翻轉課堂結合案例教學法在運動醫學進修醫師教學中的應用

邵振興 馬 勇 王海軍 蔣艷芳 崔國慶

北京大學第三醫院運動醫學科,北京市 100191

醫學領域中的進修醫師培訓，一直以來都是醫學繼續教育中非常重要的一環。當臨床醫生確定了自己的專科方向以后，選擇本專科領域內權威的醫療機構進行進一步的學習和深造，是快速提升自身臨床能力的重要途徑之一。而對于提供這種教育和培訓的醫療機構來說，優質的進修醫師教育和培訓能夠提升本領域內臨床醫生整體的醫學素養和診療水平，有利于提升整個行業的醫療水平，為全國的廣大患者提供更加優質的醫療服務，而這也是處于行業領軍地位的醫療機構所應該承擔的責任和擔當。

翻轉課堂(Flipped classroom，FC)的概念最早于2000年由Lage等人[1]提出，具體做法是將學生學習知識的過程從課堂內轉移至課堂外，讓學生在上課前利用自己閑暇時間對課程內容進行自學并發現問題，然后在課堂上主要通過提問和討論的形式來解決問題，而老師在課堂教學過程中主要以答疑和引導學生思考、組織學生討論的方法來教學，從而最大限度地激發學生主動學習的熱情，在掌握知識的同時鍛煉邏輯思維以及學習能力。而案例教學法(Case-based learning，CBL)最早可追溯到20世紀20年代的哈佛商學院，于20世紀90年代開始在我國教育界逐漸興起。對于臨床醫學領域，是指將案例作為教學基礎，事先準備好相關臨床病例，引導學生們對問題進行探索、發現以及解決，提高學生的實踐能力[2]。Thistlewaite等[3]指出：CBL的目標是使用真實的病例讓醫學生做好臨床實踐的準備。使用探究式學習方法，通過將所學的知識在真實病例中的具體應用，從而達到理論聯系實踐的目的。

目前國內外的教育工作者已經將上述兩種教學方法初步應用到了醫學生的教育中，獲得了一定的成效[4-6]，但其在針對運動醫學進修醫生的教育教學中還未見報道。本文將這兩種教學方法應用到運動醫學進修醫生的教學中，探討其在當前時代背景下的進修醫生教育教學中的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年2月在我科進修學習的48名進修醫師作為觀察對象。48名進修醫師均來自全國二級甲等或以上級別醫院的運動醫學科或骨科，均已取得執業醫師資格證書。所有參與本研究的進修醫師對本研究均已知情同意。將入組學員隨機分為實驗組和對照組，每組24人。實驗組：男24人，女0人；平均年齡(36.3±4.4)歲；副主任醫師5人，主治醫師19人。對照組：男23人，女1人；平均年齡(36.5±4.9)歲；副主任醫師4人，主治醫師20人。兩組進修醫師在年齡以及職稱構成上比較不存在統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組進修醫師的授課均由本科室具有高級職稱的醫師負責。選取運動醫學領域中相對普及的膝關節部分課程的授課進行觀察，共8個學時，授課內容包括膝關節查體、膝關節半月板損傷的診斷和治療、膝關節前交叉韌帶斷裂的診斷和治療、髕骨脫位的診斷和治療。具體教學內容涵蓋：膝關節周圍解剖學，膝關節體格檢查的臨床意義和應用，膝關節三種最常見運動損傷：半月板損傷、前交叉韌帶斷裂和髕骨脫位的發生機制、診斷、治療以及國內外研究進展等。兩組學員均采取相同的教材(課件以及參考書)進行教學。對照組采用傳統教學方法，即授課老師在課堂上通過結合課件、相關錄像資料，結合示范對本堂課內容進行教授。由于疫情防控要求，教學以網絡授課方式進行(騰訊會議軟件，騰訊計算機系統有限公司，中國深圳)。實驗組則采取FC結合CBL的教學方法，具體過程如下：提前一周將所要授課的課件以及相關參考書目錄分發給實驗組學員，相關學員通過自學課件內容，遇到疑問先嘗試通過查閱相關參考書和文獻，以及互相討論的方式來尋找答案，加深理解相關知識點。而到了課堂上授課老師首先提出真實病例，讓學員們通過自學所掌握到的知識對病例進行問診、查體、影像學分析，做出診斷并提出診斷依據，最后給出自己的治療方案。授課老師在整個過程中主要充當引導、糾錯、組織討論的角色，最后做出總結，指出相關的問題，并強調重點，加深記憶。教學也同樣以網絡授課方式進行。

1.3 效果評價 主要分客觀效果評價和主觀滿意度調查兩部分。客觀效果評價以階段性測試來完成，分為理論知識(10道病例分析題，滿分100分)和實踐操作(對住院的患者進行問診、查體、影像學分析，給出診斷和診斷依據以及具體治療方案，滿分100分)。主觀滿意度則是以匿名填寫調查問卷的形式進行，調查問卷主要包括：自學能力的提高、學習積極性的調動、臨床診療思維的提升、分析解決臨床問題能力的提升、溝通交流能力的提升、相關臨床疾病診治能力的提升，滿意程度從低到高賦予1～5分，讓參與研究的進修醫師結合自身感受對整個學習過程進行主觀打分，得分為5分被認為是非常滿意，得分≥4分被認為是滿意，以此來對比滿意度。

2 結果

2.1 兩組理論知識及實踐操作成績比較 兩組學員在階段考核后，都填寫了調查問卷，一共發放問卷48份，回收有效問卷48份，回收率100%。實驗組理論知識及實踐操作成績均顯著優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組客觀效果評價比較分)

2.2 兩組主觀滿意度比較 實驗組進修醫師在提高自學能力、調動學習積極性、提升臨床診療思維、提升分析解決臨床問題能力、提升溝通交流能力、提升相關臨床疾病診治能力的滿意度上均顯著高于對照組，并且非常滿意比率顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組主觀滿意度比較[n(%)]

3 討論

本文所涉及的FC以及CBL均起源于西方國家的教育界，旨在調動學生的學習積極性，鼓勵學生進行主動思考，以真實的案例來引導和促使學生把書本上的知識應用到實踐中。近些年，該教學方法在中國的醫學教育領域已經被較為廣泛地應用，并且獲得了比較明顯的成效[7-8]。其中FC在醫學教育領域里最重要的一種表現形式就是基于問題的教學方法(Problem-based learning method,PBL)，是在教師的引導下“以學生為中心、以問題為基礎”，通過采用小組討論的形式，學生圍繞問題獨立收集資料，發現問題、解決問題，培養學生自主學習能力和創新能力的教學模式[9]。而作為醫學繼續教育中重要一環的進修醫師教育，也已經開始嘗試應用這些新的教育教學方法，來進一步提升進修醫師的教育教學質量[10-11]。本文結果顯示，在當前時代背景下，FC結合CBL在運動醫學進修醫師的教育教學中能夠顯著提升教學效果，并且學員滿意度顯著高于傳統教學方法。

近年來，隨著全國人民生活水平的不斷提高，奧運會和冬奧會相繼在中國舉辦，競技體育水平突飛猛進，人民群眾對于運動的需求和熱情也在急劇增長，這也就自然而然地對從事運動醫學專業的臨床醫生的專業素養和診療水平提出了更高的需求。而突如其來的疫情，也給在疫情防控常態化下如何更好地進行進修醫師專業化教育和培訓提出了新的挑戰。在這樣的時代背景下，如何通過改進教學方法，引入新的教學理念和手段，進一步提升進修醫師教育教學質量，從而更好地提升中國運動醫學臨床醫生整體的職業素養和水平，更好地服務于大眾，就顯得尤為重要，且刻不容緩。本文探索FC結合CBL教學方法在這樣時代背景下對于運動醫學進修醫師教學的促進作用。本文之所以選擇膝關節相關課程，是因為膝關節在運動醫學領域內是相對普及的知識領域，這樣能夠消除進修醫師因本身的已有知識結構的差異，而造成的偏倚。結果顯示，不論是在客觀效果還是主觀滿意度方面，FC結合CBL的教學方法都要顯著優于傳統教學模式。與醫學生不同，進修醫師已經經過了醫學生教育，并且已經在臨床開展工作，具有一定的臨床經驗，其進修學習的目的性非常強，其中很多人其實本身就是帶著諸多的臨床問題，到相應的臨床醫學中心進行學習，而最終的目的也是在進修學習結束回到自己的工作崗位上，能夠解決實際的臨床問題。所以從這些方面來看，FC結合CBL的教學方法非常適合應用到進修醫生的教育教學中，而本文的初步探索結果也完全證實了這一點。與此同時，也正是因為進修醫師已經經過了醫學生教育，并且有了一定的臨床經驗，其對所學習的知識，在深度和實用性上有著更高、更具體的要求，這也是推動我們不斷進行探索和改革的動力。此外，在目前疫情防控常態化的背景下，很多課程都從原本的面對面改為了網絡授課的模式。如何在這樣的情況下，還能不斷提高教育教學質量，這就需要醫學教育工作者不斷地去學習、探索和改進教學方法。而FC結合CBL這樣的教學方法能夠極大地提高進修醫師的自學能力以及主動學習的積極性，這在疫情防控常態化下是非常積極和重要的。

作者所在單位作為全國運動醫學的發源地，自20世紀70年代就開始承擔來自全國的進修醫師的教育和培訓。至今培訓過的臨床醫生已經超過2 000人(次)，涵蓋了全國所有34個省級行政區，其中有很多醫生如今已經成長為各自所在地區的運動醫學學科帶頭人，對中國運動醫學事業整體的發展起到了巨大的推動作用。目前，作者所在科室每年接收和培訓約200人(次)的進修醫師培訓，培訓時長大多數為6個月，少部分高級訪問學者為1年。如何在當前的時代背景下進一步做好運動醫學進修醫師的培訓，為國家培養更多的運動醫學領域的專家學者，為國家體育事業以及全國人民的運動健康不斷做出自己的貢獻，是我們應有的責任和擔當。