吊頂燈廣角鏡下25G微創玻璃體切割術治療復雜增生性糖尿病視網膜病變療效分析

王一平

重慶市愛爾眼科醫院 402160

復雜增生性糖尿病視網膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者常見并發癥，病情復雜且治療效果差，嚴重影響視力甚至引起失明，降低生活質量[1]。臨床多采用玻璃體切割術治療，能有效切除渾濁、積血玻璃體及玻璃后界膜，從而防止增殖膜發展，但由于傳統20G管徑較粗、手術牽拉作用強，會引起術后并發癥發生[2]。新型25G微創玻璃體切割術能有效降低鞏膜切口長度，并且無須剪開結膜及縫合，從而能明顯提升預后效果，適應性較高[3]。本文選取我院PDR患者94例，旨在探討25G微創玻璃體切割術的治療效果。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月—2020年2月收治的PDR患者94例，按照隨機數字表法分為25G組和20G組，各47例，均為單眼發病。25G組男24例，女23例；年齡36～72歲，平均年齡(58.36±6.74)歲；患側：左側27例，右側20例；分期：Ⅳ期13例，Ⅴ期24例，Ⅵ期10例。20G組男25例，女22例；年齡37～73歲，平均年齡(59.01±6.81)歲；患側：左側26例，右側21例；分期：Ⅳ期14例，Ⅴ期24例，Ⅵ期9例。兩組基線資料(性別、年齡、患側、分期)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：均經眼底鏡、裂隙燈、視力、B超檢查確診為PDR；至少1周空腹血糖<9mmol/L，血壓≤140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；視網膜多處牽拉性脫離；均簽署知情同意書。(2)排除標準：合并Eales病、白內障、視神經病變、視網膜孔源性脫離、青光眼、視網膜血管阻塞、葡萄膜炎等其他眼部疾病；晶狀體嚴重渾濁對手術眼底觀察操作有影響；眼外科手術史；合并循環、神經、泌尿等系統疾病。

1.3 方法 兩組術前3d用左氧氟沙星滴眼液(5%)點眼，2次/d，給予抗感染治療；術前1d進行利多卡因皮試，術眼備皮沖洗淚道；術前30min用復方托吡卡胺點術眼4次，散瞳、擴展視野；采用鹽酸奧布卡因局麻，5min/次，共3次。

1.3.1 25G組： 取仰臥位，常規消毒鋪巾，采用3.5ml 2%利多卡因麻醉；采用開瞼器開瞼，使用25G套管建立針顳下、鼻上、顳上3個通道，于角鞏膜緣后3.5mm與鞏膜呈25°刺入睫狀體，進入鞏膜穿刺至玻璃體腔，將套管針芯拔除，并固定套管；顳下方處放置灌注管，鼻上、顳上方處放置吊頂燈光纖、玻璃體切割頭、眼內電凝、內界膜鑷；在廣角鏡下用玻璃體切割機(110mmHg、4 500次/min)切除中軸玻璃體，并切斷視網膜、玻璃體粘連，清除后極部積血；并去除廣角鏡在直視下依次頂壓四個象限對周邊玻璃積血進行清除；若視網膜脫離，則進行復位，封閉裂孔；若視網膜前增殖膜，吊頂燈下采用玻璃體鑷提拉增殖膜并切除增殖膜，盡量避免牽拉。活動性出血采用電凝止血，切除后行全視網膜光凝，并交換氣液，根據眼內條件選擇灌注液、硅油等；拔除穿刺套管，用棉簽按摩切口，觀察滲漏情況；結膜下注射2.5mg地塞米松，采用紗布包眼。

1.3.2 20G組：取仰臥位，常規消毒鋪巾，采用3.5ml 2%利多卡因麻醉；利用開瞼器開瞼，使用20G套管針建立三通道，顳下方放置灌注管，放置角膜接觸鏡環縫線固定，剩余操作同25G組，然后縫合切口。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術時間、住院時間。(2)比較術前及術后1d、1個月、3個月兩組最佳矯正視力(BCVA)，采用國際標準視力表進行檢查，并將小數視力轉化為logMAR單位視力。(3)比較兩組術前及術后1d、1個月、3個月眼壓。(4)比較兩組術后1個月、術后3個月眼前節炎癥反應，包括結膜充血水腫(0～4分)、前房閃輝(0～4分)、角膜水腫(0～3分)、前房炎癥細胞(0～4分)4個方面，總分0～15分，分數越高，眼前節炎癥反應越嚴重。(5)比較兩組并發癥(異物感、干澀、疼痛、紅腫)發生率。

2 結果

2.1 手術時間、住院時間 兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；25G組手術時間短于20G組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間比較

2.2 BCVA、眼壓 術前及術后1d、1個月、3個月兩組眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1d、1個月、3個月25G組BCVA小于20G組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BCVA、眼壓比較

2.3 眼前節炎癥反應 術后1個月、3個月25G組眼前節炎癥反應評分均低于20G組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組眼前節炎癥反應比較分)

2.4 并發癥發生率 25G組發生干澀1例、疼痛1例，20G組發生異物感2例、干澀3例、疼痛2例、紅腫1例。25G組并發癥發生率為4.26%(2/47)，低于20G組的17.02%(8/47)，差異有統計學意義(χ2=4.029，P=0.045)。

3 討論

PDR是由于糖尿病胰島素代謝異常，導致眼組織、神經、血管微循環改變，損傷視覺功能，且瞳孔不易散大，易發生玻璃體積血、繼發性青光眼，視網膜脫離，從而導致視力喪失[4]。

玻璃體切割術是臨床治療PDR的有效手段，能清除玻璃體積血，恢復屈光間質，松解視網膜牽拉，剝離并切除纖維血管增殖膜[5]。術中應用吊頂燈能解放醫生雙手，簡化操作，減小難度，縮短手術時間；廣角鏡能有效擴大觀察角度，提高眼底圖像清晰程度，二者應用能全面提升手術效果。傳統20G手術切口較大，在術后需進行縫合，手術步驟煩瑣，手術時間久，術后易發生并發癥。黃凱瑞[6]學者研究表明，25G玻璃體切除手術應用于PDR效果明顯，能改善視力水平。基于此，本研究采用吊頂燈廣角鏡下25G微創玻璃體切割術，結果顯示25G組手術時間短于20G組(P<0.05)。25G是采用微套管，無須剪開結膜可直接插入眼中，且切割速率較高，能高效利用脈沖切除增殖膜，從而提升操作速度，縮短手術時間[7]。本文結果還顯示，術后1d、1個月、3個月25G組BCVA小于20G組(P<0.05)。本術式關鍵為剝離并切除纖維血管增殖膜，25G能貼近視網膜進行操作，能更有效清除視網膜前增殖物，從而有助于視力恢復，提高手術效果。本文結果還顯示，術后1個月、3個月25G組眼前節炎癥反應評分均低于20G組，并發癥發生率低于20G組(P<0.05)。25G切口較小，細菌感染率較低，且術后無須縫合，能減少縫線刺激性，有效降低結膜充血水腫、角膜水腫程度，減少前房炎癥及閃輝發生，從而整體上減少炎癥反應，降低并發癥發生率[8]。另外，本文中兩組眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩種術式對眼壓穩定性影響均較小。術中應注意眼部手術屬于精細化操作，術中剝離增殖膜應更加細心謹慎，盡量減少對虹膜刺激及醫源性損傷，避免影響患者生活質量。

綜上所述，吊頂燈廣角鏡下25G微創玻璃體切割術治療PDR能縮短手術時間，促進術后視力恢復，減輕炎癥反應，降低并發癥發生率。