無水乙醇介入栓塞治療對腦動靜脈畸形患兒神經功能的影響

何霜霜, 吉 瀝, 孫燕寧

(南通大學附屬如皋醫院/江蘇省如皋市人民醫院神經外科， 江蘇 如皋 226500)

兒童腦動靜脈畸形(Brain arteriovenous malformation，bAVM)是兒童顱內出血最常見病因，致殘率及病死率高，早期積極有效治療可有效降低再出血風險，改善患兒預后[1]。目前，兒童bAVM治療主要包括外科手術切除、介入栓塞等[2]。外科手術切除治療兒童bAVM能保持較高全切率及較低再出血率，但術中易損傷正常腦組織，導致神經功能缺損。隨材料學和技術進步，介入栓塞治療bAVM的成功率及療效不斷提高，但仍面臨諸多問題，如栓塞膠黏滯性所致粘管風險；膠彌散性差，很難真正到達細小分支供血的遠隔畸形巢內，畸形復發率高[3]。乙醇黏滯度低、彌散能力強，研究報道，其作為栓塞劑在治療外周血管畸形中具有良好效果。近年來，也有學者嘗試采用不同濃度乙醇介入栓塞治療bAVM，認為技術上可行，安全性尚可接受[4]。本研究嘗試探討全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞與微創開顱手術對bAVM患兒神經功能的影響，旨在為臨床治療及無水乙醇介入栓塞技術推廣提供理論參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年12月至2020年12月我院bAVM患兒62例，隨機數字表法分為栓塞組(n=31)、開顱組(n=31)。納入標準：①均經CT、磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)等影像資料確診；②低分流小型bAVM；③家屬知情同意，簽署同意書。排除標準：①靶血管供血重要功能區bAVM；②嚴重心、腎功能不全；③腦梗死、癲癇等神經系統病史；④合并急慢性感染疾病；⑤惡性腫瘤。兩組性別、年齡、體質量、引流靜脈、畸形血管團直徑、畸形血管團部位、合并動脈瘤、Spetzler-Martin分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方 法

1.2.1開顱組:采取微創開顱手術：氣管插管全麻，采用相對投射點進行皮瓣病變切口，切口在顳下呈馬蹄形，切開腦膜，避免對引流靜脈損傷。顯微鏡下吸除血腫，確定畸形血管團，尋找供血動脈并將其阻斷，若未找到供血動脈，沿畸形血管團邊緣進行分離，切除畸形病灶，逐層關閉切口。術后48h內維持低壓、亞低溫狀態。

1.2.2栓塞組:采取全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞：氣管插管全麻，右側股動脈穿刺置入6F股動脈鞘，常規行全腦血管造影，將6F指引導管引入至目標頸內動脈或椎動脈內的顱外段遠段，選擇合適微導管。微導管頭端盡量靠近畸形巢，超選擇造影評估畸形巢情況，行WADA試驗：將5mg(0.5mL)丙泊酚稀釋至1mL，經微導管推注到靶血管內，若3min內腦電監測呈陽性，放棄注射無水乙醇或更換靶血管；若3min內腦電監測正常，快速推注無水乙醇1～3mL(以靶血管血流速度為參考)，推注壓力低于反流壓力，之后每隔3～5min造影觀察無水乙醇消融效果，血流明顯遲滯或血管消失時結束注射。若10min后消融效果不理想，再次注射無水乙醇1～3mL，如重復3次依然無法消融靶血管，聯合Glubran膠栓塞靶血管。無水乙醇總量控制在體質量(kg)×0.3mL內，以防止間質性肺水腫等并發癥發生。術后次日常規行頭部MRI檢查，根據腦水腫情況給予甘露醇對癥治療。

1.3觀察指標

1.3.1治愈率:術后1個月復查數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)，畸形團完全消失為治愈。

1.3.2并發癥

1.3.3術前、術后7d、術后1個月NIHSS評分:對患者意識、運動、感覺等進行綜合評分，分值0～42分，評分越高，神經功能缺損越嚴重。

1.3.4術前、術后7d、術后1個月血清神經功能指標:空腹抽取外周靜脈血3mL，離心(半徑8cm，3500r/min，9min)，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗測定腦源性神經營養因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、EF手型鈣結合蛋白(S100B蛋白)、神經元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)，均使用上海天呈科技有限公司試劑盒。

1.3.5術前、術后7d、術后1個月血清基質金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase 9，MMP-9)、組織基質金屬蛋白酶抑制劑-1(Tissue inhibitor of metalioproteinases-1,TIMP-1)水平采用酶聯免疫吸附實驗測定MMP-9、TIMP-1，使用R&D公司試劑盒。

1.3.6術后6個月預后情況:采用改良Rankin量表改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale，MRS)評價預后，分值0～5分，0分：完全無癥狀；1分：癥狀輕微但無殘疾；2分：輕度殘疾；3分：中度殘疾評；4分：中重度殘疾；5分：重度殘疾。

2 結 果

2.1兩組治愈率對比:術后1個月復查DSA顯示兩組畸形團均完全消失，治愈率達100%。

2.2兩組并發癥發生率對比:兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率對比n(%)

2.3兩組術前、術后7d、術后1個月NIHSS評分對比:兩組間血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統計學意義(P<0.05)，不同時間點血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統計學意義(P<0.05)，組別和時間交互效應血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術前術后7d術后1個月NIHSS評分對比分)

2.4兩組術前、術后7d、術后1個月血清神經功能指標水平對比:兩組間血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統計學意義(P<0.05)，不同時間點血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統計學意義(P<0.05)，組別和時間交互效應血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術前術后7d術后1個月血清神經功能指標水平對比

2.5兩組術前、術后7 d、術后1個月血清MMP-9、TIMP-1水平對比:兩組間血清MMP-9、TIMP-1水平差異有統計學意義(P<0.05)，不同時間點血清MMP-9、TIMP-1水平差異有統計學意義(P<0.05)，組別和時間交互效應血清MMP-9、TIMP-1水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術前 術后7d 術后1個月血清MMP-9 TIMP-1水平對比

2.6兩組預后情況對比:兩組預后情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組預后情況對比n(%)

3 討 論

目前，微創開顱手術仍是bAVM最直接、最有效的治療手段，但仍存在缺點，如術中損傷正常腦組織、較大bAVM術后可能出現正常灌注壓突破等[5]。近年來，隨放射影像設備、栓塞材料發展，bAVM介入栓塞已在國內外廣泛展開。bAVM畸形血管團內血流量大，供血動脈管腔粗大，故微導管憑借正確操作及血流沖擊，可較順利進入供血動脈，接近畸形血管團，通過注入栓塞物質，達人工栓塞目的，具有微創特點[6]。乙烯-乙烯醇共聚物與α-氰基丙烯酸正丁酯是目前最常用的栓塞材料，二者均存在彌散不足、粘管及反流問題。乙醇黏滯度極低、彌散能力強，目前，已有研究報道乙醇作為一種栓塞劑治療bAVM可取得較好效果，如白衛星等[7]研究認為，乙醇消融治療bAVM技術安全可行；許斌等[8]研究顯示，無水乙醇消融bAVM總體技術成功率為96.0%，臨床療效確切，且復發率低。本研究采用對照研究方法，結果顯示，術后1個月復查DSA顯示兩組畸形團均完全消失，治愈率達100%，且兩組并發癥發生率及預后情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞治療兒童bAVM，可取得微創開顱手術相當的療效，且安全性可接受。分析無水乙醇治療bAVM的原理可能是，與血管內皮接觸后，可迅速使血管內皮細胞脫水、蛋白變性、血管壁內皮細胞層剝脫、血管壁內彈性膜層節段性損壞，引起局部血栓迅速形成，使供血微小動脈和畸形巢快速閉塞，消融畸形巢。

bAVM患兒常發生局灶性神經功能缺陷，主要由于bAVM直接毀損腦組織或引起局部腦缺血[9]。擴張血腫切割白質纖維束或穿過灰質區，引起腦組織直接損傷，同時，血液降解產物毒素效應及膠質增生也可能引起組織進一步損傷。本研究顯示，術后7d、術后1個月兩組NIHSS評分均降低，提示兩種方法均可改善bAVM患兒神經功能；而術后7d栓塞組NIHSS評分低于開顱組，提示全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞早期改善神經功能的效果更好。微創開顱手術可一定程度引起正常腦組織損傷，影響術后早期神經功能恢復，但患兒腦可塑性較好，神經功能恢復能力也強，因此，術后1個月兩組患兒神經功均顯著改善，且效果相當。BDNF、S100B蛋白、NSE均為與神經細胞生長、損傷和修復相關的蛋白，多項研究證實，在腦血管疾病、缺血性腦病等病變時，BDNF表達降低，S100B蛋白、NSE生成增加，可評價神經系統損傷程度[10]。本研究顯示，術后7d栓塞組血清BDNF水平高于術前及開顱組，血清S100B蛋白、NSE水平低于術前及開顱組，而術后1個月兩組血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平無顯著差異，與上述NIHSS評分結果基本一致，進一步證實全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞利于bAVM患兒神經功能早期恢復。

MMP-9及TIMP-1參與正常及病理情況下的細胞外基質重塑及血管生成，研究證實，二者在bAVM患者中呈明顯高表達，且可能是引起bAVM出血的重要機制[11]。本研究發現，術后7d、術后1個月兩組血清MMP-9、TIMP-1水平均顯著降低，而術后7d栓塞組血清MMP-9、TIMP-1水平低于開顱組。分析認為，術后局部病理環境仍存在，加之術腔局部環境處于慢性炎癥狀態，術腔組織增生、水腫，進而影響術后早期MMP-9、TIMP-1恢復；而無水乙醇介入栓塞消融病灶的同時改善局部病理環境，因此，可早期有效降低血清MMP-9、TIMP-1水平。

綜上可知，全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞治療兒童bAVM可取得微創開顱手術相當的療效，且安全性可接受，無水乙醇介入栓塞可早期改善局部病理環境，并避免開顱手術所致腦組織損傷，利于早期神經功能恢復。但在推廣該項技術之前仍需大樣本研究進一步證實。