經鼻無創高頻呼吸機對超低出生體重早產兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

王媛媛 王曄 郄學敏

早產兒，尤其是極超低出生體重兒，出生后易合并新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，又稱新生兒肺透明膜病，胎齡越小，發病率越高。NRDS主要因為缺乏肺泡表面活性物質引起，導致肺泡進行性萎陷，患兒常于出生后4～12小時內出現進行性呼吸困難、呻吟、發紺、吸氣三凹征，嚴重者發生呼吸衰竭，多需要呼吸機機械通氣及肺表面活性物質替代治療[1-2]。有創機械通氣(IMV)屬于侵入性操作，容易導致呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性肺損傷，是引起BPD發病的重要原因之一[3]。呼吸暫停也是早產兒常見癥狀之一，會導致早產兒呼吸衰竭、肺出血、顱內出血、缺氧缺血腦損傷、多臟器衰竭，甚至猝死等后果，嚴重威脅著患兒的生命健康。鼻塞式持續氣道正壓呼吸(nCPAP)可增加功能殘氣量，刺激呼吸，減少呼吸暫停的發生。但仍不能完全治療早產兒呼吸暫停的發生，尤其在極、超早產兒中，因頻繁呼吸暫停再次予氣管插管和有創機械通氣的機會增加，有部分患兒因自主呼吸弱、頻繁呼吸暫停造成上機時間長，增加呼吸機相關性肺炎及肺損傷風險[4]。近年來，無創高頻振蕩通氣(nHFOV)逐漸應用于臨床，nHFOV通過鼻腔接口向氣道內施加振蕩壓力波形，有助于降低動脈血PaCO2，改善酸中毒，改善再次插管的風險[5]。國內研究中，nHFOV常作為拔管后的呼吸支持方式，廣泛應用于新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、支氣管肺發育不良等疾病，已被證實可有效改善新生兒的臨床癥狀和體征，提高生存率[6]。本研究旨在探討nHFOV和nCPAP對超低出生體質量早產兒NRDS的臨床效果。

資料與方法

一、研究對象

1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年12月我院新生兒科就診的58例超低體質量早產兒作為研究對象，入組患兒中，男性32例(55.17%)，女性26例(44.83%)；胎齡28～34周，平均(31.85±1.42)周。采用隨機數字表法將患兒 為nHFOV組和nCPAP組各29例，2組患兒性別、胎齡、出生體重、分娩方式、產前類固醇應用、Apgar評分@ 5 min等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

表1 2組患兒基線資料相比較

2 納入標準 所有患兒出生胎齡28～34周，體質量<1 500 g，符合超低體質量早產兒診斷標準；診斷呼吸窘迫綜合征早產兒，均符合《實用新生兒學》第五版診斷標準；臨床上有呼吸困難相關癥狀,且呼吸困難進行性加重，胸部 X 線提示RDSⅠ～Ⅳ級，診斷呼吸暫停的早產兒，呼吸停止>20秒，伴青紫、經皮氧飽和度下降及心率<100次/分；患兒父母對研究知情并簽署知情同意書。如有以下任何一項，將不能納入研究：多發先天畸形或復雜型先天性心臟病；需要長時間心肺復蘇；心肝腎功能異常者；不配合研究者。

二、研究方法

兩組患兒均給予呼吸支持，促進二氧化碳排出，營養支持等常規治療，給予豬肺磷脂注射液200 mg/kg，由氣管插管內沿管壁緩慢滴入藥液，滴入過程中采用呼吸機保持正壓通氣，選擇同步間歇指令通氣 (SIMV) 或 SIMV+容量保證通氣(VG)機械通氣模式, 根據患兒血氣分析結果、臨床癥狀適當調節呼吸機參數,當患兒自主呼吸良好，循環穩定, 血氣分析結果顯示正常后可撤機。改為nHFOV或nCPAP 模式, 兩種模式不交叉應用, 若無法維持, 則對患兒再次上機, 若可穩定維持, 可降級或逐漸停止。

1 nHFOV組行nHFOV 參數設置 吸入氧濃度(FiO2)增加5%～10%, 平均動脈壓(MAP)增加0～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)， 頻率設置為8～14 Hz，振幅設置為 MAP的1.5～2倍，以看見胸廓振蕩為準, 胸片顯示肺容量于8～9肋間。撤機指征：患兒血氧飽和度(SPO2)>90%、FiO2<0.3、MAP<6 cmH2O，可改成NCPAP呼吸支持，或行空氧混合儀。

2 nCPAP組行nCPAP參數設置 FiO2、PEEP、流速(Flow)分別為 0.3～0.4、4～6 cmH2O、8～10 L/min。撤機指征：待SPO2>90%、FiO2<0.3、呼氣末正壓(PEEP)<5 cmH2O, 患兒無呼吸暫停及呼吸困難癥狀后可撤機。

三、觀察指標

觀察兩組在給予輔助通氣后的pH、PaCO2、PaO2指標、無創通氣時間、治療失敗轉為氣管插管機械通氣等多方面進行比較，觀察2組患兒漏氣綜合征、腦室出血、腦室周圍白質化、BPD和死亡率。 BPD是根據美國國立衛生研究院的共識[7-8]定義，腦室出血根據Papile等[9]定義進行分類。

四、統計學分析

采用SPSS 23.0進行統計學數據分析，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料采中位數(四分位間距)表示，組間比較采用非參數檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，組間比較卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2組輔助通氣后血氣指標相比較

干預前2組患者PaCO2、HCO3、PaO2、BE、pH水平相比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預1 h后2組患者PaCO2水平較治療前顯著降低(P<0.05)，HCO3、PaO2、BE、pH均較治療顯著升高(P<0.05)；干預后2組患者PaCO2、HCO3、PaO2、BE、pH水平相比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組輔助通氣后血氣指標相比較

二、2組輔助通氣結局相比較

nHFOV組無創通氣時間和治療失敗轉化為插管機械通氣率均顯著低于nCPAP組(P<0.05)，見表3。

表3 2組輔助通氣結局相比較

三、2組并發癥相比較

nHFOV組患兒腦室出血、腦室周圍白質軟化、BPD、死亡率均低于nCPAP組，但差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組并發癥相比較[n(%)]

討 論

早產是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者，近年來,隨著我國二孩政策的實施，高危產婦增加，早產的發生率較前增加。國內早產占分娩總數的5%～15%，約15%的早產兒死于新生兒期，因此早產是新生兒死亡的首要原因，并且是繼肺炎之后五歲以下兒童死 亡的第二大原因[10]。NRDS好發于早產新生兒，是導致早產新生兒死亡的關鍵因素。IMV可提高NRDS早產兒的存活率，但與呼吸機誘導的肺損傷和支氣管肺發育不良(BPD)的發生風險增加相關[11]。各種形式的無創通氣模式(NIV)已用于臨床呼吸窘迫綜合征的治療，包括nCPAP、雙相氣道正壓通氣(BP-nCPAP)、熱濕化高流量鼻插管(HHFNC)和鼻腔間歇氣道正壓通氣(NIPPV)等[12]。臨床研究[13]表明，高達40%～44%的極低出生體重兒無法維持這些NIV模式，需要IMV。為盡量減少IMV的需要，nHFOV已應用于少數新生兒重癥監護病房作為搶救治療。

既往多項研究觀察了nHFOV和nCPAP對新生兒的影響。Van der Hoeven等[14]對21例中度呼吸功能不全的早產兒使用nHFOV，該研究表明，鼻咽部單管nHFOV可有效降低CO2水平。Colaizy等[15]報告了類似的結果，該研究觀察了14名使用nHFOV治療2小時的早產兒，發現CO2水平顯著下降。另一項研究[16]調查了20名存在拔管失敗高風險的早產兒在拔管后立即使用nHFOV的可行性，20名早產兒中有14名仍處于拔管狀態，32小時CO2從59.8(45.0～92.3)mmHg降至50.7(39.8～74.4)mmHg。一項多中心回顧性研究[17]表明，nHFOV作為NIV失敗后早產兒的搶救模式，有助于預防或延遲插管。這些研究表明，nHFOV與nCPAP相比降低了新生兒的PaCO2，并減少了對IMV的需要。

本研究的目的是比較nHFOV和nCPAP在超低體質量NRDS早產兒呼中療效，結果顯示nHFOV作為一種主要的NIV模式在降低超低出生體質量RDS早產兒，對IMV的需求和降低NIV平均時間方面比nCPAP更有效。Malakian等[18]對124例胎齡在28周～34周之間RDS新生兒進行了類似的研究，他們分別對63例和61例新生兒進行了nHFOV組和nCPAP組的研究，與本研究一樣，該研究中nHFOV組的無創通氣持續時間明顯少于nCPAP組。但該研究中需要機械通氣患兒在nHFOV組(6.5%)和nCPAP組(14.1%)之間沒有顯著差異。Zhu等[19]研究顯示，在給予表面活性物質后，81名胎齡28～34周和中重度RDS的嬰兒被隨機分為nCPAP組或nHFOV組，該研究中nHFOV組對機械通氣的需求明顯低于nCPAP組(24.3%vs56.4%)。但該研究沒有報告兩組無創呼吸支持的平均持續時間。nHFOV是一種機械通氣，它使用的呼吸頻率至少是正常值的四倍(>150次/分鐘)和非常小的潮氣量，以避免肺容量的大周期變化。既往數據支持在插管的新生兒中早期使用nHFOV，應用HFV和肺復張策略可改善氣體交換并減少肺損傷。動物實驗表明，nHFOV提供了可接受的氣體交換，FiO2和壓力低于IMV。我們的研究和Zhu等的類似研究顯示，即NRDS早產兒早期使用nHFOV比早期使用nCPAP更有效，因為nHFOV的治療失敗率更低。

本研究研究結果顯示，nHFOV組的BPD發生率和死亡率低于nCPAP組，但差異無統計學意義。nHFOV能否有效降低早產兒BPD的發生率和死亡率，還需要進一步的大樣本研究。在插管早產兒中使用HFOV的主要問題是其可能導致腦室周圍白質軟化或嚴重IVH增加。然而，侵襲性HFOV的多中心試驗并未顯示IVH或PVL增加，關于非侵入性HFOV發病率的研究是有限的。本研究中未觀察到腦室周圍白質軟化發生率增加，因此nHFOV對并發癥的影響尚需要進一步研究探討。

綜上所述，本研究比較了超低出生體質量NRDS早產兒nHFOV和nCPAP的臨床效果，本研究結果顯示，與nCPAP相比較，nHFOV作為呼吸支持的主要模式可減少IMV的需求和無創通氣時間，值得進一步研究探討。