無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征血清炎癥因子及頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)的影響

陳耿仟 吳國(guó)平 王光余 李樂(lè)輝

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)以患者夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停、低氧血癥、低通氣和長(zhǎng)時(shí)間打鼾為主要表現(xiàn)，作為臨床常見(jiàn)病癥，通常具有潛在危險(xiǎn)，按照起病因素通常分成中樞、混合、阻塞3種類型，而阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)發(fā)病率較另外兩種更高[1]。有關(guān)報(bào)道表明，全球SAHS在成年人中發(fā)生幾率為4%～7%，而OSAHS發(fā)病率占SAHS發(fā)病總?cè)藬?shù)的90%，男性多于女性，且中老年人患病率隨年齡增加而升高，嚴(yán)重影響中老年群體及其同室伴侶的睡眠及生活質(zhì)量[2]。關(guān)于OSAHS的治療方法主要包括內(nèi)科和外科治療兩種，內(nèi)科主要通過(guò)治療肥胖、甲狀腺功能降低等與OSAHS相關(guān)疾病來(lái)對(duì)其進(jìn)行改善，但療效尚不確定[3]。外科治療包括下頜骨前移術(shù)、懸雍垂軟腭成形術(shù)、氣管造口術(shù)等，但手術(shù)并發(fā)癥較多，且給患者帶來(lái)一定身心創(chuàng)傷[4-5]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療作為近年來(lái)興起的治療方法，具有無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)，但目前臨床研究多集中觀察其對(duì)患者癥狀、睡眠監(jiān)測(cè)及患者炎性水平的影響，并未對(duì)其影響OSAHS患者頸動(dòng)脈斑塊及同室伴侶睡眠的改善效果做出相關(guān)論述[6]。本研究選取2018年9月到2019年9月我院收治的中重度OSAHS患者90例作為研究對(duì)象，探討無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)OSAHS患者血清炎癥因子、頸動(dòng)脈斑塊及同室伴侶睡眠狀況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年9月-2019年9月在我院治療中重度OSAHS的90例患者進(jìn)行試驗(yàn)，通過(guò)抽簽確定組別，將抽中奇數(shù)簽的患者納入治療組，抽中偶數(shù)簽的患者納入對(duì)照組，使每組病例數(shù)均為45例，對(duì)兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)等基礎(chǔ)病理資料進(jìn)行比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)，有較強(qiáng)的可比性(見(jiàn)表1)。本次試驗(yàn)在開(kāi)始前均交由本院倫理委員會(huì)審批，同意后方能實(shí)行。

表1 兩組患者病理資料比較

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被診斷為中重度OSAHS；(2)31～64歲；(3)AHI>30次/h；(4)患者及其家屬對(duì)本次試驗(yàn)方法及可能產(chǎn)生的不良事件均有詳細(xì)了解，并簽署同意書(shū)。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)存在肺大泡、縱隔氣腫、鼻炎等難以適應(yīng)機(jī)械通氣的患者；(2) 合并發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等其它可能引起嚴(yán)重嗜睡的疾病；(3)參與研究期間或參與研究前1個(gè)月內(nèi)服用激素、鎮(zhèn)靜劑、抗精神病、抗炎等可能影響睡眠及炎癥水平的藥物；(4)伴有肝腎功能異?；蚣谞钕偌膊。?5)因面部畸形而影響鼻罩佩戴。

二、方法

(1)對(duì)照組：對(duì)照組采取控制血壓、血脂藥物治療(由兩名主治醫(yī)師級(jí)別以上醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)性化情況對(duì)用藥方案進(jìn)行制定)，并由專門(mén)醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行健康管理，包括指導(dǎo)側(cè)臥睡眠，改變熬夜、煙酒等不良生活習(xí)慣，對(duì)熱能攝入進(jìn)行控制(每天由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師為其食物進(jìn)行搭配，保證患者每天攝入熱能105KJ/kg，包括60%碳水化合物、20%蛋白質(zhì)、10%的飽和脂肪酸和10%不飽和脂肪酸)，指導(dǎo)其每周進(jìn)行3次30～45 min的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(快步走、登山、騎自行車、劃船等)，并在研究期間加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教。(2)治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最合適的呼吸治療參數(shù)，治療壓力設(shè)置為8～18 cmH2O，呼吸頻率為8～16次/min，根據(jù)患者每晚實(shí)際睡眠時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行6～10 h的治療，治療12周后可評(píng)價(jià)療效；儀器為澳大利亞ReSMed公司生產(chǎn)的AutoSet S9型全自動(dòng)氣道正壓呼吸機(jī)。

觀察指標(biāo)：(1)比較兩組治療前及治療12周后睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，睡眠監(jiān)測(cè)當(dāng)天，白天盡量避免睡覺(jué)，不喝酒，不飲濃茶，記錄指標(biāo)包括AHI、氧減指數(shù)(ODI)、最低血氧飽和度(LSpO2)及Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分[8]，AHI、ODI、LSpO2采用整夜7 h多導(dǎo)聯(lián)睡眠檢測(cè)，呼吸暫停及低通氣事件由計(jì)算機(jī)分析后進(jìn)行人工校正，儀器為北京中美特新醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的邦德安百N7000型睡眠檢測(cè)系統(tǒng)；ESS評(píng)分用于對(duì)患者白天嗜睡程度的評(píng)估，該評(píng)分包括8種情況下的嗜睡程度，每種情況采取0～3四級(jí)計(jì)分，評(píng)分>9分可判定為患者白天嗜睡。(2)比較兩組治療前及治療12周后炎性細(xì)胞表達(dá)水平，分別于治療前后對(duì)患者空腹靜脈血進(jìn)行抽取，離心并使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平進(jìn)行檢測(cè)，儀器為美國(guó)Beckman2CX7型全自動(dòng)生化儀，試劑盒皆購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。(3)比較兩組治療前及治療12周后頸動(dòng)脈斑塊測(cè)量結(jié)果，通過(guò)超聲檢查患者雙側(cè)頸動(dòng)脈，對(duì)頸部不同類型動(dòng)脈存在的斑塊表面形狀和內(nèi)部回聲情況進(jìn)行探查，并測(cè)量斑塊大小、厚度、數(shù)量和頸總動(dòng)脈距分叉2cm處中層內(nèi)膜厚度(IMT)，儀器為美國(guó)HP-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用SP6-12型周圍血管高頻探頭，頻率設(shè)置為6～12 MHz。(4)比較兩組治療前及治療12周后患者同室伴侶Calgary睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)(SAQLI)[9]，該評(píng)分由4個(gè)方面共35個(gè)條目組成，包含日常生活、社會(huì)交往、情感、癥狀四個(gè)方面，每個(gè)條目采取0～7八級(jí)評(píng)分，得分越高表明患者同室伴侶睡眠質(zhì)量越好。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組治療前后睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

治療組治療后AHI、ODI、ESS顯著較治療前顯著降低，且低于對(duì)照組，LSpO2較治療前明顯增高，且高于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組治療前后睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

二、兩組治療前后血清炎癥因子比較

治療組治療后TNF-α、ET-1、IL-6顯著較治療前顯著降低，且低于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較

三、兩組頸動(dòng)脈斑塊變化比較

治療組治療后IMT顯著較治療前顯著降低，且低于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組頸動(dòng)脈斑塊變化比較

四、兩組同室伴侶治療前后SAQLI評(píng)分比較

治療組治療后日常功能、情感、癥狀評(píng)分較治療前顯著增高，且高于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 兩組同室伴侶治療前后SAQLI評(píng)分比較(分，

討 論

有研究表明，OSAHS會(huì)破壞機(jī)體規(guī)律性的睡眠結(jié)構(gòu)，使得患者因攝氧不足而引起低氧血癥，影響器官正常運(yùn)作，進(jìn)而引起呼吸衰竭，且未經(jīng)治療的OSAHS還是腦血管意外、心肌梗塞、高血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[10-11]。OSAHS引起的嗜睡還會(huì)引發(fā)交通事故，給公共安全造成一定危害，因此針對(duì)OSAHS的治療成為臨床醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)課題之一[12]。目前較多臨床研究表明OSAHS可能引起頸動(dòng)脈斑塊，還會(huì)因?yàn)橛绊懲野閭H睡眠而影響其睡眠質(zhì)量，但較少有研究對(duì)其改善效果做出觀察[13]。因此，本研究通過(guò)觀察無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)患者斑塊頸動(dòng)脈及同室伴侶睡眠治療改善作用，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用價(jià)值。

本次實(shí)驗(yàn)表明，治療組AHI、ODI、ESS水平在治療后明顯降低，LSPO2在治療后明顯升高，均優(yōu)于對(duì)照組治療后，表明將無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用于臨床可明顯改善OSAHS患者相關(guān)癥狀。臨床關(guān)于OSAHS的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)論，但大體上可以總結(jié)為上氣道解剖結(jié)構(gòu)的改變、呼吸調(diào)節(jié)不穩(wěn)定、下肢體液移位、內(nèi)分泌紊亂等原因[14-15]。而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療則是通過(guò)將持續(xù)的氣流送入氣道，使得患者在睡覺(jué)期間吸氣時(shí)對(duì)氣流的要求得以滿足，使患者呼吸時(shí)的做功消耗得以減少，較大程度上避免了二氧化碳的重復(fù)吸入；同時(shí)對(duì)于患者呼氣末時(shí)的壓力進(jìn)行恒定設(shè)置，避免呼吸末肺泡的塌陷[16]。通過(guò)在患者睡眠期間對(duì)其進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，觀察呼吸事件和血氧飽和度，調(diào)整合適壓力，使得OSAHS所導(dǎo)致的呼吸暫停和缺氧得以完全糾正，從而改善AHI、ODI及LSPO2水平。而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間的治療能改善呼吸中樞在應(yīng)對(duì)氧氣或二氧化碳吸入水平異常時(shí)的閾值，使得呼吸調(diào)節(jié)功能得以改善，通氣及氧合都得到較大程度的提高，睡眠結(jié)構(gòu)恢復(fù)，交感神經(jīng)活性降低，自主神經(jīng)功能及血流動(dòng)力都得到較大改善，因此白天嗜睡程度明顯降低，ESS評(píng)分提高[17]。這與周薇[18]等關(guān)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)OSAHS患者夜間睡眠質(zhì)量改善效果的描述相一致。

治療組治療后TNF-α、ET-1、IL-6較治療前明顯降低，但優(yōu)于對(duì)照組，表明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)能調(diào)整OSAHS患者體內(nèi)炎性細(xì)胞的異常表達(dá)。TNF-α由激活的巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生，作為所有炎癥因子中的“核心”，它能直接或間接刺激炎癥細(xì)胞分泌炎癥因子，能通過(guò)激活核轉(zhuǎn)錄因子誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還可能引起吸氣肌肉功能障礙，在當(dāng)前已知的縮血管物質(zhì)中，ET-1擁有較強(qiáng)的收縮血管能力，其分泌與患者夜間的低氧和自主神經(jīng)紊亂等的發(fā)生密切相關(guān)，可直接對(duì)心肌造成損傷從而促進(jìn)心血管病的發(fā)生，IL-6由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等分泌而成，作為一種多效能炎癥細(xì)胞因子，能促進(jìn)干擾素、TNF-α等的釋放，趨化白細(xì)胞進(jìn)而加重局部炎癥[19]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療通過(guò)增加外周化學(xué)感受器、呼吸中樞對(duì)低氧及高碳酸血癥的敏感性，使得上氣道肌群調(diào)節(jié)作用增強(qiáng)，上氣道阻塞減輕，從而對(duì)交感神經(jīng)的過(guò)度興奮進(jìn)行抑制，ET-1等縮血管物質(zhì)，外周血阻力降低，而血管內(nèi)皮損傷也會(huì)隨著缺氧的改善而逐漸減輕，內(nèi)皮相關(guān)活性物質(zhì)分泌均衡，IL-6水平減少，進(jìn)而降低患者體內(nèi)TNF-α水平。這與孟慶華[20]等關(guān)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)OSAHS患者炎癥因子水平影響的研究相一致。

治療組治療后IMT較治療前顯著降低，但優(yōu)于對(duì)照組，提示呼吸機(jī)治療可明顯減少患者頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。IMT是一種對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層厚度的表達(dá)，能反映動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管病變。既往多數(shù)研究表明，OSAHS患者會(huì)因?yàn)樗哌^(guò)程中呼吸的反復(fù)中斷，而引起間歇性缺氧和再氧合，使得交感神經(jīng)興奮過(guò)度，大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)被散播于外周血，內(nèi)分泌系統(tǒng)受刺激后釋放較多血管活性物質(zhì)，外周動(dòng)脈張力增加，動(dòng)脈硬度增大，外周血管阻力增加，IMT明顯升高[21]。黃潔[22]等的研究雖然通過(guò)呼吸機(jī)治療慢性肺阻塞性疾病合并OSAHS，成功改善患者IMT水平，但并未對(duì)頸動(dòng)脈斑塊、大小及數(shù)量情況進(jìn)行觀察。而本研究則創(chuàng)新性使用超聲儀來(lái)對(duì)患者呼吸機(jī)治療前后頸動(dòng)脈斑塊、大小、數(shù)量情況及IMT水平進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)并不會(huì)增加已形成斑塊，而且還可以通過(guò)消除患者間歇性低氧來(lái)減少交感神經(jīng)活動(dòng)，使得外周動(dòng)脈張力下降從而減少動(dòng)脈壁的增厚，使得斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。

治療組治療后，日常功能、情感、癥狀評(píng)分較治療前顯著增高，且由于對(duì)照組，提示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療可顯著降低相關(guān)癥狀對(duì)同室伴侶的影響。OSAHS的發(fā)生不僅會(huì)影響患者自身健康及睡眠質(zhì)量，還會(huì)因?yàn)榇驍_同室伴侶睡眠而影響雙方感情，但臨床關(guān)于呼吸機(jī)治療后同室伴侶睡眠的觀察較少。本研究則通過(guò)觀察同室伴侶在患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的作用，結(jié)果表明呼吸機(jī)治療能在吸氣和呼氣時(shí)對(duì)上呼吸道提供一定正壓，對(duì)上氣道肌群及軟組織起到支撐作用，糾正上氣道塌陷，保持上氣道開(kāi)放，從而減輕阻塞，減少患者睡眠時(shí)打鼾。呼吸暫停糾正、患者夜間睡眠覺(jué)醒次數(shù)減少，都在一定程度上減少對(duì)同室伴侶睡眠質(zhì)量的干擾，從而使得同時(shí)伴侶日間功能不受影響，且促進(jìn)兩人間的情感交流。

綜上，呼吸機(jī)治療可顯著改善OSAHS患者夜間沉睡時(shí)有關(guān)癥狀的發(fā)生，減輕炎癥因子水平和頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上減少了對(duì)患者同室伴侶的影響，臨床價(jià)值較高。