右美托咪定混合不同濃度羅哌卡因連續髂筋膜阻滯的鎮痛效果

韓慶峰 張點紅

1 河南省漯河市第五人民醫院 462000； 2 河南省漯河市第一人民醫院

全髖關節置換術創傷大、疼痛高，良好的術后鎮痛能更好地促進康復鍛煉，減少并發癥，提高患者滿意度。連續髂筋膜阻滯因其鎮痛效果好，用藥量少，全身不良反應少，已成為髖關節置換術后鎮痛常用方式之一。加大局麻藥濃度，可獲得良好鎮痛效果，但會對肌肉運動產生阻滯，不利于患者早期康復運動；減少局麻藥濃度又削弱鎮痛效果。右美托咪定是高選擇性腎上腺素α2受體激動藥，不論在中樞或外周神經，與α2受體結合均可產生鎮靜、鎮痛作用。研究發現右美托咪定能增強局麻藥的麻醉和鎮痛效果，延長作用時間[1]。本文觀察右美托咪定混合不同濃度羅派卡因連續髂筋膜阻滯在全髖關節置換術后鎮痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書，選擇2020年1—12月股骨頭壞死首次接受全髖關節置換術患者100例，性別不限，年齡30～70歲，體重50～75kg，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準:有嚴重心肺肝腎疾病、存在凝血功能障礙、有精神異常、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、糖尿病、有右美托咪定過敏史者。采用隨機數字表法分為四組:羅哌卡因組(R組)，右美托咪定混合不同濃度羅哌卡因組(DR1組、DR2組和DR3組)，每組25例。四組患者性別、年齡、ASA分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食水，無術前用藥。入室后開放外周靜脈通道，常規監測BP、ECG、SpO2、HR,麻醉誘導前30min,在超聲下行高位髂筋膜阻滯，回抽無血液，注入0.3%羅哌卡因30ml,可見藥液在髂筋膜間隙擴散，然后在髂筋膜間隙置入導管2～3cm，皮內固定導管，最后完成骶旁入路骶叢神經阻滯(0.3%羅哌卡因30ml)，20min后用針刺法測試阻滯效果。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg,氣管插管成功后機械通氣。術中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉，持續監測BP、HR、ECG、PETCO2和BIS，維持循環穩定和良好的麻醉深度，術畢四組患者均行連續髂筋膜阻滯鎮痛:R組采用0.2%羅哌卡因(批號：NBCA，AstraZeneca AB公司，瑞典),DR1組、DR2組、DR3組分別采用0.1%羅哌卡因、0.15%羅哌卡因、0.2%羅哌卡因混合1μg/ml右美托咪定(批號：19110331，揚子江藥業集團有限公司)，持續劑量6ml/h,PCA劑量3ml，鎖定時間30min,持續48h,維持VAS評分≤3分，當VAS≥4分時，給予帕瑞昔布鈉0.6mg/kg補救鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄四組術后4h、8h、12h、24h、48h時靜息、主動運動和被動曲髖45°時VAS評分，術后48h內鎮痛泵PCA按壓次數、羅哌卡因用量及帕瑞昔布鈉使用率，術后6h、12h、24h、48h肌力分級(采用MMT六級標準衡量)情況,采集四組靜脈血樣并記錄術前1h、術后6h、24h、48h GLU和IL-6濃度(采用量子點免疫熒光層析法檢測)，記錄術后心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、運動阻滯、鎮痛過度等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 四組術后不良反應發生情況比較 本文100例患者均未出現運動阻滯及鎮靜過度情況。四組術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 四組術后4h、8h、12h、24h、48h主動運動及被動曲髖45°時VAS評分比較 靜息狀態：四組不同時點VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。主動運動:與R組比較,DR1組VAS評分增高(P<0.05)，DR3組VAS評分降低(P<0.05)，DR2組差異無統計學意義(P>0.05)；與DR1組比，DR2組和DR3組VAS評分均降低(P<0.05)；與DR2組比，DR3組VAS評分降低(P<0.05)，見表1。被動曲髖45°時:與R組比,DR1組VAS評分升高(P<0.05),DR2組和DR3組VAS評分均降低(P<0.05)；與DR1組比，DR2組和DR3組VAS評分均降低(P<0.05)；與DR2組比，DR3組VAS評分降低(P<0.05),見表2。

表1 四組術后不同時點主動運動VAS評分比較分)

表2 四組術后不同時點被動曲髖45°時VAS評分比較分)

2.3 四組術后不同時點肌力分級比較 與R組比較，DR1組和DR2組肌力分級升高(P<0.05)，DR3組肌力分級降低(P<0.05)；與DR1組比，DR2組和DR3組肌力分級均降低(P<0.05)；與DR2組比，DR3組肌力分級降低(P<0.05)。見表3。

表3 四組術后不同時點肌力分級比較[M(IQR)]

2.4 四組術后不同時點GLU指標比較 與術前1h比，術后不同時點四組GLU指標均升高(P<0.05)。術后6h、24h、48h,R組與DR1組GLU指標差異無統計學意義(P>0.05)；與R組和DR1組比，DR2組和DR3組GLU指標均降低(P<0.05);與DR2組比，DR3組GLU指標降低(P<0.05)，見表4。

表4 四組術后不同時點GLU指標比較

2.5 四組不同時點血清IL-6濃度指標比較 四組術后各時點指標比術前1h指標均升高(P<0.05)；與R組比，DR1組差異無統計學意義(P>0.05)，DR2組和DR3組指標均降低(P<0.05)；與DR1組比，DR2組和DR3組指標均降低(P<0.05)；與DR2組比，DR3組指標降低(P<0.05)，見表5。

表5 四組不同時點血清IL-6濃度指標比較

2.6 四組術后羅哌卡因總用量、PCA 總按壓次數、帕瑞昔布鈉使用率比較 與R組比，DR1組術后PCA 總按壓次數、羅哌卡因總用量、帕瑞昔布鈉使用率均增加(P<0.05)，DR2組和DR3組術后PCA 總按壓次數、羅哌卡因總用量、帕瑞昔布鈉使用率均降低(P<0.05)；與DR1組比較，DR2組和DR3組術后PCA 總按壓次數、羅哌卡因總用量、帕瑞昔布鈉使用率均降低(P<0.05)；與DR2比較，DR3組羅哌卡因總用量和PCA總按壓次數降低(P<0.05),帕瑞昔布鈉使用率差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 四組術后羅哌卡因總用量、PCA總按壓次數、帕瑞使用率的比較

3 討論

全髖置換手術創傷大、應激強、疼痛高，此類患者術后需盡早通過功能鍛煉提高肌力、步態控制[2]和盡快恢復髖關節功能，減少術后不良并發癥，加速術后康復，而嚴重的疼痛和應激阻礙了患者的康復進程，所以術后良好的鎮痛是重要和必需的。連續的髂筋膜阻滯鎮痛效果好，不良反應少，操作簡單，風險低，已被用于髖關節置換術后鎮痛。羅哌卡因具有獨特感覺運動分離性，常用0.1%～0.2%濃度，但有研究發現0.2%羅哌可部分抑制股四頭肌肌力[3]，0.1%羅哌卡因又鎮痛效果不佳。所以，本研究選擇0.1%～0.2%的羅哌卡因。右美托咪定無論靜脈給予還是神經阻滯均具有鎮靜、鎮痛、抗交感神經、抗炎癥反應以及神經保護作用,更有利于術后關節的早期功能運動[4]。有研究證明，右美托咪定可以縮短局麻藥起效時間，延長阻滯時間，增強神經阻滯效果，它可能通過血管收縮減慢麻醉藥的吸收，通過抑制超機化陽離子電流的激活來抑制神經動作電位，通過阻滯外周神經的C和Aα纖維起局麻藥效應[5]，是安全而良好的局麻藥佐劑。有研究證明，右美托咪定混合羅哌卡因行神經阻滯，可使羅哌卡因半數有效濃度下降40%[6],本研究參照文獻[7]，選用1μg/ml濃度的右美托咪定。在本研究中患者均未見運動阻滯、呼吸抑制、低血壓和心動過緩的情況發生。

Glu和IL-6分別是常用來反映應激和炎癥反應的指標，本文四組患者Glu和IL-6對比結果可見右美托咪定能明顯降低術后應激和炎癥反應強度。本文四組患者術后主、被動運動時VAS評分及術后鎮痛追補情況的對比結果可見右美托咪定能明顯增強局麻藥的鎮痛效果，減少局麻藥用量。且術后不同時點肌力分級的對比結果可見右美托咪定能降低有效鎮痛時局麻藥濃度，減少對運動的干擾。本研究表明右美托咪定1μg/ml混合0.15%羅哌卡因術后連續髂筋膜阻滯可以獲得良好鎮痛效果，同時又能保留良好的肌力，明顯降低術后應激和炎癥反應，且安全性好。

綜上所述，1μg/ml右美托咪定混合0.15%羅哌卡因連續骼筋膜阻滯鎮痛效果好，肌力保留良好，應激和炎癥反應小，更有利于患者的康復。