腎移植受者合并重癥肺孢子菌肺炎的危險因素及預(yù)后分析

孫超 劉璇 徐曉玲

肺孢子菌最先在豚鼠的肺組織中被發(fā)現(xiàn)，至1988年，經(jīng)DNA比對分析發(fā)現(xiàn)其歸屬于真菌[1]。肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)在免疫功能損傷的人群中較多見。器官移植術(shù)后需常規(guī)使用免疫抑制劑來誘導(dǎo)免疫耐受，隨著器官移植手術(shù)的增多，移植后PCP的發(fā)病率逐年升高。HIV陰性的PCP患者病情進(jìn)展迅速[2]，多達(dá)65%的患者在診斷時已經(jīng)發(fā)展為重癥，且重癥患者的插管率和死亡率均較高[3-5]，因此早期識別重癥患者至關(guān)重要。本研究回顧性分析了腎移植受者繼發(fā)PCP的臨床資料，目的是發(fā)現(xiàn)重癥以及預(yù)后不良PCP的早期危險因素，并進(jìn)一步分析PCP對腎移植受者和移植腎的長期影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2010年6月-2020年6月于安徽省立醫(yī)院診治的腎移植受者合并PCP的臨床數(shù)據(jù)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國實體器官移植受者侵襲性真菌病臨床診治指南(2016年版)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入臨床診斷(符合前四點標(biāo)準(zhǔn))以及確診患者(符合全部五點標(biāo)準(zhǔn))：① 宿主因素：HIV陰性的腎移植受者術(shù)后接受三聯(lián)免疫抑制治療(嗎替麥考酚酯+他克莫司/環(huán)孢素+糖皮質(zhì)激素)。② 臨床癥狀：發(fā)熱、胸悶或呼吸困難、咳嗽等。③ 胸部HRCT表現(xiàn)為典型的間質(zhì)性改變：兩肺磨玻璃樣陰影。④ 兩次血清1,3-β-葡聚糖水平升高。⑤ 顯微鏡檢查經(jīng)六銨銀染色的痰液或肺泡灌洗液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)肺孢子菌。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<18歲。② 合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者。③ 合并其他真菌感染或CMV感染者。

二、相關(guān)定義

1、重癥PCP：① 動脈PO2<60 mmHg；② 急性呼吸衰竭，吸氧濃度>50%者；③ 需要機械通氣者。2、預(yù)后不良患者：經(jīng)治療后癥狀無改善者。3、合并細(xì)菌感染：住院期間病原學(xué)檢查陽性者。

三、方法

收集患者的病例資料，包括：年齡、性別、供體來源、術(shù)后發(fā)病時間、臨床癥狀、CT檢查結(jié)果、實驗室檢驗結(jié)果、治療方案、疾病轉(zhuǎn)歸。并進(jìn)行長期隨訪，隨訪項目包括腎功能以及患者的生存狀況，隨訪結(jié)束標(biāo)志為移植物失功、患者死亡或2020年6月止。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布則采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)來描述，組間比較采用秩和檢驗。采用頻數(shù)和百分比來描述計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s精確概率法。應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線評估整體生存率。采用Logistic回歸法進(jìn)行單因素和多因素分析。將單因素分析中P<0.2的因素納入多因素Logistic模型中。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PCP的發(fā)病率

2010年6月-2020年6月我院移植中心共實施1327例腎移植手術(shù)。術(shù)后免疫抑制方案為他克莫司/嗎替麥考酚酯/糖皮質(zhì)激素者378例，其中17例(4.49%)發(fā)展為PCP；環(huán)孢素/嗎替麥考酚酯/糖皮質(zhì)激素者939例，其中48例(5.11%)發(fā)展為PCP(P>0.05)。

二、一般情況

本研究最終納入65例患者，包括確診者28例，臨床診斷者37例。感染時間為腎移植后(220.57±321.35)天(33-2561天)，42例(64.62%)患者發(fā)病時間位于移植后6月內(nèi)。52例(80%)患者發(fā)病時間位于移植后9月內(nèi)。59例(90.77%)患者發(fā)病時間位于移植后1年內(nèi)。

按病情嚴(yán)重程度分組，非重癥者35例，重癥者30例，兩組患者臨床資料比較(見表1)。

表1 重癥和非重癥患者一般情況比較

所有患者在臨床診斷為PCP后，立即應(yīng)用一線治療藥物TMP-SMX、聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、抗生素，同時完善病原學(xué)檢查。使用指南[7]推薦的劑量TMP 15～20 mg/kg，SMX 75～100 mg/kg。激素的用量由臨床醫(yī)生根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度決定，劑量范圍為40～400 mg/天。抗生素選擇莫西沙星或三代頭孢菌素。根據(jù)動脈血氧分壓情況，所有患者均給予不同程度的氧氣支持，其中49例(75.38%)患者接受了鼻導(dǎo)管吸氧，6例(9.2%)患者接受了面罩吸氧，2例(3.08%)患者接受無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，8例(12.31%)患者接受有創(chuàng)通氣治療。

最終，58例(89.23%)患者好轉(zhuǎn)出院，7例(10.77%)重癥患者因呼吸衰竭而死亡。入住ICU患者8人，死亡6人(75%)。行機械通氣患者10人，死亡6人(60%)。所有患者的平均住院時間為(18±7)天。

三、長期隨訪

至2020年6月，3人失訪，隨訪率為94.83%，平均隨訪時間為出院后(27.15±20.25)月。至隨訪結(jié)束時，移植腎失功患者8例；死亡患者4例。Kaplan-Meier生存分析提示腎移植后PCP患者1,5年的存活率分別為84.90%，81.00%；移植腎1,5年的存活率分別為90.10%，63.40%(見圖1)。

圖1 腎移植受者和移植腎長期存活率

四、與PCP嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)的危險因素分析結(jié)果

單因素分析與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的危險因素(見表1)。多因素Logistic回歸分析納入單因素分析中P<0.2的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響腎移植后PCP嚴(yán)重程度的獨立危險因素有術(shù)后使用包含他克莫司的三聯(lián)免疫抑制劑方案、淋巴細(xì)胞比例低、CRP水平高(見表2)。

表2 腎移植受者重癥PCP組危險因素的多因素Logistic分析

進(jìn)一步受試者工作曲線(ROC)分析提示，淋巴細(xì)胞計數(shù)為0.46×109/L時，為預(yù)測PCP嚴(yán)重程度的最佳截止值，敏感度為0.800，特異度為0.767，曲線下面積(AUC)為0.783(95%CI：0.667-0.898，P<0.001)。CRP值為56.30 mg/L時，為最佳預(yù)測值，此時的敏感度為0.667，特異度為0.886，AUC為0.800(95%CI：0.687-0.913，P<0.001)。

以PCP預(yù)后情況為因變量，單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)差異的危險因素與影響疾病嚴(yán)重程度的因素一致。多因素Logistic回歸分析納入單因素分析中P<0.2的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌感染和CRP水平高是影響PCP患者預(yù)后的獨立危險因素(見表3)。

表3 腎移植受者PCP預(yù)后的多因素Logistic分析

進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果提示當(dāng)CRP值為87.40 mg/L時為最佳臨界值，此時敏感度為0.714，特異度為0.783，AUC為0.851(95%CI：0.707～0.995，P=0.003)。

討 論

本移植中心腎移植術(shù)后PCP的發(fā)病率為4.89%，略低于文獻(xiàn)中5%～15%的發(fā)病率[7]。HIV陰性PCP患者死亡率較高，可達(dá)20%～60%[8]，根據(jù)《中國實體器官移植受者侵襲性真菌病臨床診治指南(2016年版)》[6]中推薦的診療方案，本研究中心對臨床診斷PCP患者實施了搶先治療，患者死亡率僅為10.77%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)中的報道。

目前腎移植術(shù)后一線免疫抑制方案是環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合嗎替麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)與環(huán)孢素相比，含有他克莫司的免疫抑制劑方案是PCP發(fā)展為重癥的獨立危險因素。這可能與他克莫司免疫抑制作用更強有關(guān)，其對體液及細(xì)胞免疫抑制作用是環(huán)孢素的10～100倍。既往有研究表明，含有他克莫司的免疫抑制劑方案是腎移植后發(fā)生PCP的高危因素[10]，但本研究納入的應(yīng)用不同免疫抑制方案的兩組患者PCP發(fā)病率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。與HIV陽性的患者相比，HIV陰性的PCP患者更容易發(fā)展為重癥，結(jié)合本研究的結(jié)果分析，這可能與HIV陰性患者長期使用免疫抑制劑來誘導(dǎo)免疫耐受，免疫功能受損更嚴(yán)重有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞減少是PCP發(fā)展為重癥的獨立危險因素。由于免疫抑制，淋巴細(xì)胞減少在移植后6月內(nèi)較多見，但重癥PCP多發(fā)生在腎移植術(shù)6月后(重癥者14/23,60.87%；非重癥者9/23,39.13%)。與Hannah Kaminski等人[11]的研究結(jié)論相一致，腎移植后遲發(fā)PCP組的淋巴細(xì)胞計數(shù)更低，提示免疫抑制可能不是淋巴細(xì)胞計數(shù)降低的唯一原因。在HIV陽性的PCP患者中，有研究表明膿毒癥誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞凋亡，可能與淋巴細(xì)胞減少有關(guān)，但在腎移植群體中并未得到證明[12]。CD4+T淋巴細(xì)胞在小鼠模型中被證實具有清除PCP感染的能力[13]，在HIV陽性的群體中，也有研究表明CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/uL，是發(fā)生PCP的危險因素[14]。HIV陰性患者長期使用免疫抑制劑對CD4+、CD8+的T淋巴細(xì)胞以及其他淋巴細(xì)胞亞群具有多效性抑制作用[15]，T淋巴細(xì)胞亞群變化與腎移植術(shù)后PCP預(yù)后的關(guān)系尚無統(tǒng)一的定論。本研究中CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)降低僅發(fā)生在12.50%(7/56)的患者中，所以我們推薦將淋巴細(xì)胞計數(shù)作為PCP疾病進(jìn)展的觀察指標(biāo)。

炎癥因子在肺部感染進(jìn)展中的作用是近年來研究的熱門話題。有多項研究表明，在HIV陽性的群體中，肺部感染的嚴(yán)重程度與炎癥細(xì)胞水平呈正相關(guān)，CRP可用來預(yù)測PCP的嚴(yán)重程度及預(yù)后[16-17]。本研究中，外周血炎癥指標(biāo)(中性粒細(xì)胞、CRP)升高是重癥和預(yù)后不良組的危險因素，且CRP是獨立危險因素。腎移植后長期使用免疫抑制劑導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的功能破壞，肺孢子菌侵入人體后在肺泡腔內(nèi)大量繁殖，釋放氧自由基和炎癥介質(zhì)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加重肺部損傷，發(fā)展為重癥PCP，最終進(jìn)展為呼吸衰竭[18]。缺氧也可促使炎癥因子釋放，影響重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展。Benjamin Jean Gaborit等人[19]的研究發(fā)現(xiàn)，合并細(xì)菌感染是PCP預(yù)后不佳的危險因素，PCP的結(jié)局與潛在的感染有關(guān)。因此，關(guān)注外周血炎癥指標(biāo)的變化，有助于及早發(fā)現(xiàn)重癥以及預(yù)后不良的患者。本研究提倡在疾病的早期應(yīng)用抗生素，以降低炎癥反應(yīng)對人體的損傷。

本研究的隨訪結(jié)果表明，腎移植后PCP患者的長期預(yù)后不良，最近一項病例對照研究，發(fā)現(xiàn)腎移植后PCP患者3年死亡率為17%，移植腎3年失功率為30%[11]，與本研究結(jié)果相一致，但遺憾的是在沒有腎臟活檢結(jié)果支持的情況下，我們無法詳細(xì)解釋移植失敗的原因。且為增加診斷的準(zhǔn)確性，本研究排除了合并CMV感染的病例，無法討論合并CMV感染對PCP疾病進(jìn)展的影響。

綜上，腎移植后重癥PCP患者短期預(yù)后不佳，患者的免疫狀態(tài)和潛在感染會影響疾病的發(fā)生與進(jìn)展，所以在PCP的治療中應(yīng)關(guān)注免疫狀態(tài)的改善以及抗生素的使用。同時通過對患者的長期隨訪，我們發(fā)現(xiàn)PCP影響移植物的長期預(yù)后，結(jié)合腎移植后PCP發(fā)病率較高的事實，本研究認(rèn)為腎移植術(shù)后常規(guī)預(yù)防PCP的發(fā)生對于改善移植物存活率至關(guān)重要。