微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合內界膜剝除術治療黃斑裂孔的療效及安全性分析

呂石頭 湯 燕 李 瓊 劉沖麗 李 煒

云南省蒙自市人民醫(yī)院眼科 661199

黃斑裂孔(Macular hole，MH)主要是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮組織缺損而導致的一種進展性疾病[1]，經(jīng)光學相干斷層掃描(OCT)檢查可表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間裂隙樣光學空間，隨著病情的不斷進展，可引起視力下降、視物變形等癥狀的出現(xiàn)[2]。該病大多進展較快，若未及時治療，可導致孔源性視網(wǎng)膜脫離等后果的產(chǎn)生，從而造成視功能的進一步損害，甚至引起致盲風險的升高，對患者正常生活及工作造成了嚴重影響[3]。目前，臨床多以玻璃體切割術作為MH的首選治療方案，通過玻璃體后皮質的去除，促進裂孔的有效閉合，但隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的報道指出，將玻璃體切割與內界膜剝除術(Internal limiting membrane peeling，ILMP)聯(lián)合應用于MH患者的治療方案中，可顯著提升其裂孔閉合效果，對患者視力水平的改善具有更為積極的應用價值[4]。為此，本文選取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者，對微創(chuàng)玻璃體切割術聯(lián)合ILMP方案的應用效果進行了探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者(共70眼)進行回顧性分析，依據(jù)治療方案的不同分為對照組和觀察組，每組35例(35眼)。對照組中男19例(19眼)、女16例(16眼)，年齡26～53歲，平均年齡(42.6±5.8)歲，高度近視MH患者20例(20眼)、特發(fā)性MH患者15例(15眼)，裂孔直徑(377.5±126.8)μm；觀察組中男18例(18眼)、女17例(17眼)，年齡27～54歲，平均年齡(42.8±5.7)歲，高度近視MH患者21例(21眼)、特發(fā)性MH患者14例(14眼)，裂孔直徑(380.2±126.4)μm。兩組MH患者的各項臨床資料對比均無顯著性差異(P>0.05)，且本次研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的審批。

1.2 入選標準 納入標準：(1)經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相以及OCT檢查確診為MH；(2)符合手術治療指征；(3)患者均充分知情本次研究，且自愿參與，治療方案均由患者自主選擇。排除標準：(1)合并視神經(jīng)病變、青光眼以及糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼部疾病的患者；(2)存在既往玻璃體視網(wǎng)膜手術史的患者；(3)繼發(fā)外傷性黃斑裂孔患者。

1.3 治療方法 對照組行25G微創(chuàng)玻璃體切割術進行治療，麻醉后，做常規(guī)25G三切口(顳下方、鼻上方、顳上方)，距角鞏膜緣3.5～4mm處位置，于球結膜與鞏膜錯開1～2mm處進行斜行穿刺，通過鞏膜垂直進入眼球，隨后將套管置入，拔出穿刺刀后，于顳下方插入灌注頭，同時于鼻上方、顳上方置入玻切與導光，采用標準三通道25G微創(chuàng)玻璃體切割套管進行玻璃體切割，速度為10 000r/min。

觀察組在對照組的治療基礎上聯(lián)合ILMP術治療，于玻璃體切割后注入吲哚菁綠進行后極部染色，染色成功后，將黃斑裂孔緣至上下血管弓附近的內界膜進行剝除，使裂孔盡可能變小，隨后進行完全性氣液交換，指測眼壓為Tn后，依次拔出套管及灌注管，復位球結膜后，采用棉簽輕壓切口，檢查穿刺后有無明顯漏氣及出血現(xiàn)象。

1.4 觀察指標 (1)裂孔閉合率:通過OCT檢測，對比兩組患者在術后3個月及術后6個月的黃斑裂孔閉合率。(2)視力改善情況:對比兩組患者在手術前后的最佳矯正視力(BCVA)，采用logMAR視力進行記錄。(3)缺損直徑:通過OCT檢測，觀察患者在手術前后的光感受器細胞內外節(jié)交界面連接帶(EZ)以及外界膜層(ELM)的缺損直徑。(4)并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組患者術后6個月內的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 黃斑裂孔閉合效果 術后3個月及術后6個月觀察組黃斑裂孔閉合率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組黃斑裂孔閉合率對比[n(%)]

2.2 視力改善情況 術前兩組BCVA指標對比無顯著差異(P>0.05)；經(jīng)手術治療后，兩組BCVA均有明顯提升(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組最佳矯正視力對比

2.3 缺損直徑 術前兩組EZ缺損直徑及ELM缺損直徑對比無顯著差異(P>0.05)；術后6個月時觀察組EZ缺損直徑與ELM缺損直徑均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組缺損直徑對比

2.4 并發(fā)癥情況 在術后6個月內的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著差異(χ2=0.215P=0.643>0.05)，且兩組均未出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔、眼內炎以及眼內出血等嚴重并發(fā)癥情況。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況對比

3 討論

現(xiàn)階段，MH的發(fā)病機制尚不十分明確，多數(shù)研究認為可能與玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜血管牽拉、后鞏膜葡萄腫、后極部脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮變性以及水化作用等原因有關[5-6]。對此，臨床多以玻璃體切割術作為首選治療方案，其中以經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除(PPV)這一術式最為常見，可通過玻璃體后皮質的切除，解除玻璃體切線方向的牽拉力，以此促進視網(wǎng)膜的復位，從而改善患者的視力水平[7-8]。此外，隨著現(xiàn)代化設備的不斷精進，玻璃體切割術也逐漸趨于微創(chuàng)化，現(xiàn)多以25G作為臨床玻璃體切割主流技術，不僅大大縮小了患者的手術切口，且有效提升了玻切頭的玻切效率，可在縮短手術時間的同時，減少玻切過程對視網(wǎng)膜的牽拉影響，從而降低患者的手術風險[9-10]。但隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的報道指出，相較于單一的玻璃體切割治療，玻璃體切割聯(lián)合ILMP方案可獲得更為理想的治療效果[11]，因此，本文對該方案的可行性及安全性進行了探究。

本文結果顯示，觀察組在術后3個月及術后6個月的黃斑裂孔閉合率均明顯高于同期對照組，且術后6個月BCVA明顯高于同期對照組，而術后6個月EZ缺損直徑與ELM缺損直徑均明顯小于對照組(P<0.05)。由此可見，玻璃體切割聯(lián)合ILMP方案在MH治療中具有更為顯著的臨床效果，這是由于，相較于單一的玻璃體切割，通過ILMP剝除內界膜，可更為有效地解除玻璃體后皮質對黃斑部視網(wǎng)膜的牽拉，進而徹底去除內界膜上的殘留視網(wǎng)膜前膜[12]，同時通過僵硬內界膜的剝除，增加視網(wǎng)膜的順應性，促進視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的進一步貼合，大大增加了視網(wǎng)膜脫離的復位率，由此可顯著提升患者的裂孔閉合率及術后矯正視力，同時縮小其EZ缺損直徑，對MH疾病的治療具有較高的有效性[13]。此外，本文結果還顯示，兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率對比并無顯著差異(P>0.05)。由此也充分表示，玻璃體切割聯(lián)合ILMP治療在臨床中具有較高的安全性，可在提升其整體療效的同時，保證其手術低風險，具有較高的治療安全性。

綜上所述，微創(chuàng)玻璃體切割術聯(lián)合ILMP方案在MH患者的臨床治療中，可有效提升黃斑裂孔閉合率，同時促進患者視力水平的改善，且不會引起并發(fā)癥風險的提升，在MH疾病的治療中具有較高的有效性以及安全性，值得推廣應用。