不同甲狀腺結節大小超聲引導下細針穿刺細胞學診斷敏感性和準確性比較

楊增娣， 楊艷婷， 呂永燕， 任明磊， 童清平

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院超聲診斷科， 安徽 合肥 230061)

甲狀腺結節是臨床常見的內分泌疾病，近年來發病率不斷增長。相關流行病學研究顯示[1]，約有90%～95%的甲狀腺結節為良性，僅有5%的結節為惡性，由于良惡性甲狀腺結節的治療方法存在較大差異，對于甲狀腺結節良惡性的鑒別仍是目前臨床關注的重點之一。超聲引導下細針穿刺細胞學(Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC)是目前公認的判斷甲狀腺結節的重要檢查手段之一，具有安全簡便、并發癥少、準確性高等優勢，但有研究指出[2]，穿刺活檢器具性能、穿刺和細胞涂片人員操作水平、甲狀腺結節特征等因素直接影響著US-FNAC檢查的陽性預測值和靈敏度，約有0.1%～33.6%的US-FNAC檢查無法獲得明確診斷。既往研究發現[3]，甲狀腺結節大小與US-FNAC檢查結果存在相關性，也有學者指出甲狀腺結節大小不會影響檢查結果的準確性。因此本研究主要對本院不同大小的可疑甲狀腺結節患者US-FNAC檢查的結果進行回顧性分析，以期為超聲醫生選擇US-FNAC目標結節提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性分析方法，收集2018年4月至2021年4月期間于本院門診進行檢查發現甲狀腺結節患者的臨床資料，所有患者均接受術前高分辨超聲、US-FNAC和細胞病理學檢查，手術切除后獲得病理金標準結果。排除標準：①穿刺失敗或者病理結果無法確定良惡性病變者；②偽影較多、圖像質量差或不完整。本次研究中因圖像信息及細胞病理學結果不完整者排除后，最終納入136例，其中男38例，女98例；年齡22～68歲，平均(45.12±8.31)歲；共穿刺136個甲狀腺結節，結節直徑最大徑4～50mm，平均(8.57±2.94)mm。

1.2儀器和方法

1.2.1超聲檢查:采用日立VISION PERIRUS和Philips IU22 MATRIX 彩色多普勒超聲診斷儀，L5～12MHz探頭。指導患者取仰臥位，在頸肩部墊適宜的墊枕，使患者頭后仰，充分暴露頸部，先使用高頻探頭對患者甲狀腺進行常規二維掃查，觀察結節所在位置、大小、形態、邊緣、鈣化等情況，并使用彩色多普勒檢查患者結節血流灌注情況，根據甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)進行分類，見圖1。

1.2.2US-FNAC檢查：US-FNAC檢查由經驗豐富的超聲介入組高年資主治或以上職稱醫師完成，操作流程遵循《超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查實踐指南》[4]進行，具體為：患者取仰臥位，充分暴露頸部后，常規消毒鋪巾，進行局部麻醉。選擇最佳進針角度和路徑后，操作者使用一次性5mL注射器和23G吸引活檢針，在超聲引導下對目標結節進行有或者無負壓、多位點反復穿刺，保證針尖位于病灶，每個結節常規取材3次，取出抽吸物(約0.5mL～1mL)涂抹于載玻片上，若取得標本不滿意則重復穿刺，推片后用95%酒精浸泡固定染色，顯微鏡閱片。標本滿意標準：單張涂片上至少6個濾泡細胞團，各細胞團至少有10個細胞形態保持完整的細胞或者出現顯著非典型性細胞，見圖2。

圖2 不同大小甲狀腺結節FNA示意圖

1.2.3術后病理及分組:細胞病理學和術后病理診斷結果均有具有豐富經驗的專門負責甲狀腺病理檢查的高年資醫生進行判斷。細胞病理學檢查結果參照Bethesda標準[5]，Ⅰ類：標本不滿意或無法明確診斷；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：不確定，即意義不明確的細胞非典型病變；Ⅳ類：可疑濾泡腫瘤或濾泡腫瘤；Ⅴ類：可疑的惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。將Ⅰ類、Ⅲ類納入不能確診結果，Ⅱ類納入陰性結果，Ⅳ類、Ⅴ類和Ⅵ類納入陽性結果。按照結節最大徑將136個結節分為4組，A組：最大徑4～5mm；B組：6～10mm；C組：11～20mm；D組：>20mm。統計并計算各組的陰性率、無法確診率和陽性率，分析陽性預測值和陰性預測值；同時以術后病理結果作為金標準，將US-FNAC細胞病理學檢查結果與之比較，結果一致為相符，不一致為不相符，計算各組準確率。(見圖3)

圖3 甲狀腺結節細針細胞學病理與術后組織學病理圖

病例2：患者，男性，46歲，甲狀腺左側葉結節進行FNA，細胞學病理診斷甲狀腺乳頭狀癌，隨即進行手術切除，術后組織學病理診斷乳頭狀癌，符合FNA結果圖F:甲狀腺結節細針穿刺細胞學示細胞核增大，呈卵圓形或不規則形，有縱溝核溝圖G:甲狀腺結節術后組織學示腫瘤細胞呈乳頭狀排列，細胞核為毛玻璃狀，可見核溝與核內包涵體

1.3統計學方法:本次研究所得數據應用SPSS21.0分析處理，計數資料以例或%表示，多組率的比較檢驗采用K-W檢驗法，檢驗量以H表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組Bethesda分類結果與術后病理診斷結果比較:US-FNAC檢查細胞病理學Bethesda分類結果中，Ⅰ類1個，Ⅱ類36個，Ⅲ類2個，Ⅳ類2個，Ⅴ類38個，Ⅵ類57個，對照手術后病理結果其中惡性率分別為0.00%、30.56%、0.00%、100.00%、97.37%、100.00%，其中乳頭狀癌99個，占結節總數百分比為72.79%(99/136)；濾泡狀癌3個，占結節總數百分比為2.21%(3/136)；髓樣癌2個，占結節總數百分比為1.47%(2/136)；未分化癌1個，占結節總數百分比為2.94%(1/136)。見表1。

表1 各組Bethesda分類結果與術后病理診斷結果比較n(%)

2.2各組US-FNAC結果統計:A組US-FNAC結果不能確診率最高(4.76%)，但各組不能確診率比較差異無統計學意義(P>0.05)，ABCD各組US-FNAC陽性結果、陰性結果頻率差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組US-FNAC結果統計n(%)

2.3US-FNAC對不同大小結節的診斷效能:US-FNAC對>20mm結節的診斷靈敏度和準確性最高，分別為100.0%和98.3%，對4～5mm的結節診斷靈敏度和準確度均較低，為92.9%和90.1%，見表3。

表3 US-FNAC對不同大小結節的診斷效能比較

3 討 論

US-FNAC是一種多用于甲狀腺結節患者術前檢查的微創病理學檢查方法，通過超聲引導采用細穿刺針對患者結節處少量脫落細胞、血液和組織進行抽吸涂片，具有操作簡單、創傷小、安全性高等優勢，能夠從多個不同部位進行穿刺，進而提高甲狀腺結節診斷的準確性，近年來在鑒別甲狀腺結節性質的檢查中應用廣泛[6]。國外相關文獻發現[7]，US-FNAC評價甲狀腺結節的良惡性的敏感度、特異度和準確度分別為79.0%、98.5%和87.0%。而國內學者汪冠軍[8]研究發現，使用US-FNAC評估甲狀腺結節的良惡性的敏感度和特異度分別為88.24%和97.77%，可見US-FNAC在鑒別甲狀腺結節良惡性中效果良好。本研究結果顯示：A、B、C、D各組US-FNAC陽性結果、陰性結果頻率差異具有統計學意義，進一步證實了US-FNAC在鑒別甲狀腺結節良惡性中的效果良好。

但有研究指出[9]，US-FNAC結果準確性容易受到目標結節位置、直徑大小、穿刺針類型、穿刺手法等因素影響，仍有部分穿刺標本不能得出明確診斷，尤其是針對不同直徑大小的甲狀腺結節良惡性的鑒別，US-FNAC的診斷效能仍然存在爭議。Aydogan等[10]學者將514個甲狀腺結節按照結節最大徑分為A組(<10mm)、B組(10～29mm)和C組(≥30mm)三組，結果顯示US-FNAC診斷A組結節的敏感性、特異性和準確性分別為92.0%、100%和95.1%，診斷B組結節的敏感性、特異性和準確性分別為80.7%、99.1%和92.9%，診斷C組結節的敏感性、特異性和準確性分別為70.0%、98.9%和95.8%，提示≥30m的甲狀腺結節使用US-FNAC診斷準確性明顯低于10～29mm和<10mm的結節。而國內學者方達等[11]研究中，將250個結節按照結節最大徑分為Ⅰ組(<5mm)、Ⅱ組(5～10mm)、Ⅲ組(10.1～20mm)和Ⅳ組(>20mm)，結果發現US-FNAC診斷I組的敏感度為100%，特異度為33.33%；Ⅱ組敏感度為88.76%，特異度為50.0%；Ⅲ組敏感度為93.13%，特異度為83.33%；Ⅳ組敏感度為97.37%，特異度為88.24%，提示US-FNAC診斷不同大小的甲狀腺結節均具有較高的價值，但對于4～5mm的甲狀腺結節患者應積極接受隨訪。本研究結果中，A組US-FNAC結果不能確診率最高(4.67%)，可能是因為小結節操作難度較大，直徑較小、鈣化明顯，穿刺時針頭進入正常組織中，進而影響取材準確性等[12]。但各組不能確診率比較無統計學差別，說明本組進行US-FNAC的操作醫生穿刺取材技術成熟，其操作技能并未對取材準確性造成一定影響，推測可能是隨著結節直徑的增大，與較大結節相比較，小結節的常規超聲的可疑特性的診斷效能明顯降低。

本研究中，US-FNAC對>20mm結節的診斷靈敏度和準確性最高，分別為100.0%和98.3%，對4～5mm的結節診斷靈敏度和準確度均較低，為92.9%和90.1%，ABCD四組陽性預測值比較無統計學差別，其陽性預測值略高于既往部分研究結果[13]，可能是由本組進行US-FNAC的操作醫生穿刺取材技術成熟和病理細胞學檢查的醫生經驗豐富的共同作用，進一步證實了US-FNAC在診斷可疑的甲狀腺結節中的診斷價值。另外隨著結節的增大，其陰性預測值隨之增高，但ABCD四組陰性預測值比較無統計學差別，可能是甲狀腺疾病病因復雜，經過甲亢藥物、放射等臨床治療，或因出血囊性病變所致的修復性病變等因素，均會導致直徑越大的結節出現壞死、液化的概率增加，引起濾泡上皮細胞異型性改變，進而出現誤診等情況。

綜上所述，US-FNAC診斷不同大小的甲狀腺結節均具有較高的價值，對于11～20mm和>20mm的甲狀腺結節有較高的診斷準確度，對于4～5mm的甲狀腺結節患者應積極接受隨訪，在臨床診斷時可聯合血液學檢查或分子標記物檢測，避免漏診。