飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合TECNIS Symfony人工晶狀體植入術(shù)后視覺質(zhì)量的臨床觀察

郭 琳， 李海燕， 李長(zhǎng)樂， 馬 波

(陜西省西安市人民醫(yī)院/陜西省西安市第四醫(yī)院眼科， 陜西 西安 710004)

白內(nèi)障是一種年齡相關(guān)性眼病，45歲左右人白內(nèi)障發(fā)病率約為1～2%，而60歲以上老年人發(fā)病率為20%以上，而手術(shù)是其治愈的唯一有效途徑[1]。飛秒激光的應(yīng)用可根據(jù)白內(nèi)障患者具體情況設(shè)定手術(shù)參數(shù)，減少人為因素的偏差，其輔助的白內(nèi)障手術(shù)相比于傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)具有更高的安全性和可控性，可使患者術(shù)后獲得較為清晰的遠(yuǎn)視力[2]。但因晶狀體硬化、彈性減弱，近距離視物仍需輔助。基于折射與衍射原理，人們?cè)O(shè)計(jì)出多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)，依靠衍射光學(xué)、遠(yuǎn)近光能分配等原理提高術(shù)后視物清晰度[3]。TECNIS Symfony IOL由美國AMO公司生產(chǎn)，可通過共振促使景深擴(kuò)展，同時(shí)還能減少光學(xué)干擾，在歐美已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。但因歐美人與我國種族、習(xí)慣以及視物距離需求均不同，故本研究旨在通過探討飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)聯(lián)合TECNIS Symfony IOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的臨床效果，以期為我國白內(nèi)障患者IOL的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2018年8月至2020年10月診治的148例(148眼)白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、視網(wǎng)膜電圖等檢查確診為白內(nèi)障，其中超聲特征為囊膜不光滑增厚，淺、深層皮質(zhì)可見斑點(diǎn)狀或?qū)訝顝?qiáng)回聲，晶狀體厚度以膨脹期最大等；視網(wǎng)膜點(diǎn)圖特征為a波峰時(shí)延長(zhǎng)，b波幅值降低，峰時(shí)延長(zhǎng)。②晶狀體核硬度按Emerry分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；③眼軸長(zhǎng)度為22～25mm；④無全身嚴(yán)重疾病者；⑤患者對(duì)本次研究知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①散光>1.5D者；②合并其他影響視力的眼底病變(如青光眼)以及角膜病變(如角膜變性)者；③既往存在眼部手術(shù)或外傷史；④嚴(yán)重干眼者。通過簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患者分為研究組和對(duì)照組，各74例，一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：術(shù)前均測(cè)量IOL度數(shù)，對(duì)于眼軸>26mm以及近距離工作多者預(yù)留約-0.5D，其余患者預(yù)留-0.3-0D。術(shù)前3d給予左氧氟沙星滴眼液，每2h滴用一次。所有患者均給予FLACS聯(lián)合IOL植入術(shù)。采用飛秒激光制作5.2mm大小連續(xù)環(huán)形撕囊口，完成碎核，制作12點(diǎn)2.2mm透明角膜切口以及9點(diǎn)輔助切口。針對(duì)散光超過7.5D患者采用飛秒激光透明角膜松懈切口矯正。然后在側(cè)切口注入粘彈劑，采用超聲乳化儀完成超聲乳化，抽吸皮質(zhì)，注入粘彈劑。植入IOL，調(diào)整IOL位置使其居中，抽吸粘彈劑，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后所有患者均給予妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，每周遞減，持續(xù)4周；溴芬酸鈉水合物滴眼液2次/d，持續(xù)4周。研究組患者植入TECNIS Symfony IOL，對(duì)照組患者植入傳統(tǒng)球面單焦點(diǎn)IOL。

1.3觀察指標(biāo)：①視力變化：術(shù)后3個(gè)月在自然光照條件下采用Cardff視力表檢查裸眼遠(yuǎn)距離(5m)、中距離(60cm)、近距離視力(33cm)以及遠(yuǎn)視力矯正后的遠(yuǎn)視力、近視力和中視力。②對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS)：術(shù)后3個(gè)月采用CS檢測(cè)儀檢測(cè)，以視角表示，分為高頻段(1.0～0.7度)、中頻段(2.5～1.6度)以及低頻段(6.3～4.0度)，采用logMAR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。③波前像差：術(shù)后3個(gè)月采用視覺功能分析儀檢測(cè)患者全眼波前像差。④角膜屈光力和散光力：采用Pentacam檢查兩組患者手術(shù)前后角膜總屈光力以及總散光值。⑤視覺質(zhì)量：術(shù)后3個(gè)月采用視功能問卷(Visual FunctionQuestionnaire，VFQ)以及視功能指數(shù)(Visual Funtion Index14，VF-14)評(píng)估患者術(shù)后視覺質(zhì)量，其中VFQ包括閱讀脫鏡率、視物滿意度(包括近視、中視、遠(yuǎn)視)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后視力變化比較：兩組患者裸眼遠(yuǎn)視力以及矯正遠(yuǎn)、中、近視力比較無顯著差異(P>0.05)，但研究組裸眼中視力、裸眼近視力均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后視力變化比較

2.2兩組患者治療后CS比較：兩組患者治療后不同角度CS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后CS比較

2.3兩組患者治療后波前像差比較：兩組患者治療后總低階像差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組總像差以及總高階像差均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后波前像差比較

2.4兩組患者治療前后角膜屈光力和散光力比較：兩組患者總屈光力較術(shù)前顯著降低，總散光力較術(shù)前升高(P<0.05)，但兩組患者術(shù)前、術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后角膜屈光力和散光力比較

2.5兩組患者治療后視覺質(zhì)量比較：兩組患者遠(yuǎn)視滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組近視滿意度、中視滿意度、閱讀脫鏡率以及VF-14評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療后視覺質(zhì)量比較

3 討 論

白內(nèi)障是因人眼中晶狀體混濁阻擋入射光線，進(jìn)而引起視力降低的一種疾病。我國目前白內(nèi)障患者高達(dá)400萬，且每年有40萬新增患者。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)以及飛秒激光的應(yīng)用可為白內(nèi)障患者術(shù)后晶體位置的穩(wěn)定提供有力保障，從而獲得較好的術(shù)后視力。然后傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)IOL入射光線在經(jīng)過IOL后只能形成一個(gè)焦點(diǎn)，故只能在某一點(diǎn)提供優(yōu)秀的視力，其有限的景深促使難以同時(shí)獲得清晰的遠(yuǎn)近視力。而MIOL可較好的改善上述缺點(diǎn)，減少近視眼鏡的依賴度[5]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的MIOL也存在術(shù)后對(duì)比度視力降低、眩光、光暈等缺點(diǎn)，對(duì)視覺質(zhì)量具有較大影響。隨著患者對(duì)MIOL需求的增多，更希望在減少或避免視覺干擾的條件下，獲得高質(zhì)量視力。

TECNIS Symfony IOL通過延長(zhǎng)焦深，減少光學(xué)干擾和色差，促使產(chǎn)生能靠近黃斑的更為清晰的焦點(diǎn)，從而獲得更為清晰的視覺。國外Tognetto D[5]等人通過與單焦人工晶體比較證實(shí)了TECNIS Symfony IOL具有更廣闊的視力范圍，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的連續(xù)視力，提高了白內(nèi)障患者術(shù)后脫鏡率。Mencucci R[6]等人對(duì)植入術(shù)后3個(gè)月患者的視力進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TECNIS Symfony IOL可提供優(yōu)質(zhì)的遠(yuǎn)中視力，更好的滿足平時(shí)生活所需。本研究也對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者裸眼遠(yuǎn)視力以及矯正遠(yuǎn)、中、近視力比較無顯著差異，但研究組裸眼中視力、裸眼近視力均顯著高于對(duì)照組，提示相比于傳統(tǒng)球面單焦點(diǎn)IOL，TECNIS Symfony IOL在遠(yuǎn)視力與其相當(dāng)?shù)那闆r下，中、近距離視力更為清晰，與國外既往研究結(jié)果相類似[7]。分析其原因，該IOL應(yīng)用Echelette衍射光柵設(shè)計(jì)，將折射與衍射技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，對(duì)衍射階梯的輪廓、高度、寬度進(jìn)行改進(jìn)，延長(zhǎng)焦深，擴(kuò)大景深，從而優(yōu)化患者的中、近視力。

既往研究認(rèn)為MIOL的分光會(huì)導(dǎo)致入射光焦點(diǎn)也隨之分散，即使提高近視力，也會(huì)降低視覺質(zhì)量，如CS[8]。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月MIOL的CS與單焦點(diǎn)IOL比較無明顯差異[9]，本研究結(jié)果也顯示兩組患者治療后不同角度CS比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與后者研究相同。筆者認(rèn)為可能是因?yàn)門ECNIS Symfony IOL 作為新一代MIOL，其制作材料折射率與房水相近，可降低入射光在兩者相交部位的折射、衍射，優(yōu)化光線分配，減少IOL對(duì)CS視力的影響；該IOL對(duì)于光線具有選擇性，藍(lán)光可通過，而紫外光不可通過，這一特性可減少光線量損傷，并提高在暗環(huán)境下的CS視力。

波前像差也是影響IOL眼視覺質(zhì)量的重要因素，研究表明采用球面涉及的IOL在植入后會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜成像質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[10]，而非球面IOL在設(shè)計(jì)中考慮到了材料、傾斜度等對(duì)球差的影響，很大程度上改善了眼球差，本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后總低階像差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組總像差以及總高階像差均顯著低于對(duì)照組。FLACS雖盡可能的減小了創(chuàng)傷，但術(shù)中器械多次進(jìn)出切口以及儀器產(chǎn)生的熱量難以避免會(huì)對(duì)角膜組織產(chǎn)生損傷，從而影響角膜散光和屈光。本研究結(jié)果顯示兩組患者總屈光力較術(shù)前顯著降低，總散光力較術(shù)前顯著升高，但兩組患者術(shù)前、術(shù)后比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均對(duì)角膜表面散光有一定的影響，但TECNIS Symfony IOL并未增加該影響。筆者認(rèn)為這可能是因MIOL在設(shè)計(jì)中無法避免衍射環(huán)存在，當(dāng)入射光在兩衍射環(huán)交界處時(shí)，無法避免產(chǎn)生散射，但目前國內(nèi)關(guān)于TECNIS Symfony IOL對(duì)角膜散光影響的研究較為少見，故具體機(jī)制和結(jié)論仍有待于后續(xù)論證。視覺質(zhì)量是白內(nèi)障患者對(duì)于MIOL的關(guān)注重點(diǎn)，以視覺的清晰度、舒適度和穩(wěn)定度為主。本研究結(jié)果顯示兩組患者遠(yuǎn)視滿意度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組近視滿意度、中視滿意度、閱讀脫鏡率以及VF-14評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示TECNIS Symfony IOL在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用可提高視覺質(zhì)量。分析其原因可能與TECNIS Symfony IOL可在提高遠(yuǎn)視力的同時(shí)，提供能夠滿足患者日常生活需求的近、中視力，減少其對(duì)眼鏡的依賴性有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)LACS聯(lián)合TECNIS Symfony IOL植入術(shù)，可較好的滿足白內(nèi)障患者視力需求，改善CS，提供優(yōu)質(zhì)的視覺質(zhì)量。但本研究仍存在不足之處，一是納入患者眼軸長(zhǎng)度均為22～25mm患者，對(duì)于眼軸不在此范圍的患者，本研究結(jié)果將不能適用；二是本研究仍需大樣本數(shù)據(jù)論證結(jié)果。