氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑輔助手術治療AR伴DNS的效果

吳 蔚

鄭州人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河南省鄭州市 450000

變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是臨床常見變態反應性疾病，多伴有鼻中隔偏曲(Deviation of nasal septum，DNS)，具有遷延反復發作、持續性強的特點，治療不及時易引起支氣管哮喘等嚴重后果[1]。臨床多采用手術恢復鼻腔正常生理結構與通氣功能，鼻內鏡下二線減張法鼻中隔矯正術能最大限度保留鼻支架骨，應用廣泛，但臨床仍需配合一定藥物干預。氯雷他定能競爭性抑制組胺的釋放，減輕高敏狀態，控制鼻塞、鼻癢癥狀。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑屬于糖皮質激素類藥物，能減輕鼻腔炎癥水腫，發揮強有力抗炎作用[2]。本文選取我院AR伴DNS患者96例，旨在探討氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑輔助鼻內鏡下二線減張法鼻中隔矯正術的治療效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年3月我院收治的AR伴DNS患者96例，按照隨機數字表法分為手術組和聯合組，各48例。手術組中男24例，女24例；年齡19～69歲，平均年齡(41.56±11.09)歲；病程1～12年，平均病程(5.36±2.04)年；DNS類型：嵴突或棘突型2例，C型19例，S型27例。聯合組男26例，女22例；年齡20～71歲，平均年齡(42.12±10.98)歲；病程1～13年，平均病程(5.42±2.10)年；DNS類型：嵴突或棘突型3例，C型18例，S型27例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：均符合《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》中AR診斷標準[3]；均伴有鼻癢、鼻塞、噴嚏；發作時間≥30min/d；均經鼻內鏡或CT檢查確診為DNS；均經我院醫學倫理委員會批準；均簽署知情同意書。(2)排除標準：鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔腫瘤等其他鼻腔疾病；曾接受過鼻部手術；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；存在手術禁忌證或對本研究藥物過敏；合并嚴重感染、出血性疾病、心肺功能不全等。

1.3 方法

1.3.1 手術組采用鼻內鏡下二線減張法鼻中隔矯正術治療。術前禁水禁食，行氣管插管麻醉，采用0.1%腎上腺素+1%利多卡因在鼻中隔骨膜下、雙面黏膜、切口處浸潤麻醉；在DNS側黏膜與鼻前庭皮膚處做“L”形切口，在鼻內鏡下將軟骨膜切開并保留中隔軟骨，分離鼻中隔黏軟骨膜至鼻底與鼻中隔交界處；將篩骨垂直板與鼻中隔軟骨分離，剝離犁骨對側的黏骨膜與篩骨垂直板，將篩骨正中板及部分犁骨(2mm)垂直咬除，減張第二張力曲線，并保證犁骨與篩骨垂直板位于正中位置，避免與前端軟骨重疊；分離鼻中隔軟骨、上頜骨鼻嵴、下端犁骨，然后將犁骨及上頜骨鼻嵴剝離至鼻底部，減張第三張力曲線，咬除顎骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴及犁骨，保證鼻中隔下端骨質減張，并避免與上端軟骨或骨質重疊；縫合切口，術后給予2d雙鼻腔填塞膨脹海綿，并給予常規鼻腔沖洗、止血、抗感染等治療。

1.3.2 聯合組在手術組基礎上采用氯雷他定(南京圣和藥業股份有限公司，國藥準字H20041657)、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(GlaxoWellcome,S.A.，批準文號H20140117，規格：50μg/噴)治療。氯雷他定口服，10mg/次，1次/d；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑由鼻腔噴入，2噴/鼻孔，1次/d；癥狀緩解后可改為1噴/鼻孔，1次/d，并持續用藥4周。

1.4 觀察指標 (1)對比治療前、治療后3個月兩組臨床癥狀積分，包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣鼻涕4個方面，每個方面0～3分，分數越高癥狀越嚴重。(2)對比兩組療效。評估標準：根據臨床癥狀積分評估，癥狀改善率=(治療前癥狀積分-治療后3個月癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。顯效：鼻塞、鼻癢等癥狀消失，癥狀改善率>65%；有效：癥狀明顯改善，癥狀改善率為25%～65%；無效：癥狀改善率<25%。顯效、有效計入總有效。(3)對比治療前、治療后3個月兩組鼻腔阻力，采用鼻阻力計檢測，在保證經鼻呼吸狀態下取安靜狀態下端坐，采用前鼻測壓法測定雙側鼻腔阻力值，共測量3次后取均值；糖精清除時間，在保證經鼻呼吸狀態下取安靜狀態端坐，將蘸糖精的濕棉簽放置于距前鼻孔2cm處的下鼻甲內側面，期間應做1次吞咽動作(30s)，避免吸鼻涕或打噴嚏；嘗到糖精味道時間為糖精清除時間，糖精清除時間越長，表明鼻腔黏膜纖毛清除能力越弱。(4)對比治療后3個月兩組鼻激發試驗(NPT)陽性率，采用濾紙片(直徑1cm)蘸取粉塵螨變應原點刺液(0.05ml)，放置于右側下鼻甲前端黏膜表面，密切觀察20min。若患者流涕、閉塞、噴嚏等鼻部癥狀明顯為NPT陽性，若鼻部癥狀不明顯，為NPT陰性。(5)對比兩組不良反應(乏力、鼻腔干燥、嗜睡)發生率。

2 結果

2.1 臨床癥狀積分 治療后3個月兩組臨床癥狀積分低于治療前，且聯合組低于手術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀積分對比分)

2.2 療效 聯合組總有效率為93.75%，高于手術組的79.17%(χ2=4.360，P=0.037<0.05)。見表2。

表2 兩組療效對比[n(%)]

2.3 鼻腔阻力、糖精清除時間 治療后3個月兩組鼻腔阻力小于治療前，糖精清除時間短于治療前，且聯合組鼻腔阻力小于手術組，糖精清除時間短于手術組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鼻腔阻力、糖精清除時間對比

2.4 NPT陽性率 治療后3個月聯合組NPT陽性率為12.50%(6/48)，低于手術組的31.25%(15/48)，差異有統計學意義(χ2=4.937，P=0.026)。

2.5 不良反應 聯合組發生乏力2例、鼻腔干燥1例、嗜睡1例，不良反應發生率為8.33%(4/48)，手術組發生乏力3例、鼻腔干燥2例、嗜睡2例，不良反應發生率為14.58%(7/48)，組間差異無統計學意義(χ2=0.924，P=0.336)。

3 討論

AR伴DNS發病原因為機體接觸變應原，免疫球蛋白IgE介導多種炎癥介質釋放，提高鼻黏膜反應性，且鼻腔結構改變，引發機械性阻塞，變應原停留堆積。臨床多采用手術改善鼻腔阻塞，恢復通氣功能。

近年來，鼻內鏡下二線減張法鼻中隔矯正術以其操作簡便、創傷性小的優勢在臨床應用廣泛，能解除鼻腔機械性阻塞，改善氣流阻力，最大限度恢復鼻腔解剖結構及正常通氣，有助于藥物直接均勻進入鼻腔，從而提升局部藥物濃度，改善治療效果。但手術會破壞鼻腔外側壁前部及鼻中隔副交感神經纖維，臨床仍需配合一定藥物提升治療效果。高波等[4]學者研究表明，鼻內鏡手術聯合藥物治療AR伴DNS能降低鼻阻力及復發風險，療效可高達92.00%。基于此，本文在手術基礎上采用氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，結果顯示聯合組總有效率為93.75%，高于手術組的79.17%，治療后3個月聯合組臨床癥狀積分低于手術組(P<0.05)。其中氯雷他定是組胺受體拮抗劑，能競爭性結合組胺受體及酶原，并維持細胞膜穩定性，減少炎癥因子釋放；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑能減輕肥大細胞、嗜酸性粒細胞對鼻黏膜浸潤作用，抑制合成與釋放炎癥因子，維持血管內皮屏障系統及鼻黏膜上皮穩定性，從而下調黏膜組織的敏感性，減低外界刺激的影響；聯合氯雷他定治療能共同發揮抗過敏作用，減輕鼻癢鼻塞癥狀，療效顯著。同時治療后3個月聯合組鼻腔阻力小于手術組，糖精清除時間短于手術組(P<0.05)。藥物聯合手術能在清除鼻腔阻塞基礎上進一步改善鼻腔黏膜功能，減小鼻腔呼吸阻力，并提高鼻腔黏膜纖毛清除能力，縮短糖精清除時間，增加呼吸暢通程度，改善預后效果[5]。另外，治療后3個月聯合組NPT陽性率為12.50%，低于手術組的31.25%(P<0.05)。藥物聯合手術治療能最大限度減少鼻腔變應原，并縮短滯留時間，從而降低NPT陽性率，減少AR的發生。另外，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑二者不良反應均較小，安全性較高。本研究不足之處為樣本量較小，臨床進一步探討中可擴大樣本量。

綜上所述，氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑輔助手術治療AR伴DNS療效顯著，能減輕臨床癥狀，減小鼻腔阻力，增強鼻腔黏膜纖毛清除能力，降低NPT陽性率，安全性高。