不同麻醉深度指數(shù)監(jiān)測下瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合麻醉在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用比較

遲春雷

樂平第二醫(yī)院麻醉科，江西省樂平市 333300

無痛人工流產(chǎn)(簡稱為“人流”)是當(dāng)前臨床中一種較為常用的終止妊娠手段，其以手術(shù)方式將孕囊摘除，并對子宮進(jìn)行清掃，使子宮最大程度恢復(fù)到原先正常的生理構(gòu)造，且不會對生育功能造成影響[1]。當(dāng)前，將鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥相聯(lián)合，實施短時麻醉，已經(jīng)成為無痛人流術(shù)中最常用的麻醉方式，而采用丙泊酚與瑞芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，具有效果好、起效快、術(shù)后復(fù)蘇快等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床中[2]。為了使患者能夠安全度過整個麻醉過程，需監(jiān)測麻醉深度，而通過Narcotrend監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，能夠?qū)⒙樽硐骆?zhèn)靜深度所出現(xiàn)的變化情況準(zhǔn)確反映出來。麻醉深度指數(shù)(NTI)的分值區(qū)間為0～100分，其中，E0(NTI為27～36分)、D2(NTI為37～46分)、D1(NTI為47～56分)均為靜麻中常用的麻醉深度[3]。為了選擇最合適、最安全的麻醉深度，本文基于上述3種麻醉深度下，采用丙泊酚與瑞芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，評定其在無痛人流當(dāng)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2020年9月在本院行無痛人流術(shù)的114例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成三組，每組38例。A組年齡19～35(25.17±3.05)歲，孕周6～10(7.26±0.34)周；經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦23例；B組年齡19～35(25.09±3.01)歲，孕周6～10(7.81±0.44)周；經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦24例。C組年齡19～34(25.05±3.10)歲，孕周6～10(7.50±0.39)周；經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦25例。三組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行無痛人流術(shù)；(2)孕周<12周；(3)麻醉前意識清晰，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能異常；(2)嚴(yán)重心、腎等疾病；(3)合并感染類、生殖道畸形等疾病。

1.2 方法 在患者身體處于最佳狀態(tài)時開展人流術(shù)，將各項術(shù)前準(zhǔn)備工作做好。術(shù)前6h禁水、食，停用所有藥物。入手術(shù)室后，行截石位，將3個藍(lán)芯電極放于患者頭部，進(jìn)行Narcotrend監(jiān)測，且對NTI進(jìn)行準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄。與STAR8000E型多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司)相連接，對患者各項生命體征進(jìn)行監(jiān)測，將靜脈通路開放，吸氧(3L/min)。將A組Narcotrend的NTI設(shè)定為D1，而B組為D2，C組E0。三組均先采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg)靜滴，0.5μg/kg，待5min之后，再采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10ml∶0.1g)靜滴，2.0mg/kg，對患者進(jìn)行適當(dāng)刺激，如果沒有眼瞼反應(yīng)，并且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，便可實施人流手術(shù)。在手術(shù)過程中，對靜滴速度進(jìn)行有效控制，如果患者麻醉到意識喪失后，將上述用藥停止。

1.3 觀察指標(biāo) 對比三組麻醉效果、麻醉復(fù)蘇時間麻醉不良反應(yīng)及血清皮質(zhì)醇、腎上腺素。(1)麻醉效果：若患者在術(shù)中始終處于安靜狀態(tài)，對手術(shù)刺激沒有任何反應(yīng)，循環(huán)、呼吸皆穩(wěn)定，為優(yōu)；若患者術(shù)中有肢體扭動、呻吟等情況出現(xiàn)，但未對手術(shù)操作造成影響，呼吸機(jī)循環(huán)維持穩(wěn)定，為良；若術(shù)中肢體扭動，影響手術(shù)操作，且還存在呼吸、循環(huán)改變，為差。(2)麻醉復(fù)蘇時間：患者自術(shù)畢到意識清醒的時間。(3)麻醉不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、頭痛、惡心、躁動及嗜睡等。(4)血清皮質(zhì)醇及腎上腺素：在麻醉前以及麻醉復(fù)蘇后后30min時，采集靜脈血(2ml)，將血清分離出來；用ELISA法對血清皮質(zhì)醇、腎上腺素進(jìn)行檢測，所用儀器是上海科華生物工程股份有限公司生產(chǎn)的ST-360型酶標(biāo)儀。

2 結(jié)果

表1 三組患者麻醉效果對比

2.2 三組麻醉蘇醒時間對比 A、B組蘇醒時間分別為(7.61±0.14)min、(8.00±0.20)min，較C組的(11.35±0.25)min短(tA與C組=4.15，tB與C組=3.91，P<0.05)，而A、B組對比，無顯著差異(t=0.52，P>0.05)。

表2 三組患者不良反應(yīng)情況對比

2.4 三組血清皮質(zhì)醇及腎上腺素水平對比 麻醉前三組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而麻醉復(fù)蘇后30min時，三組腎上腺素皮質(zhì)醇水平與麻醉前比較均升高(P<0.05)，但B組低于A、C組(P<0.05)，A、C組對比，差異不明顯(P>0.05)，見表3。

表3 三組血清皮質(zhì)醇及腎上腺素水平對比

3 討論

無痛人流盡管已經(jīng)成為婦產(chǎn)科中的常用術(shù)式，但其對麻醉卻有著比較高的要求。麻醉藥除了能夠為術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的提升提供切實保障之外，還能在術(shù)后幫助患者盡快蘇醒。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥物(烷基酸類)，不僅有鎮(zhèn)靜作用，而且還有鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠被血液與組織中的非特異性酯酶經(jīng)水解、代謝處理后而被清除，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如作用時間短、起效快等。而丙泊酚與瑞芬太尼相聯(lián)合實施復(fù)合麻醉，能夠獲得更理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且蘇醒快，但合理把握麻醉深度十分關(guān)鍵[4]。以傳統(tǒng)的麻醉方法開展無痛流產(chǎn)手術(shù)，僅能對患者的心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，以此對麻醉程度進(jìn)行判斷；需要指出的是，因無準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，難以準(zhǔn)確判定麻醉深度，術(shù)中易發(fā)生過淺麻醉以及過度麻醉等情況，從而對整個手術(shù)效果造成影響。所以，保持怎樣的麻醉深度，已經(jīng)成為當(dāng)前臨床研究的重、難點(diǎn)。Narcotrend作為一種較新型的腦電—意識麻醉監(jiān)測系統(tǒng)，可以比較準(zhǔn)確且實時地反映麻醉期間患者所處鎮(zhèn)靜狀態(tài)的具體深度[5]。NTI與雙頻指數(shù)相似，Narcotrend能夠根據(jù)全麻患者實況，將其麻醉狀態(tài)進(jìn)行細(xì)分，分成6個階段以及若干子階段(15個)，即清醒為A級，輕度鎮(zhèn)靜：B0～2級，深度鎮(zhèn)靜：C0～2級，淺度麻醉：D0～2級，深度麻醉：E0～2級，腦電活動消失：F0～1級。有報道[6]指出，NTI與丙泊酚的效應(yīng)濃度之間存在著較好的相關(guān)性，通過對Narcotrend監(jiān)測的合理使用，有助于丙泊酚使用劑量的降低，而且靜麻后還有著更快的蘇醒速度。本文通過采用Narcotrend對三組NTI進(jìn)行精確控制，使之維持在D1(A組)、D2(B組)和E0(C組)水平上，結(jié)果顯示，B組麻醉優(yōu)良率較A、B組高，蘇醒時間較C組短，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率較A、C組低。究其原因，可能與用藥量、麻醉深度等相關(guān)。當(dāng)將麻醉維持在D1水平時，有著較淺的麻醉深度；而在實施人流刮宮術(shù)時，有著較強(qiáng)烈的刺激，可能造成鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不理想，易引發(fā)躁動等不良情況。而當(dāng)麻醉深度處于E0水平時，則有著較深的麻醉；盡管麻醉深度可以滿足手術(shù)的各項需要，但易發(fā)生循環(huán)改變、呼吸改變等風(fēng)險，且患者復(fù)蘇時間較長，易引發(fā)嗜睡、頭痛等不良癥狀。

本文結(jié)果顯示，B組麻醉復(fù)蘇后30min時的腎上腺素、皮質(zhì)醇升高水平較A、C組低，而這指標(biāo)都是最基礎(chǔ)性的應(yīng)激激素。手術(shù)以及麻醉應(yīng)激可以增加下丘腦—垂體—腎上腺軸的興奮性，進(jìn)而增加髓質(zhì)激素以及腎上腺皮質(zhì)的分泌量；此外，這些指標(biāo)異常升高，還會造成呼吸功能、循環(huán)功能的異常波動，損害心血管系統(tǒng)，改變代謝水平。所以，在手術(shù)過程中，需要盡量減少應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉安全性。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)麻醉深度在D2時應(yīng)激反應(yīng)最低，這與核實的麻醉深度以及麻醉創(chuàng)傷較小而使手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素減少相關(guān)。

綜上所述，將丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用在無痛人流中，最理想的麻醉深度是D2水平，其可較好地滿足手術(shù)需要，減輕應(yīng)激，加速復(fù)蘇，且不良反應(yīng)更少，臨床應(yīng)用價值突出。