完全腹腔鏡結直腸癌根治無切口吻合術NOSES Ⅳ式的臨床研究

趙子民， 趙恩宏， 陳慶礦， 鄭紅紅， 李建軍， 鄭 帥

(承德醫學院附屬醫院胃腸外科， 河北 承德 067000)

結直腸癌(Colorectal cancer，CRC)，在中國是影響國民健康的消化系統惡性腫瘤之一。目前，切除腫瘤組織加淋巴結清掃為標準的治療方法[1]。相較于開腹手術，腹腔鏡手術有著創傷小，恢復快的特點[2]。在腹腔鏡手術中，切除的標本須在腹部切開一長度約5cm的切口將標本取出，雖然相較于開腹手術腹部切口小，但仍不可避免切口感染、切口疝等并發癥[3]。在腹腔鏡技術在中國蓬勃發展，腹腔鏡低位前切除術配合全直腸系膜切除原則(TME)在直腸癌的外科手術治療上一直是最為標準的術式。近幾年來，腹壁無輔助切口完全腹腔鏡下腸腸吻合、經肛門或陰道等自然腔道取標本手術(NOSES)成為了一種術后恢復快、疼痛輕、切口并發癥少的手術方式[4]。但經自然腔道取標本手術仍有爭議性，尤其是在其無瘤性原則和無菌方面，其安全性與可行性仍需要大量樣本數據支持[5]。本次研究主要探討完全腹腔鏡結直腸癌根治無切口吻合術(NOSES)的手術效果，為進一步發展結直腸癌NOSES手術提供數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月至2021年1月期間，承德醫學院附屬醫院胃腸外科收治的結直腸癌腫瘤病人120例，患者知情同意，并簽署知情同意書。60例行完全腹腔鏡下結直腸癌根治無切口吻合術(實驗組)，平均年齡(61.05±10.21)歲，平均BMI(24.09±3.19)Kg/m2。實驗組患者均無腹部的標本取出切口，標本經自然腔道肛門取出。60例行傳統腹腔鏡結直腸癌根治術(對照組)，平均年齡(59.58±10.63)歲，平均BMI為(25.12±3.92)Kg/m2。對照組患者全部行下腹部5cm切口取出標本。兩組患者均無預防性造瘺或中轉開腹病例。納入標準：①術前結腸鏡病理報告診斷為惡性腫瘤；②行完全腹腔鏡下結直腸癌根治無切口吻合術或傳統腹腔鏡結直腸癌根治術。排除標準：①存在嚴重手術禁忌；②有遠處轉移；③因其它疾病需中轉行開腹手術者；④行Miles手術者；⑤預防性造瘺者。

圖2 調整掛線位置，切斷腫瘤近端腸管

圖3 吻合器訂座穿出腸管

圖4 腫瘤標本裝入保護套，從肛門拉出

1.2手術步驟:①建立腹腔鏡操作及探查：全身麻醉成功后，取改良截石位，常規消毒鋪巾，建立氣腹，維持氣壓于12mmHg，置入戳卡，鏡頭經臍部入腹常規探查。②乙狀結腸的解剖分離：向頭側拉起乙狀結腸，緊張其系膜，在黃白交界線處切開，向頭側分離腸系膜下動脈根部。經此進入Told’s間隙層面，向頭側分離，直到腸系膜下動脈根部，繼續游離Told’s間隙，直至到達乙狀結腸消失的Told’s線，清除腸系膜下動脈根部周圍淋巴，止血夾夾閉腸系膜下動脈。在乙狀結腸系膜后面和前面輪流游離。切開結腸外側腹膜反折，將乙狀結腸向右側反轉，在其系膜和腎前筋膜的之間的Told’s筋膜間隙內向內側游離，游離至腫瘤下5cm。③直腸解剖：自骨盆側行直腸的游離，根據全直腸系膜切除(TME)原則，游離直腸后方至腹膜折返處，游離直腸前壁，游離至腫瘤下緣5cm。④腫瘤切除與標本取出：游離至腫瘤下5cm處，將直腸上段、乙狀結腸中下段及對應系膜一并切除。擴肛，碘伏棉球消毒遠端腸管，打開直腸殘端，自肛門置入保護套將吻合器頭部裝入套內，自肛門送入腹腔。腫瘤上緣15cm切開腸管，置入掛線的吻合器頭部，鉗夾掛線調整位置，閉合器閉合腸管，鉗夾掛線，使吻合器頭刺出穿出腸管。標本裝入保護套內，自肛門拉出體外。見圖1～4。⑤進行端端吻合：閉合遠端直腸殘端，充分括肛后，置入吻合器槍身，完成端端吻合術。置1枚盆腔引流管，肛管處放置膠管1根。

圖1 腫瘤近端腸管打開，吻合器釘座完全置入腸管

1.3觀察指標:①病人的一般情況：性別、年齡、BMI，術前腸鏡報告的腫瘤距肛門距離。②手術相關指標：對兩組的手術時間長短、手術中血液丟失量的多少、手術完成后第一次排氣和(或)排便時間、手術完成后第一次進食時間、術后住院時間及術后并發癥等情況進行統計學分析。手術時間以麻醉記錄單為準，術中出血量的收集方法為術中吸引器總的收集量減去腹腔沖洗液的量。觀察患者術后睡眠質量與疼痛程度。采用匹茨堡睡眠質量指數量表與疼痛視覺模擬評分法進行觀察。參照Williams標準、Kirwan分級2種方法評估術后肛門功能及滿意程度。③病理情況：病理類型、分化程度、TNM分期、術中淋巴結清掃數量、腫瘤最大直徑、環周切緣情況。

1.4統計分析:利用SPSS26.0統計軟件對相關數據進行處理、分析和處理。計量數據通過t檢驗表示為平均標準偏差。計數數據通過χ2檢驗以頻率表示，P<0.05被認為具有統計學意義。

2 結 果

2.1基本資料的比較:兩組患者在性別、年齡、BMI、肛門到腫瘤下緣的距離、腫瘤最大直徑等方面統計學結果無差異(P>0.05)。見表1。

表1 患者基本資料的比較

2.2兩組患者的術中指標的比較:兩組病人在術中出血量、術后首次排便時間、術后首次進食時間及淋巴結清掃數量方面統計學結果無差異(P>0.05)。兩組手術時間長短、術后住院時間長短的比較，差異有統計學意義(P<0.05)，實驗組手術時間長于對照組，但實驗組的術后住院時間小于對照組的術后住院時間。睡眠評分與疼痛指數的不同具有統計學意義(P<0.05)，睡眠質量和疼痛方面，實驗組優于對照組。見表2及表3。

表2 手術相關指標的比較

表3 睡眠與疼痛評分

2.3兩組術后并發癥的比較:分析術后并發癥如吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等的臨床資料。實驗組術后60例患者中，吻合口瘺2例，切口感染1例，無術后腸梗阻。對照組60例患者中，吻合口瘺4例，腸梗阻1例，切口感染1例。兩組術后并發癥的統計分析無統計學差別(P>0.05)。見表4。

表4 術后并發癥(n)

2.4術后病理情況:實驗組在60例病理樣本中，潰瘍型腺癌46例，腫塊型腺癌14例，平均腫瘤最大直徑(4.24±1.71cm)。根據AJCC TNM分期，Ⅰ期患者數量為3例(5.0%)，Ⅱ期患者數量為33例(55.0%)，Ⅲ期患者數量為24例(40.0%)對照組在60例病理樣本中，潰瘍型腺癌46例，腫塊型腺癌14例，平均腫瘤最大直徑(3.86±1.68cm)。根據AJCC TNM分期，Ⅰ期患者數量為5例(8.3%)，Ⅱ期患者數量為32例(53.3%)，Ⅲ期患者數量為23例(38.3%)。兩組術后病理顯示均無切緣陽性病例。見表5。

表5 術后病理

3 討 論

根據全球統計結果顯示，結直腸癌發病率，占所有腫瘤發病率的第3位[6]。手術治療仍是目前的主流治療方式，隨著社會發展和技術的進步，手術方式和器械的發展越來越多樣化。腹腔鏡結直腸癌根治術相較于傳統開腹手術有著不可比擬的優勢[7]。

近幾年，隨著外科技術的不斷發展，在保證手術根治度的前提下，外科醫師越來越追求手術“微創”化。經自然腔道取標本手術(NOSES)，是結直腸腫瘤手術再一次“微創”的標示。該手術避免了腹壁切口，保留了腹壁原有功能，術后腹部瘢痕減少，美觀，降低了患者的心理壓力。有研究顯示[8]，腹部手術切口越大，對病人帶來的疼痛越強烈，同時加大了患者的負面情緒，不利于患者的術后恢復。因NOSES手術減少了腹部切口，創傷小，術后疼痛感降低，睡眠質量提高，有利于病人早期下床活動，恢復迅速。NOSES手術的優點與在本次研究中，實驗組疼痛評分的值與平均睡眠質量評分明顯優于對照組的結果相吻合，另外，兩組的胃腸功能恢復時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數量及術后并發癥的差異無統計學意義(P>0.05)，但在手術時間方面，實驗組的手術時間長于傳統腹腔鏡手術的手術時間，手術時間的長短大多數取決于手術醫師對于手術熟練程度的掌握，隨著手術數量的增多，手術醫師對完全腹腔鏡下無切口吻合術的技術的日漸熟練，可進一步縮短手術時間。實驗組患者術后住院時間與對照組患者相比，差異有統計學意義。兩組住院時間的差異再一次證明了接受完全腹腔鏡結直腸癌根治無切口吻合術的患者術后恢復快，可早期出院，降低了患者經濟負擔。在術后并發癥方面，實驗組發生術后吻合口瘺2例，術后切口感染1例，對照組發生術后吻合口瘺4例，腸梗阻1例，切口感染1例。兩組的術后并發癥發生率的不同，無統計學意義。對于發生術后并發癥患者進行病例分析，發現產生術后并發癥的患者，術前嚴重的基礎疾病是高危原因，如糖尿病、高血壓，而腹腔鏡NOSES手術無腹壁切口，從而基本避免了腹壁切口疝等腹壁并發癥。在經自然腔道取標本的手術操作過程中，腹腔內打開腸管以及經肛門將吻合器頭送入腹腔等操作，是造成術后感染的重要因素。為降低因手術操作而導致的術后并發癥，我們在手術操作上創新性地運用了完全腹腔鏡下吻合器訂座掛線腸腔內反刺加荷包縫合技術，消除腸腸吻合時形成的危險三角，降低了術后吻合口瘺的發生率。在標本取出過程中我們也創新性的運用TEO(經肛門手術操作系統)，可以保護肛門在標本取出過程中不被撕裂，保護肛門功能，也最大程度上使腫瘤標本保持完整，同時降低了手術操作難度。NOSES手術要求在全腹腔鏡下操作，保證術中的無瘤原則是手術根本，本次研究中，全部患者未出現環周切緣陽性病例以及腹腔感染情況，這要求NOSES術者有著豐富的腹腔鏡手術經驗，在實際操作中，手術越來越規范，操作逐漸熟練，術中稀碘伏和蒸餾水反復沖洗腹腔，術者之間的密切操作，來保證手術的安全性。

相較于傳統腹腔鏡手術，經自然腔道取標本手術(NOSES)取消了腹部切口，僅存幾個戳卡孔，降低了腹部切口感染、腹壁切口疝的可能，腫瘤根治程度與傳統腹腔鏡手術無差異，康復時間快，值得進一步推廣。