“村醫社醫聯動”簽約模式在京北山區老年居民中的應用效果及對策研究

張如意，彭迎春，張志穎

2021年第七次人口普查數據顯示，全國人口達到14.117 8億，其中65歲及以上人口1.9億，占比13.50%，老年人口規模龐大［1］。老年人占比增多的同時，老年健康服務需求增大，給國家衛生保健系統帶來巨大挑戰。當前推行的家庭醫生簽約服務對提升老年人健康管理質量和老年患者衛生服務可及性具有積極的現實意義。2016年國務院醫改辦出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），提出要促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，加快推進家庭醫生簽約服務，提出“明確家庭醫生為簽約服務第一責任人”；北京市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室于2017年印發《北京市推進家庭醫生簽約服務實施意見的通知》（京醫改辦〔2017〕2號），國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局于2018年印發《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號），先后明確提出現階段的家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊的全科醫生及具備能力的鄉鎮衛生院醫師、鄉村醫生和中醫類別醫師等，同時指出老年人為家庭醫生簽約服務的重點人群之一。京北山區的老年居民經濟基礎、獲取健康知識的途徑、網絡社交工具的使用能力均與城區居民不同，且距離社區衛生服務機構路途較遠，對本土化鄉村醫生的依賴性也高于社區醫生，京北山區當下所采取的“鄉村醫生+社區醫生”家庭醫生服務團隊簽約服務模式（簡稱“村醫社醫聯動”簽約服務模式）在維護和保障居民健康方面發揮著不可忽視的作用。本研究選取北京市懷柔區為調研地區，以了解京北山區老年居民的簽約服務現狀，并就“村醫社醫聯動”簽約服務模式及效果進行評價，探討其適宜的發展對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 懷柔區地處北京市東北部郊區，總面積2 122.8 km2，其中平原地區239.9 km2，占11%；山區1 882.9 km2，占89%。全區共有14個鄉（鎮），含平原區1個、半山區5個、山區8個。2019年9—10月，本研究將懷柔區北部8個山區鄉（鎮）全部納入為調研現場，在每個鄉（鎮）所轄的社區衛生服務機構內，根據其“村醫社醫聯動”簽約情況，按5%～7%的比例從老年居民簽約檔案中采用隨機抽樣的系統抽樣法抽取簽約老年居民（年齡≥60歲）345例，以及8個鄉（鎮）內所有參加“村醫社醫聯動”簽約的133例鄉村醫生和141例社區醫生進行問卷調查；同期從每家社區衛生服務機構采用目的抽樣法抽取不同年齡段的簽約老年居民2例、社區醫生3例及鄉村醫生3例，共計16例老年居民、24例社區醫生及24例鄉村醫生作為關鍵知情人進行個人深入訪談。所有調研對象知情同意，排除不愿意參與或無法配合調研的人員。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究 根據國家及北京市家庭醫生簽約服務相關政策要求，結合京北山區人文環境、地域特點及家庭醫生簽約服務開展實況，課題組在廣泛查閱文獻資料和反復驗證后編制出調查問卷。老年居民問卷內容包含基本情況、希望家庭醫生團隊提供服務的方式及內容、認為獲取健康資訊最有效的渠道、對該服務模式的滿意度（對醫藥收費、診療技術、服務態度、服務效果、服務項目、溝通能力6個維度的滿意度進行0～10分的滿意度打分）等，老年居民問卷的Cronbach's α=0.990，問卷信度較高。鄉村醫生和社區醫生問卷內容包含基本情況、開展簽約服務中互聯網使用情況〔分為從未（過去1年頻次為0）、偶爾（過去1年頻次為1～12次）、經常（過去1年頻次>12次）〕、為老年居民提供的服務內容等，鄉村醫生和社區醫生問卷的Cronbach's α=0.951，問卷信度較高。由課題組成員擔任調查員，發放紙質問卷進行調查，由調查對象口述，調查員代為填寫?；厥諉柧砗?，由課題組成員對問卷進行復核，確定有效問卷并統一編號，共計發放345例老年居民問卷、133例鄉村醫生問卷及141例社區醫生問卷，均有效回收，有效回收率均為100.0%。

1.2.2 定性研究 課題組廣泛查閱文獻資料和咨詢專家意見后，結合問卷調查實地開展情況綜合編制出訪談提綱，訪談內容包括：（1）您認為“村醫社醫聯動”簽約服務模式中鄉村醫生和社區醫生各自承擔的職責有哪些？此題僅鄉村醫生和社區醫生作答。（2）您對該簽約服務模式的看法？（3）您對互聯網在該模式中應用現狀的看法？（4）您對該簽約服務模式的長效發展有何建議？采用一對一、半結構化的個人深度訪談，訪談員事先經過課題組統一的規范化培訓，避免誘導性提問，減少研究偏倚。訪談開始前，由訪談員向訪談對象詳細介紹研究目的、方法、內容及保密原則，并獲取其知情同意。訪談在安靜的地點進行，為保證信息準確和完整，在征得訪談對象同意后全程錄音。訪談結束后24 h內由課題組成員對錄音內容進行詳細轉錄，確保調研資料的真實性。對訪談人員進行匿名化處理，將老年居民姓名用N1～N16、鄉村醫生姓名用K1～K24、社區醫生姓名用M1～M24代替。

1.3 統計學方法

1.3.1 定量研究 數據錄入EpiData 3.1系統，采SPSS 19.0統計軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，計數資料以構成比、頻數、順位排列描述，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；通過構建多元線性回歸方程等進行滿意度影響因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

1.3.2 定性研究 采用內容分析法對訪談資料進行質性分析，通過確定主題、資料標記、提取核心信息等對資料進行歸類整理分析。將訪談內容歸納為以下幾個主題進行分析：鄉村醫生和社區醫生對聯動簽約服務模式中各自職責劃分的認知、對該簽約服務模式的看法、對互聯網在該模式應用中的看法、對該簽約模式發展的建議；老年居民對該簽約服務模式的看法、對互聯網在該模式應用中的看法、對該簽約模式發展的建議。

2 結果

2.1 京北山區簽約老年居民基本情況 345例京北山區簽約老年居民平均年齡（69.6±6.8）歲，女212例（61.4%），小學及以下文化程度222例（64.4%），321例（93.1%）享受城鄉居民醫療保險，198例（57.4%）家庭人均月收入<500元，291例（84.4%）患有不同類型的慢性病，201例（58.3%）家庭居住地離社區衛生服務中心>2 km，見表1。

表1 345例京北山區簽約老年居民基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 345 contracted elderly residents in the northern mountainous area of Beijing

2.2 京北山區老年居民希望家庭醫生團隊提供服務的方式或渠道 京北山區老年居民最希望家庭醫生團隊提供的簽約服務方式或渠道按照加權求和計算得分，首位是門診診療服務，其次是上門醫療服務、在社區組織健康宣教講座、電話咨詢指導、網絡發布健康保健資訊、網絡在線互動交流及其他，見表2。

表2 山區老年居民最希望家庭醫生團隊提供服務的方式Table 2 The way of services provided by family doctor team that the mountainous elderly residents most desired

2.3 京北山區老年居民希望家庭醫生團隊提供的簽約服務內容和認為獲取健康資訊最有效的渠道 京北山區老年居民希望家庭醫生團隊提供的簽約服務內容依次為：下鄉開展大課堂宣傳〔199例（57.7%）〕、下鄉體檢〔197例（57.1）〕、送醫送藥下鄉巡診〔169例（49.0%）〕、上門出診服務〔164例（47.5%）〕、大醫院專家下鄉服務〔155例（44.9%）〕、慢性病長處方〔126例（36.5%）〕、預約轉診〔117例（33.9%）〕、健康咨詢〔115例（33.3%）〕、其他〔6例（1.7%）〕。老年居民認為獲取健康資訊最有效的渠道依次是：鄉村醫生/村中喇叭宣傳〔253例（73.3%）〕、社區醫生就診時面對面宣傳〔134例（38.8%）〕、張貼或發放宣傳資料〔126例（36.5%）〕、報刊或電視宣傳〔32例（9.3%）〕、網絡宣傳〔8例（2.3%）〕。

2.4 京北山區老年居民對“村醫社醫聯動”簽約服務的滿意度及影響因素分析 影響京北山區老年居民對家庭醫生團隊服務滿意度的因素眾多，課題組經前期文獻研究和預調研，最終選取醫藥收費、診療技術、服務態度、服務效果、服務項目、溝通能力6個關鍵影響因素作為自變量，將簽約服務模式的綜合滿意度作為因變量進行多元線性回歸分析，各變量均以實際值納入。京北山區老年居民醫藥收費、診療技術、服務態度、服務效果、服務項目、溝通能力的滿意度得分分別為（6.10±1.92）、（6.47±1.67）、（7.89±1.82）、（7.10±1.97）、（6.12±1.59）、（6.76±1.95）分，滿意度總得分為（7.09±1.94）分。多元線性回歸方程擬合優度R2為0.970，模型回歸效果較好，擬合程度高；DW值為1.856，接近2，說明殘差不存在序列自相關。回歸模型檢驗結果為F=1 841.963，P<0.001，表明回歸方程通過顯著性檢驗，自變量與因變量之間存在線性回歸關系。結果顯示，老年居民對家庭醫生團隊服務態度、服務效果、服務項目、溝通能力的滿意度是其對“村醫社醫聯動”簽約服務綜合滿意度的影響因素（P<0.05），見表3。

表3 京北山區老年居民對“村醫社醫聯動”簽約服務滿意度影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the factors influencing the satisfaction of elderly residents in the northern mountainous area of Beijing with "the consortium of rural doctors and community doctors" contract service

2.5 簽約團隊中社區醫生和鄉村醫生的基本情況 簽約團隊的社區醫生中，141例（100.0%）年齡≤50歲，130例（92.2%）文化程度為大專及以上，141例（100.0%）取得執業醫師資格證書；鄉村醫生中，111例（83.5%）年齡≥51歲，113例（85.0%）文化程度為中專及以下，123例（92.5%）取得鄉村醫生執業證書，見表4。

表4 簽約團隊中社區醫生和鄉村醫生的基本情況〔n（%）〕Table 4 Basic information of community doctors and village doctors in the contracted team

2.6 鄉村醫生和社區醫生利用網絡手段與簽約居民進行在線互動交流的情況比較 133例鄉村醫生中，從未、偶爾、經常使用網絡手段與簽約居民進行在線互動交流的例數分別為54例（40.6%）、49例（36.8%）、30例（22.6%）。141例社區醫生中，共有132例回答此問題，其中從未、偶爾、經常使用網絡手段與簽約居民進行在線互動交流的例數分別為41例（29.1%）、71例（53.8%）、20例（14.1%）。二者比較，差異無統計學意義（Z=-0.455，P=0.649）。

2.7 鄉村醫生和社區醫生聯動簽約提供的服務內容社區醫生和鄉村醫生健康管理服務、出診服務、藥品配送與用藥指導服務、長期處方服務開展情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 簽約團隊中社區醫生和鄉村醫生聯動簽約提供的服務內容比較〔n（%）〕Table 5 The comparative analysis of the service content provided by community doctors and rural doctors in the contract services

2.8 定性訪談結果

2.8.1 社區醫生和鄉村醫生在簽約服務模式中的職責劃分認知 24例社區醫生認為自己承擔的主要職責有：（1）負責提供家庭醫生簽約服務（n=24）。社區醫生M2提到：“主要簽約服務是以我們為主體開展，尤其是給病人看病、拍片診療、開藥物長處方等?！保?）對鄉村醫生提供技能培訓（n=15）。社區醫生M7提到：“我們會定期組織鄉村醫生進行技能培訓學習并考核，把他們納入簽約團隊進行管理?！保?）聯動上級醫院專家下鄉坐診（n=13）。社區醫生M17提到：“我們有時會請大醫院醫生下鄉坐診，解決居民實際看病需要。”

24例鄉村醫生認為自己承擔的主要職責有：（1）宣傳家庭醫生簽約服務內容，動員居民簽約（n=18）。鄉村醫生K9提到：“在村里我會宣傳簽約家醫團隊的好處，鼓勵村民簽約?！保?）提供醫療咨詢，進行初步診療（n=15）。鄉村醫生K13提到：“村里人有事都會先來找我，我幫他們解答，初步看診，聯系社區醫生?！保?）組織居民參加體檢、健康大講堂等活動（n=19）。鄉村醫生K22提到：“每次鎮上醫生下村體檢、坐診或講課，我都會提前通知村民?！保?）入戶隨訪，采集信息，協助社區醫生進行健康管理（n=18）。鄉村醫生K14提到：“我十分清楚村民的狀況，最近誰血壓高了，誰腿腳不利索了，我都會和社區醫生交流?！?/p>

2.8.2 社區醫生和鄉村醫生對簽約服務模式的看法 24例社區醫生均對“村醫社醫聯動”簽約服務模式認可。社區醫生認為該模式：（1）符合山區特點，減輕工作壓力（n=16）。社區醫生M1提到：“山區地廣人稀，下鄉路途遙遠，且醫生人手不足，這種模式減輕了我們的工作壓力。”（2）符合百姓需求（n=13）。社區醫生M8提到：“村醫大部分都和村民熟悉，因為村醫的存在，百姓更愿意配合我們工作?！?/p>

24例鄉村醫生中，22例對“村醫社醫聯動”簽約服務模式認可。鄉村醫生認為該模式：（1）保障居民的大部分醫療需求（n=17）。鄉村醫生K3提到：“村民有問題隨時找我，我解決不了的就幫村民去問社區醫生，總能滿足村民需求。”（2）讓鄉村醫生的身份得到認可（n=9）。鄉村醫生K13提到：“之前我們像個體戶，現在鎮上醫院也培訓我們，這是對鄉村醫生身份的認可?！?例鄉村醫生認為該簽約服務模式一般，覺得個人付出和回報不對等（n=2）。鄉村醫生K6提到：“我們在村里干的活挺累，比如挨家挨戶地上門宣傳、登記，幫行動不便的老人買藥等，我們的待遇水平太低?！?/p>

2.8.3 社區醫生和鄉村醫生對家庭醫生簽約服務中互聯網應用的看法 社區醫生和鄉村醫生認為互聯網利用少的原因有：（1）老年群體使用智能化設備存在較大障礙（n=39）。社區醫生M1提到：“老年人大都不會使用智能機，即使我們在線發布健康資訊，也很難達到預期的宣傳效果?！保?）老年居民依賴傳統面對面交流（n=34）。鄉村醫生K2提到：“山區老年居民對看得見、摸得著的交流更放心。”對于互聯網的利用，家庭醫生團隊建議：（1）提高智能設備便捷性（n=31）。鄉村醫生K24提到：“老年居民不愿意用是因為太難操作，應該讓智能設備傻瓜化?！保?）完善信息網絡平臺建設（n=28）。社區醫生M23提到：“如果搭建好互聯網平臺，醫生團隊可以很直觀了解病人情況，更有效地把病人管起來。”

2.8.4 社區醫生和鄉村醫生對簽約服務模式的建議 社區醫生建議：（1）增補鄉村醫生人才隊伍（n=18）。社區醫生M4提到：“我們擔憂現存的村醫老化后，沒人協助我們開展工作，希望能有年輕、高素質人才加入到隊伍中?！保?）提高鄉村醫生基礎技能，使其及時掌握并匯報居民健康狀況（n=21）。社區醫生M18提到：“很多村醫技術有限，不能準確判斷居民的健康狀況和疾病發展。希望村醫能對疾病進行早期識別，及時聯系我們。”鄉村醫生建議：（1）社區醫生提供更多技術幫扶，經常下鄉診療（n=20）。鄉村醫生K17提到：“希望社區醫生能勤下鄉，老百姓需要大醫生來?！保?）社區醫生及時反饋居民的診療情況（n=3）。鄉村醫生K19提到：“村民看病后轉述不清醫生的診斷結果，社區醫生也沒告知我村民疾病情況。”

2.8.5 山區老年居民對“村醫社醫聯動”簽約服務的看法 受訪的16例山區老年居民提到在該簽約服務模式中，鄉村醫生和社區醫生提供的服務內容有差異，村民會根據自身情況選擇就醫。求助鄉村醫生的主要原因有：（1）人際關系熟悉（n=14）。老年人N1提到：“我和村醫比較熟，有啥事都好說?！保?）距離近且對老年人身體狀況熟悉（n=12）。老年人N9提到：“村醫上門快，而且我身體情況他都知道?！鼻笾鐓^醫生的主要原因有：（1）技術信任（n=12）。老年人N3提到：“村醫有時解決不了我的毛病，還是需要社區醫生?！保?）醫保報銷需求（n=10）。老年人N4提到：“開長處方藥，走醫保，都需要社區醫生。”

2.8.6 山區老年居民對家庭醫生簽約服務中互聯網應用的看法 （1）智能手機的學習存在較大難度（n=14）。老年人N2提到：“我年紀大了，智能機不會用，看報紙不太識字，眼睛也不好，還不如多走兩步去問醫生。”（2）互聯網的安全性不值得信賴（n=3）。老年人N7提到：“兒女給購置了手機，但我不敢瞎點，身邊有人被保健品廣告騙錢了?！保?）通過網絡獲取訊息的便捷性小于其他途徑（n=11）。老年人N15提到：“村醫經常來家中，村喇叭也常播放健康資訊。”

2.8.7 山區老年居民對簽約服務模式的建議 （1）持續發展聯動簽約服務模式（n=16）。老年人N9提到：“社區醫生和村醫都為我的健康著想，共同努力?！保?）增加社區醫生下鄉巡診（n=7）。老年人N4提到：“感覺和衛生院的家庭醫生交流得少，不熟悉，有距離，希望高水平醫生多來下鄉。”（3）增加鄉村醫生培訓和再教育（n=7）。老年人N5提到：“村里的醫生水平還比較有限，很多時候解決不了我的問題。”

3 討論

“村醫社醫聯動”簽約模式在實踐運行中主要是由鄉村醫生和社區醫生構建家庭醫生團隊。鄉村醫生為社區醫生適時提供信息反饋并協助開展服務，履行“網底守門人”職責；社區醫生為鄉村醫生提供適宜技術幫扶和監督考核，發揮“網絡樞紐”功能。二者發揮各自資源優勢，形成良好的上下聯動協作機制，共同滿足居民多樣化的家庭醫生簽約服務需求。

3.1 發揮鄉村醫生的人際優勢，履行其在簽約服務中的“守門人”職責 調研顯示，京北山區老年居民平均年齡為（69.6±6.8）歲，文化程度普遍偏低，89.6%的老年居民文化程度為初中及以下，58.3%的老年居民家庭居住地距社區衛生服務中心>2 km；73.3%的老年居民認為獲取信息的最有效渠道為鄉村醫生/村中喇叭，14例提到自身不會使用智能機并且自身學習意愿較低，對接觸網絡等新鮮事物存在抵觸心理或有焦慮情緒，更加信賴傳統的面對面人際宣傳方式，由此可見對于交通不便且自身行動能力有限的山區老年居民而言，鄉村醫生在保障其身體健康、獲取健康訊息方面發揮著不可或缺的作用。同樣，對鄉村醫生和社區醫生實際開展的簽約服務內容比較發現，鄉村醫生較社區醫生更多地開展健康管理服務、出診服務、藥品配送及用藥指導服務等。這是因為在京北郊區多數鄉村醫生仍為半農半醫的身份屬性，開展簽約服務時具有自然的人際和地緣優勢。一方面，老年居民與鄉村醫生在日常共同的勞作和生活環境中，因為熟悉，更容易建立起便于溝通的信息渠道和易于交流的感情基礎［2］；另一方面，山區老年居民居住地距離鄉鎮較遠，自行到社區衛生服務機構就醫存在困難，鄉村醫生時間充裕且有距離優勢，隨叫隨到的服務為老年居民方便就醫提供了保障［3］，尤其針對高齡、失能、行動不便的老年居民，上門服務居家醫療成為保障其健康的重要手段，鄉村醫生早已成為家庭醫生團隊開展簽約服務不可或缺的村落“觸手”。

本研究結果顯示，現存鄉村醫生年齡偏高，83.5%的鄉村醫生年齡≥51歲；文化程度較低，85.0%的鄉村醫生為中專及以下學歷；執業技術水平有限，92.5%的鄉村醫生持有執業類別為鄉村醫生執業證書。目前鄉村醫生后繼人才隊伍尚未得到很好補充，老齡化和服務能力的局限性成為鄉村醫生當前發展的困境［4］，當現存的本土村醫自然減員之后，后續鄉村醫生人才隊伍的有效補充成為“村醫社醫聯動”簽約服務模式正常開展的重要保障。因此，相關部門應當盡快制定和完善鄉村醫生人才培養和職業發展的相關政策，建立適合農村地區特色的鄉村衛生人才隊伍建設機制，為促進鄉村醫生在家庭醫生簽約服務團隊中發揮“網底”保障作用提供政策支持，充分發揮鄉村醫生個人的信息優勢、溝通優勢、地理優勢、信任優勢和經驗優勢，為山區居民做好健康“守門人”［5］。

3.2 發揮社區醫生技術和平臺的資源優勢，凸顯其在簽約服務中的“樞紐”功能 調查發現，京北山區社區醫生年齡均為20～50歲，92.2%的社區醫生有大專及以上學歷，所調查的社區醫生均持有執業醫師資格證書。由此可見，社區醫生在開展家庭醫生簽約服務中具有一定的技術水平保障。對比鄉村醫生和社區醫生實際開展的簽約服務內容發現，社區醫生較鄉村醫生更多地開展藥物長期處方服務，這是因為鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心屬于國家衛生行政管理體制內的公立醫療機構，醫保報銷體系構建完善，居民購藥可享受醫保報銷政策，且藥物齊全可滿足居民多樣化的服藥需求。除此之外，鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心享受國家經濟扶持，可為老年居民提供健康體檢和診療服務的醫療設備；鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心享受上級醫院技術幫扶，有向大醫院轉診的綠色通道和為大醫院專家提供下鄉坐診的平臺，可滿足山區居民更高水平的診療服務要求。社區醫生在居民和鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心之間充當簽約服務的網絡“樞紐”，是家庭醫生服務團隊開展簽約服務的核心力量。同時，社區醫生利用技術和平臺資源優勢對鄉村醫生進行技能培訓和監督考核，為居民健康服務的開展提供了重要保障。

本研究發現，無論是社區醫生還是鄉村醫生，使用網絡與簽約居民的聯系都較為罕見，一方面是老年居民本身對信息化的接受程度較低，另一方面是因為少有便捷的信息網絡在山區發揮作用。政府部門應當加快農村地區信息化建設，為開展系統化的家庭醫生簽約服務搭建平臺［6］，通過搭建信息化的管理平臺，讓鄉鎮衛生院高效地把簽約居民“管好、服務好”，發揮信息化在家庭醫生簽約服務中的支撐作用，注重智能設備操作的便捷性和可及性，讓智能設備操作流程便捷化，讓山區老年居民可以真正享受到信息化進程的優勢，減少信息鴻溝［7］。通過完善鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心功能及內涵建設，促進醫療衛生服務資源在山區的合理配置，實現資源的有效延伸，同時可以節省機構、人員等重復投入，降低簽約服務開展的成本，提高服務效率［8］。

3.3 以老年居民健康需求為導向，優化“村醫社醫聯動”簽約服務效果 本研究結果顯示，影響老年居民簽約服務滿意度的因素是服務效果、溝通能力、服務態度和服務項目。提示家庭醫生簽約服務的開展應重視老年居民享受簽約服務的獲得感，家庭醫生團隊應堅持尊重關愛的原則，在服務過程中注重個人服務態度和溝通能力，讓居民能夠高效獲取有關個人健康情況的信息，減少因信息不對稱造成的醫患矛盾發生。同時，家庭醫生團隊應注重提高個人技術水平，開展對患者適宜適用的服務項目，力求服務效果在居民個人健康水平上得以真正體現。

家庭醫生簽約服務是對居民健康多維度、多層面的干預管理，應當以居民需求為導向，擴展服務內容，增加服務種類［9］。本研究結果顯示，山區居民因距離鄉鎮衛生院較遠、出行不便等客觀原因，更希望家庭醫生團隊能夠增加下鄉出診服務量，家庭醫生團隊應當通過協調、安排鄉村醫生和社區醫生的職責分工和服務范圍，滿足居民多樣化的服務需求。鄉村醫生身處一線崗位，可為社區醫生及時提供居民的健康動態；利用地緣和人際優勢發揮組織動員能力，保障上門訪視、健康大講堂等簽約服務的有效落地。社區醫生可通過定期巡診、召集例會培訓等方式對鄉村醫生進行技術幫扶，提供醫療設備保障，同時發揮機構平臺優勢，聯系大醫院專家下鄉坐診，滿足居民更高層次的就醫需求?！按遽t社醫聯動”的簽約服務模式能使雙方揚長避短、優勢互補，進而整體提升簽約服務的質量和效果，給予山區居民更加切實、有效的健康管理服務。

綜上可見，健全山區老年居民家庭醫生簽約服務系統需要多方主體的積極參與。首先，通過政府引導給予政策扶持和經費保障，提高家庭醫生團隊服務積極性，保障鄉村醫生隊伍的后續有序補充；其次，社區醫生和鄉村醫生作為居民健康“守門人”、資源調配人、費用把關人，以山區老年居民的需求為導向，不斷提升服務能力、擴展服務范圍；最后，針對山區地形地貌特征，加強“村醫社醫聯動”簽約服務模式的有序開展，將簽約服務真正延伸至居民家庭，切實推進簽約服務的可持續發展，改善老年居民的健康狀況，提升老年居民的生活質量和簽約服務的獲得感。

作者貢獻：張如意負責文章的構思與設計；張如意、彭迎春負責研究的實施與可行性分析、論文撰寫與修訂；張如意、張志穎負責數據收集與整理；張如意、彭迎春、張志穎負責統計學處理、結果的分析與解釋；彭迎春、張志穎負責英文的修訂；彭迎春對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。