材的比對回顧性分析同DRG主要耗材的使用情況，為耗材管控提供一定的參考數據。年齡、性別、住院時間、住院費用、釘倉個數、手速方式各項指標。EB15、EB13、EB11患者的年齡、性別、住院天數、手術方式各指標均無統計學意義（P>0.05）；EB15、EB13、EB11的住院費用、釘倉數量差異均有統計學意義（均P<0.05），見表 1～2。

表1 不同釘倉下住院患者各指標分析

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于2020年1月到2021年6月浙江省某三甲腫瘤醫院外科患者出院記錄，病案數據來源于病案首頁信息，采用ZJ-DRG版本進行分組。篩選耗占比最高的三組DRG，剔除住院天數極端值、不使用腔鏡吻合器或使用異常、數據缺失等信息，最終胸部大手術，不伴并發癥與合并癥（EB15）、胸部大手術，伴一般并發癥與合并癥（EB13）、胸部大手術，伴嚴重并發癥與合并癥（EB11）三組納入統計范圍，耗占比分別為40.59%、39.36%、34.46%，共計3275例患者。

1.2 研究方法

對EB15、EB13、EB11中3275例住院病人進行統計學分析，分析同DRG組耗材的使用情況。通過醫院信息系統收集患者病例檔案資料，統計涉及性別、年齡、住院時間、住院費用、耗材明細及醫療組信息。

使用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。① 以耗材分類為因變量，采用多元線性回歸分析耗材類別對住院費用的影響因素；② 采用描述性統計分析方法分別對EB15、EB13、EB11釘倉使用情況差異進行對比，連續變量用均數+標準差表示，兩組間連續變量比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；③ 對止血材料使用率與金額做Spearman相關分析，用離散系數對止血材料使用的合理性進行評估，折線圖反應止血材料使用情況。

1.3 現階段耗材使用情況分析

1.3.1 吻合器及釘倉

吻合器釘倉對患者住院費用影響程度最大，主要反應在單次手術吻合器釘倉的數量上，為耗材研究的重點對象。對使用吻合器的手術例數進行統計，EB15為1344例，EB13為1698例，EB11為233例。以DRG為分組單位，觀察同DRG下使用60釘倉和不使用60釘倉兩組患者的

表2 不同釘倉下術式分析[n（%）]

1.3.2 止血材料

根據使用率及住院費用主要影響因素分析，止血材料對住院費用影響程度大，使用率為59.5%，研究止血材料使用情況有助于耗材管控分析。統計2020年6月至2021年5月止血材料的使用率，及每臺手術的平均金額，通過SPSS統計分析軟件對使用率及使用金額相關指標進行了Spearman相關分析，相關系數為0.912，對止血材料平均金額用離散系數對指標的合理性進行評估，離散系數為0.365。止血材料使用率及使用金額情況，見圖1和表3。

表3 止血材料使用情況

圖1 止血材料使用趨勢圖

2 改進方法及成效

2.1 改進方法

2.1.1 吻合器釘倉的使用管理

本研究通過同DRG下比較使用60釘倉與不使用60釘倉兩組患者的住院費用、年齡結構、性別比例、住院時間、手術方式及釘倉數量的使用情況，來嘗試評價同DRG下兩組患者的各項指標是否有所區別。根據結果顯示，使用60釘倉的手術與不使用60釘倉手術的年齡結構、性別比例、住院天數、手術方式各項指標差異無統計學意義（P>0.05），但使用60釘倉的手術患者住院費用更低，具有明確的成本效果優勢。綜上，說明使用60釘倉在同DRG不會增加患者住院天數，且更具有經濟優勢，值得臨床在肺楔形切除術等簡單術式下進行推廣與應用，一定程度上減少患者的經濟負擔，達到降低耗占比的目的[12]。

2.1.2 不同止血材料的使用管理

基于止血材料每臺手術平均使用金額與使用率的情況分析，用離散系數對止血材料使用合理性進行評估，一般而言，離散系數越高，說明數據的變化顯著，數據之間的差異也就越明顯[13]，可以發現手術的平均費用離散系數較大，且每臺手術止血材料的均費與使用率有顯著的正相關性，2021年止血材料使用率及均費較2020年上升程度較大，主要原因是新止血產品的引入以及未對止血材料進行規范化使用管理。根據《胸外科圍手術期出血防治專家共識》[14]中肺部手術出血止血建議，胸外科手術涉及出血部位較多，例如毗鄰重要神經組織的淋巴結清掃創面出血、肺斷面的輕度彌漫性滲血、胸壁切口和胸膜腔粘連出血等，對于以上使用常規止血技術止血存在局限的出血部位發生出血后采用再生氧化纖維素等止血材料覆蓋創面進行止血，首選紗布等材料。另有文獻表明，非織布類相比普通紗布類，止血時間縮短40%左右[15]。因此，胸外科手術中可以適當減少止血粉的使用量，合理使用非織布類止血材料以降低止血材料的使用率，在招標遴選上可以增加不同尺寸的非織布紗布以滿足臨床使用需求，降低止血材料的手術人均費用。

2.1.3 DRG下手術套包的建立

傳統的手術套包是根據臨床路徑及醫生使用習慣結合手術耗材信息數據庫生成相應的套包，提高了手術室護士的工作效率[16]。通過同DRG下的耗材對比分析結果, 系統對DRG的入組判斷并結合臨床路徑，在傳統術式套包上系統自動提供新的建議套包配置數據[17]。根據DRG的分組及術式方式在胸部大手術肺楔形切除手術中建議推廣60釘倉的使用，同時規定醫療組減少胸部大手術中止血粉的使用量，規范止血材料的使用方法。

2.2 結果分析

基于DRG的手術套包于2021年8月開始上線，主要圍繞合理推廣60釘倉的使用以及對止血材料的使用進行管控，通過6—7月對比的數據分析發現8～9月胸部大手術止血材料使用率從65.0%下降到54.8%，60釘倉的使用率從41.8%上升到51.1%，平均每臺手術釘倉使用數從（5.97±2.68）個下降到（5.59±2.56）個，住院費用從（45347.95±11292.53）元下降到（41376.68±11225.78）元，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4和表5。

表4 實施效果對比分析

表5 實施效果對比分析（%）

3 討論

目前，用真實世界大數據的方法在醫療行業中使用方興未艾，對比國內傳統隨機控制實驗開展的耗材評估分析，大數據的方法具有數據量大，數據信息明確，獲取快等特點[18]。與傳統隨機控制實驗相同的是，大數據的分析也一樣希望能夠獲得多點數據，這樣可以把一些真正隨機發生的混雜因素影響給湮沒掉[10]。國內學者彭偉蓮等[19]利用真實世界大數據做過不同品牌間耗材的臨床應用效果分析。與之不同的是，本研究基于DRG的分組，通過真實世界大數據的耗材使用情況對耗占比最高的胸部大手術組進行耗材的評估分析，相較于不同品牌的組間對比，本研究對同類別不同規格型號耗材進行組間對比，并通過離散系數反應耗材使用的合理性，可快速對現有耗材進行安全性、有效性、經濟性的評估。

本研究已確定數據元素的要求和口徑，在能快速完成常規數據的采集與分析的基礎上，后續將引入人工智能團隊進行自然語言處理，能幫助對現有的非結構化文檔進行目標內容提取知識，實現后結構化[20]。從非結構化的數據中人工或自動地提取實體、關系和屬性，推進醫學數據自動化和智能化處理[21]，從而較快捷地獲手術時間、出血量等更多臨床信息的多點研究，對同DRG下耗材的評估做更為明確的參考。

4 結論

快速開展耗材經濟學評估是耗材精細化管理的重要環節，對住院費用影響程度大的耗材進行合理的管控，可降低患者的經濟負擔，在現有的醫保支付制度模式下能提高醫院的經濟效益。本研究基于胸部大手術分組中的真實數據，對吻合器釘倉及止血材料兩類主要耗材的使用情況進行評估，對比組間性別、年齡、住院時間、住院費用及使用情況等數據的差異性對臨床耗材的使用提出建議，減少了患者的住院費用。