高齡初產婦足月胎膜早破風險預警護理管理分析

馮 莉，明靜祎，張 瀛

足月胎膜早破占胎膜早破的60%，是指妊娠≥37周的胎膜早破，有報道顯示，足月胎膜早破發生率為5%～17%，是產科高發性產前并發癥，且30%～40%的早產與胎膜早破相關[1-2]。胎膜早破發生后產婦將失去天然屏障，為病原菌入侵生殖道、進入子宮腔創造了機會，極易誘發宮腔感染，進而造成多種母嬰并發癥，對產婦及嬰兒健康構成極大威脅[3-4]。高齡產婦身體機能有所退化，是胎膜早破的高發群體，而現有文獻在此方面的研究多側重于未足月胎膜早破，缺乏對足月胎膜早破的研究，未能對高齡產婦足月胎膜早破危險因素進行系統化分析，更未建立相應風險預測模型[5]。為了確保臨床足月胎膜早破風險預警管理的科學性，本研究選擇2019年6月—2021年6月我院收治的300例高齡初產婦為研究對象，經單因素分析、多因素Logistic回歸分析確定足月胎膜早破危險因素，結合變量構建高齡初產婦足月胎膜早破風險預警管理模型，并通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)分析、外部驗證明確模型預警評估效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年6月—2021年6月收治的高齡初產婦300例為研究對象。納入標準：年齡≥35歲；初產婦；孕周≥37周；自愿參與研究，且配合隨訪調查；臨床資料完整，且簽署知情同意書。排除標準：伴有惡性腫瘤或重大器官病變；既往有精神疾病史，難以正常溝通交流；伴有嚴重產科并發癥。按組間基礎資料有匹配性原則實施分組，對照組210例，觀察組90例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集方法 ①一般資料量表：綜合相關文獻、結合科室專家意見，設計一般資料調查量表，量表調查內容包括孕產婦年齡、分娩孕周、流產史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、生殖道感染、前置胎盤、子宮畸形、胎位異常及子宮畸形等。②一般資料收集：根據回顧分析法收集產婦一般資料，護理人員從病例系統調取產婦資料，并按一般資料量表調查逐項錄入信息，完成后讀取量表信息內容，核對其與病例系統信息的一致性；將一般資料量表交予產婦，核對量表內容信息的正確度，如存在錯誤，則現場修改并交由產婦核查，核查無誤后由產婦簽字確認。

1.2.2 足月胎膜早破診斷標準 研究根據“胎膜早破的診斷及處理指南”中相關標準診斷高齡初產婦是否發生足月胎膜早破。①臨床癥狀：如產婦伴有突發性陰道流液、無控制性漏尿；外陰較其他時候濕潤。②體征：經窺鏡檢查可見宮頸口有混有胎脂的羊水流出。③輔助檢查：經陰道酸堿度檢查，測定pH值≥6.5；生化指標檢查顯示，胰島素樣生長因子結合蛋白；陰道涂片可見羊齒狀結晶；經超聲檢查得到產婦羊水量顯著下降[6-7]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，定性資料采用χ2檢驗，足月胎膜早破獨立危險因素采取多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 高齡初產婦足月胎膜早破危險因素的單因素分析 本研究單因素分析顯示，高齡初產婦足月胎膜早破危險因素有年齡、吸煙史、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、人工流產史、生殖道感染、胎位異常、前置胎盤、子宮畸形、腹壓增加、營養不良(P<0.05)。見表1。

表1 高齡初產婦足月胎膜早破危險因素的單因素分析 單位：例

2.2 高齡初產婦足月胎膜早破獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析 本研究多因素Logistic回歸分析中因變量為足月胎膜早破，自變量為單因素分析得到的差異性因素，經多因素Logistic回歸分析得到，高齡初產婦足月胎膜早破的獨立危險因素有雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、人工流產史、生殖道感染、胎位異常、腹壓增加(P<0.05)。見表2。

表2 高齡初產婦足月胎膜早破獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 高齡初產婦足月胎膜早破風險預警模型構建與分級管理 ①風險預警模型構建。研究基于回歸分析預測法構建高齡初產婦足月胎膜早破風險預警模型，通過多因素Logistic回歸分析明確因變量與自變量的相關性，據此構建變量間的回歸方程，并將其作為預測模型；確定風險預警模型基礎形式為Y=1/[1+exp(β0+S×βk)]，結合多因素Logistic回歸分析中各變量(S)對應的常數項及其他自變量的偏回歸系數(β)，可得到Y=1/[1+exp(0.693-2.375×雙胎妊娠-2.248×妊娠期糖尿病-1.952×妊娠期高血壓-2.186×人工流產史-2.005×生殖道感染-1.847×胎位異常-1.547×腹壓增加)]，根據OR值可確定預警模型的總分為52分。②預警分級護理管理。研究結合高齡初產婦足月胎膜早破風險預警模型對對照組中足月胎膜早破產婦、非足月胎膜早破產婦實施評價，得到足月胎膜早破產婦風險評分為(40.12±3.15)分，95% CI為 4.259～48.518，非足月胎膜早破產婦風險評分為(30.25±2.53)分，95% CI為3.158～32.583，可確定模型上下限分別為40分、30分，據此確定風險分級，<30分為無或低風險級，30～40分為中等風險級，>40分為高風險級，臨床應加強對中高風險孕產婦的監測，加強護理管理。

2.4 高齡初產婦足月胎膜早破風險預警模型的外部驗證 ①ROC曲線分析。針對風險預警模型實施ROC曲線分析，狀態變量為風險預警評分，結果變量為足月胎膜早破，分析結果顯示，ROC曲線下面積為0.911，95% CI為0.871～0.942，最佳截斷值為40.42分，取整為40分。②外部驗證。研究在觀察組產婦中應用高齡初產婦足月胎膜早破風險預警模型，以實現外部驗證，結果顯示，預測足月胎膜早破產婦19例中實際足月胎膜早破產婦16例，預測非足月妊娠胎膜早破產婦71例中實際非足月妊娠胎膜早破產婦68例，據此計算預測準確率、特異性、靈敏度，得到模型預測準確率為93.33%、靈敏度為84.21%、特異度為95.77%。

3 討論

3.1 高齡初產婦足月胎膜早破發生受多因素影響 經單因素、多因素Logistic回歸分析得到，高齡初產婦足月胎膜早破的獨立危險因素有雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、人工流產史、生殖道感染、胎位異常、腹壓增加(P<0.05)。本研究結果顯示，雙胎妊娠屬于高齡初產婦足月胎膜早破發生的獨立危險因素；與單胎妊娠產婦比較，雙胎妊娠孕產婦的子宮容量顯著增大，導致宮腔內壓力出現異常變化，引起胎膜組織過度拉伸，如壓力未能得到及時調節，加之其他因素影響，極易造成胎膜早破[8-9]。本研究結果顯示，妊娠期糖尿病屬于高齡初產婦足月胎膜早破發生的獨立危險因素。吳艷慈等[10]研究顯示，孕產婦中妊娠期糖尿病發生率約為5%，且妊娠期糖尿病的發生對早產等妊娠不良結局有直接影響；臨床研究發現，足月胎膜早破孕產婦相比未足月孕產婦空腹血糖水平上升超過5%，機體血糖水平升高情況下，極易引起氧化應激反應障礙，造成下游氧化游離自由基聚集，可對胎膜上皮組織造成不同程度的損傷，進而誘發胎膜早破[11-12]。本研究結果顯示，妊娠期高血壓屬于高齡初產婦足月胎膜早破發生的獨立危險因素；妊娠期高血壓病人多伴有相關病變，如全身小動脈痙攣，可誘發血管管腔狹窄，外周阻力顯著增大，可誘發胎盤血管退行性病變，危及胎兒健康，可導致宮內感染，胎膜早破風險顯著增大[13]。本研究結果顯示，人工流產史屬于高齡初產婦足月胎膜早破發生的獨立危險因素。鄒艷芬等[14]研究顯示，人工流產超過2次的孕產婦胎膜早破風險是無流產史孕產婦的5.856倍；經人工流產術孕產婦宮頸多伴有不同程度的損傷，導致其宮頸功能呈下降趨勢，出現內口松弛、峽部缺欠等，當胎膜壓力增大情況下極易誘發胎膜早破。本研究結果顯示，生殖道感染屬于高齡初產婦足月胎膜早破發生的獨立危險因素。江志發等[15]研究顯示，妊娠期糖尿病產婦生殖道感染發生率為19.16%，且高齡產婦并發生殖道感染風險偏大；因高齡產婦機體免疫功能下降，病原菌或微生物在陰道或子宮頸內聚集風險大，且進入后可產生大量水解酶，對細胞外基質有降解作用，膠原纖維水平顯著降低，胎膜脆性顯著增大，加之腹壓變化，極易誘發胎膜早破。研究調查顯示，胎位異常屬于高齡初產婦足月胎膜早破發生的獨立危險因素。有報道顯示，胎位異常可誘發胎膜結構變化，進而造成宮腔內部壓力變化；當孕產婦出現胎位異常，胎先露部分與盆骨間隙變大，如出現銜接不良情況，則羊膜腔內壓呈上升趨勢，且分布均勻性受到影響，如胎膜存在薄弱部位，則極易引發胎膜早破[16]。本研究結果顯示，腹壓增加屬于高齡初產婦足月胎膜早破發生的獨立危險因素。虞湘玲[17]研究顯示，足月孕產婦腹壓增大的影響因素有外傷史、性生活、剝膜引產等；進入妊娠晚期后孕產婦子宮、胎膜敏感性顯著增強，加之外部因素影響導致腹部擠壓、碰撞，羊膜腔內壓增大，易誘發胎膜破裂。

3.2 高齡初產婦足月胎膜早破風險預警管理模型的意義 目前臨床對高齡初產婦足月胎膜早破預防的研究以經驗總結為主，缺乏風險評估方面的成果；研究通過對高齡初產婦足月胎膜早破風險因素的分析，結合危險因素構建風險預警模型，模型ROC曲線下面積為0.911，95% CI為0.871～0.942，大于預測區分能力良好的界限值0.7，提示所構模型預測效果良好；而經外部驗證得到，預警模型預測準確率為93.33%、靈敏度為84.21%、特異度為95.77%，提示模型預測準確率高，能實現對風險的精準預測。此外，預警模型所涉變量不涉及指標測定或評價，通過對臨床資料的回顧分析即可獲取，便于臨床操作應用。

3.3 高齡初產婦足月胎膜早破風險預警管理模型的局限性 研究的局限性集中體現在樣本量上，研究數據獲取局限于我院高齡初產婦，樣本量較少，故高齡初產婦足月胎膜早破危險因素分析結果可靠性難以得到保證，據此得到的相關結論仍需經大樣本研究驗證。

綜上所述，高齡初產婦多伴有不同程度足月胎膜早破風險，且高齡初產婦足月胎膜早破受多因素影響，研究根據回歸分析法構建的風險預警管理模型能實現對足月胎膜早破風險的精準預測，為臨床開展分級護理管理提供科學依據。