從“熱、瘀、虛”論治兒童復發性過敏性紫癜的治血三法

鄭海斌 丁櫻 徐閃閃 郭婷 李陽 孫昭恒

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP),又稱IgA血管炎,以小血管炎為主要病理病變,主要臨床表現為非血小板減少性、可觸性皮膚紫癜,常伴隨關節痛、腹痛,甚至血尿或蛋白尿等。 本病的發病率呈逐年升高趨勢,年發病率約(10 ~20)/10 萬,其中約30% ~50%的HSP 患兒發展為紫癜性腎炎,嚴重威脅患兒身心健康[1]。 本病雖具有自限性,但易復發,復發率接近2/3。 相關研究表明,感染是其主要誘發因素,反復發作,病情遷延,可使臨床分型由輕型向重型轉變,并發腎損傷的概率大大增加,約為20% ~80%[2-4]。在本病的治療方面,目前西醫無明確統一的治療方案,僅是在抗過敏基礎上針對胃腸道、關節癥狀對癥治療。 現代研究認為降低本病的復發次數有助于避免腎臟損傷加重,遠期來看可明顯改善本病患兒預后康復情況,現代研究表明中醫藥治療復發性過敏性紫癜效果確切,可有效改善預后[5]。

1 從“熱、瘀、虛”辨核心病機

1.1 本虛標實——驅邪扶正

過敏性紫癜主要表現為血溢肌膚黏膜之下,發為皮膚瘀斑,壓之不褪色。 根據其發病特點,古時稱為“紫癲風”“葡萄疫”“肌衄”等,屬中醫“血證”范疇。 該病好發于小兒,《外科正宗》載:“小兒多患此癥,以受四時不正之氣,郁于皮膚,結成大小青紫斑點,色若葡萄,發在遍體頭面。”病因初起責之于風熱傷絡,血熱妄行,熱迫血行以致血溢肌膚,發為皮膚紫斑。 若失治誤治,則病邪不解,變癥叢生。 慎齋云:“血癥屬火者多,五臟六腑皆有血癥,然來時是火,至后屬虛,一概寒涼,胃氣漸虛,生發之氣漸衰,血以氣為主,血無氣養,血不歸經。”疾病后期病勢由實轉虛,病機虛實夾雜,病情遷延難愈。 筆者認為“熱、瘀、虛”是疾病經久不愈之宿根。 此外,熱、瘀、虛可互相影響,交結為患,形成寒熱錯雜,正虛于內,瘀血內結之惡性循環。 兒童復發性過敏性紫癜核心病機為本虛標實,本虛于內,外受邪氣,內外相合而發病,故治以祛邪扶正。 孫郁芝教授認為過敏性紫癜的病機特點為“本虛標實”,本虛早期多為氣虛,晚期多為陰虛或氣陰兩虛,標實多為濕、熱、瘀、毒[5]。 任勤教授[6]認為小兒過敏性紫癜內因主為正氣不足,外因主為外感時邪及飲食失節,認為本病與熱、瘀、虛三種致病因素密切相關。 王文乾等[7]亦認為,應將“扶正”思想貫穿在難治性過敏性紫癜治療的各個階段。

1.2 熱瘀互結——祛邪安絡

兒童復發性過敏性紫癜起病之外因,以“熱”為誘因,初期無外乎風熱、毒熱、濕熱之邪外侵,導致血熱互結,絡破血溢,血溢脈外,“離經之血即為瘀”,此外早期過用寒涼,血得涼而凝,亦可留滯脈道成瘀,熱瘀互結初步形成。 疾病后期實邪轉虛,熱耗陰津,以致陰虛火旺,虛熱內擾,皮膚紫癜表現為紫暗明顯,消退緩慢。 “強者氣盈則愈,弱者著而為病”,久病暗耗氣陰,正氣已虧,無力推動血液運行,使其著而為瘀,邪熱難解,瘀結難消,形成熱瘀互結之虛實夾雜之象。 此時斑痧未除,切不可收斂固澀,見“瘀”散“瘀”,唯祛邪方能安絡。 楊碧蓮教授提出火熱、血瘀、正虛為過敏性紫癜的核心病機,火熱與血瘀是導致發病的重要因素[8]。 姜泉等人認為瘀熱為過敏性紫癜的病機關鍵,且既非單血熱,也非獨瘀血,而是瘀熱相搏,膠結為患[9]。

1.3 氣陰兩虛——扶正養絡

兒童復發性過敏性紫癜起病之內因,以“虛”為本,“邪之所湊其氣必虛”,其病勢纏綿難愈,日久耗傷正氣,氣虛于內,外不固也,則外邪長驅直入,頻頻來犯。 初期熱勢燔灼,熱迫血行,以致斑痧盡現,然痧后元氣不復,余熱未盡,暗耗氣津,以致氣陰兩虛。 此外,臨床中激素的使用尤為普遍,激素為溫燥之品,陽熱之性類同與“壯火”,然“壯火食氣”,過用激素則耗傷氣陰,加劇氣陰兩虛之勢。 “陰絡傷則血內溢”,此時虛火灼傷脈絡,或氣虛無力固攝,以致肝不藏血,脾不統血,故臨床表現為斑疹黯淡難消,兼有乏力、氣短、盜汗之癥。 此時,攻邪非其治也,多一分清熱,則斑疹內陷,唯扶正養絡,可使氣血暢達,以致斑疹漸退。 朱明芳教授在論述過敏性紫癜病機時指出,氣陰虧虛為本,風熱血熱為標,痰血、痰濕貫穿始終,指出外邪侵襲不足以致病,氣陰虧虛為發病的根本。 多見于病程較長的兒童,臟腑嬌嫩,或素體肺脾腎氣虛衰,則久病耗傷氣血津液[10]。 尹丹教授[11]在以分期結合辨證治療過敏性紫癜時指出,在發病遷延期及恢復期多氣陰耗傷,氣虛則運血無力致瘀,陰虛則無以充盈血脈,血脈不利而致瘀。

2 治血三法的應用

2.1 活血不宜止血——消宿根

唐容川在《血證論》中提出:“凡物有根者,逢時必發,失血何根,瘀血即其根也,故反復發作者,其中多伏瘀血。”過敏性紫癜的病程中離經之血即為瘀血,瘀血既是病理產物也是反復發作之內因。 王同保等通過觀察HSP 患兒的血液流變學,提出HSP 患兒血液符合高粘滯特點,且腹型及腎型尤為明顯[12]。 過敏性紫癜初期多為風熱之邪外襲,邪入肌腠,熱傷血絡,血液不循經而行,溢出脈道,滲于皮下,發為紫斑。張錫純針對血癥的治療提出:“忌用涼藥,恐其離經之血,得涼而凝,變為血痹虛勞也。 而此證有溫病之壯熱,不得不用涼藥以清之,而有三七之善化淤血者以輔之,所以服之有益無弊也。”

筆者認為兒童過敏性紫癜不可因出血之癥而急急收澀,出血之因在于熱迫血行,熱去血自安,血行如常。 早期急用涼藥,涼血之功在速效,血立止,然過用寒涼傷及小兒生生之氣,血得寒反凝,留而為瘀,伏為宿根,造成過敏性紫癜反復發作。 紫癜的病理表現之一以免疫復合物的沉積為特征[13],而免疫復合物的沉積會影響血小板聚集,形成血液高凝狀態,袁振華等[14]認為瘀血類似于過敏性紫癜發病機制中沉積在小血管的免疫復合物,會加重病情延長病程。 故離經之血,首當下之,若止澀之,譬如河道之瘀,不疏反堵,血流受阻,不循常道,溢于脈外,反生變癥,離經之血必當盡下,而未離之血自止,活血即止血。 臨證中筆者治療HSP 早期,于清熱涼血方中少佐活血化瘀之品,涼血止血而不留瘀,瘀血之宿根若除,可有效減少疾病的復發。 相關研究表明丹參等活血化瘀藥有助于降低紫癜患兒發生早期腎損害的風險且安全性良好[15-16]。 故針對兒童復發性過敏性紫癜瘀血內結以致宿疾難除,筆者臨床多用丹參、當歸、三七粉等以活血養血,化瘀而不傷正,提出宜活血不宜止血以消宿根。

2.2 補肝不宜伐肝——調肝體

肝為將軍之官,體陰而用陽,主司藏血,肝失其職故不能藏血,故養肝則肝氣平,而血有所歸,伐之則肝不能藏血,血不止也。 此外《先醒齋醫學筆記·痧疹并治法》提出“痧后元氣不復,宜用白芍藥、炙甘草為君”,意在補養肝陰,平熄肝經風火,以柔肝養肝。 結合小兒素體肝常有余,所欲不遂,易肝郁化火,且痧后余熱未盡,若以溫燥之品補虛,反使陰津虧耗,虛熱內生,疾病纏綿難解。

筆者認為補肝即:養肝陰、疏肝氣以調肝體。 紫癜反復發作,郁熱久伏傷津,津傷則瘀不能去,欲祛瘀血必復其陰,津液充而血不粘滯,血行通暢則瘀除。 肝陰不足,肝血虧虛,肝不藏血,補肝陰以柔肝體之用,血得以養,肝喜調達惡抑郁,久病肝氣不疏,氣機郁結,氣滯則加重血瘀,病情膠著進一步惡化。 復發性過敏性紫癜病程日久,加之久用激素,肝腎之陰耗傷,虛火浮越,以致紫癜時出,此時正虛于內,斷不可一味伐肝,筆者認為甘醇補陰多用生地、知母以養陰生津,使容氣漸固而血自安;疏調氣機多用柴胡,枳殼以疏肝行氣,使氣機暢達,故治療宜養肝陰以滋陰血,疏肝氣以調肝體。有研究通過對紫癜藥物數據挖掘分析,提出紫癜合并腹痛時,藥物以肝為主,多以白芍養血斂陰,平抑肝陽;以延胡索疏肝行氣,活血止痛[17]。 此外,全身氣機通暢有利于疏散瘀血。 周雪林教授認為復發性過敏性紫癜責之陰虛血熱兼夾瘀血,治療以養陰清消法補肝陰,散瘀血,臨床療效確切[18]。刑海燕教授認為肝氣郁結會導致全身氣機不利,導致紫癜經久不愈,臨床中以疏理肝氣,調暢氣血為原則,可有效促進紫癜性腎炎向愈[19]。 故針對兒童復發性紫癜疾病后期,氣陰虧耗,虛火內生,肝虛而不藏,故提出以補肝不宜伐肝以調肝體。

2.3 降氣不宜降火——清濕熱

張景岳提出:“凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳”,盡管有理論提出“一切血癥皆屬于熱”。 然過敏性紫癜的治療,需要辨證看待,不能一蹴而就,有是證用是方。疾病初期急性出血,多為熱勢幡灼,迫血妄行,熱勢極盛,邪盛正不虛,故初期治療務在清熱涼血,平息幡灼熱勢,急急止血。 然兒童復發性過敏性紫癜,病程遷延,形成慢性血癥,寒熱錯雜,正虛于內,寒涼直折之降火法顯然失宜,一味清涼反傷正氣,以致正虛邪戀。 結合繆希雍“宜降氣不宜降火”之觀點,因降火必用寒涼之藥,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統血,血愈不能歸經矣。

故筆者認為“降氣不宜降火”的本質是調氣以清化濕熱,即調氣以清火,調氣以化濕。 楊兵賓等[20]從肝論治小兒過敏性紫癜,認為心肝火熾,心火合動風木,熱勢幡灼,血溢肌膚,此外久病者脾虛為本,小兒所欲不遂肝郁化火,肝木橫克脾土,脾虛濕蘊,濕伏于內,郁久化熱,濕熱兼夾,以致病勢纏綿難愈。 詹起蓀名老中醫認為小兒復發性過敏性紫癜反復發作之宿根為濕熱膠結,蘊于中焦,內伏血分,提出治濕熱必先通利氣機[21]。 筆者臨床中根據復發病勢的緩急辨證用藥,心肝火熾發病急驟,臨床在清心肝之火的基礎上,佐以郁金以疏肝清心,調暢氣機;濕熱內伏發病緩而病勢纏綿,治療需緩緩圖之,臨床在茯苓、薏仁等健脾滲濕藥物的基礎上,佐以砂仁,陳皮的行氣之品,故降氣不宜降火,實為調氣,氣機通調則熱去濕除。

此外,兒童的病后調理尤為重要,紫癜易去而腎損難消,而過敏性紫癜多于感染后誘發,上呼吸道感染最為多見。 究其內因,“血家最忌感冒,以陰血受傷,不可發汗故也”。 唐容川云:“血家最易感冒,以人身衛外之氣生于太陽膀胱,而散布于肺,血家肺陰不足,壯火食氣,不能散達于外,故衛氣虛索,易召外邪,偶有感冒,即為頭痛、寒熱、身痛等證。”故病后調理體質,使正氣內存,邪不可干尤為重要,針對后期體虛的患兒,多以“培土生金,益氣養陰”為治則,臨床多用黃芪、白術、芡實等健脾補肺固表,稍佐麥冬以養陰益氣,補中兼潤以防補養過于溫燥而留邪。

3 驗案一則

患兒,男,17 歲,于2020 年8 月25 日主因“皮膚紫癜伴尿檢異常2 年余,再發加重5 天”于門診就診。 患兒2 年前無明顯誘因出現雙下肢皮膚紫癜,量多,米粒大小,伴腹痛及關節痛,當地醫院診斷為“過敏性紫癜”,紫癜持續新出,反復腹痛,嘔吐便血,后轉至鄭大一附院治療,查尿常規:尿蛋白(+)潛血(3+),行腎臟病理活檢提示:紫癜性腎炎,予甲潑尼龍、奧美拉唑針靜滴,癥狀緩解后出院,院外口服潑尼松片聯合他克莫司、貝那普利1 年2 月余,期間患兒紫癜時有反復,色暗難消,5 天前受涼后,紫癜新發,復查尿蛋白(2+),潛血(3+),為求進一步治療,遂于門診就診。 現癥見:雙下肢散在紫癜,色暗,黃豆大小,量少,鼻塞,納差,眠盜汗,小便色稍紅,大便質稠,舌質紅、苔少,脈細緩。 西醫診斷:紫癜性腎炎;中醫診斷:紫癜 氣陰兩虛兼血瘀證。 予雷公藤多苷片聯合中藥,方藥如下:黃芪30 g、太子參10 g、菟絲子10 g、桑寄生 10 g、生地10 g、知母10 g、當歸10 g、丹參10 g、連翹12 g、黃芩10 g、防風 6 g、甘草 6 g,14 劑,水煎服,日 1 劑,早晚分服。

二診:患者流涕、鼻塞好轉,皮膚未見新出紫癜,夜眠盜汗,動輒乏力,納差,大便成型,小便仍有泡沫,尿蛋白(+-),潛血(2+),舌質紅,邊有齒痕,上方去黃芩加煅牡蠣30 g、五味子6 g、墨旱蓮30 g、茜草20 g,繼服28 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。

三診:患者紫癜基本消退、自覺口中黏膩,活動后仍有乏力,喜長嘆氣。 尿蛋白(+),潛血(+),上方加柴胡10 g、郁金15 g、白術10 g、薏仁15 g、生黃芪 60 g,繼服 21 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。

四診:患者無不適,查體咽紅,尿蛋白(-),潛血(+-)上方去黃芪,加芡實9 g、雞內金12 g、砂仁9 g、麥冬9 g,繼服14 劑。 隨訪半年,患者癥狀穩定未見復發。

按 患兒病情多次反復,腎活檢已明確病變累及腎臟,病程日久,且口服激素長達1 年余,因反復外感多次誘發,根據患者現癥乏力、盜汗及舌脈,可知患兒為氣陰內耗,正氣虧虛,久病入絡,瘀血交結,本次由外邪誘發,然病勢并非急迫故治療標本兼治,以“益氣養陰,活血化瘀”為本兼以外散風邪。 丹參、當歸遵“宜活血不宜止血以消宿根”之意,瘀去新血方生。 生地、知母、桑寄生遵“宜補肝不宜伐肝以調肝體”之意,以補肝腎之陰。 善補陰者,必于陽中求陰,故加菟絲子以補陽益陰,黃芪、太子參輔以補養氣陰,防風、黃芩、連翹透邪于外;二診外邪已去,去苦寒之黃芩,考慮盜汗嚴重,以煅牡蠣、五味子斂汗,加墨旱蓮、茜草既可活血,又能祛血中伏熱;三診后血尿緩解,蛋白尿仍未緩解,考慮患者氣郁不舒,恐其伏而化熱,故以柴胡、郁金疏肝氣養肝陰,輔以薏仁化濕以防阻礙氣機運行,達“宜降氣不宜降火以清濕熱”之效,加白術、黃芪,氣足便可固攝血液、精微不溢出脈外;四診后,無形之氣以急固,蛋白尿好轉,故后期調理脾腎,加芡實、雞內金培補先后天之臟,輔以砂仁理氣,麥冬養陰,補養而不溫燥留邪,意在緩緩圖之,病程中以“治血三法”貫通其間,療效確切。

4 討論

《先醒齋醫學筆記》云:“痧疹不宜依證而治,唯當治本”,筆者亦持相同觀點,認為痧疹易去而腎損難消,痧疹反復會加重腎臟損傷,以致瘀血內伏,病程纏綿則耗氣傷陰,熱瘀互結,本虛標實導致疾病虛實夾雜,陷入惡性循環,以致不可逆的腎臟損傷。 因而早期重視兒童復發性過敏性紫癜,對于改善預后,減輕腎損意義重大。 “治血三法”靈活機辨善治血癥,筆者總結臨證經驗,從“熱、瘀、虛”論治兒童復發性過敏性紫癜的治血三法,為疾病的治療提供新思路。