從處方方法學角度探討糖尿病治療思路與方法

楊心如 馬淑然

中醫處方方法學是研究中醫選藥處方規律的一門學科。該法是在方劑學的基礎上發展形成的,以處方方法為研究對象,從一定數量功用相近的方劑中總結提煉出共性規律。 其特點是以證候為中心,剖析病機,據機立法,以方為例,據方遣藥。 處方方法上銜診斷,把握立法,下接中藥,使理、法、藥、方有機地融為一體。 對于病因病機及臨床表現較為復雜的疾病,運用中醫處方方法學可以使臨床醫生遣藥組方的思路更加明晰[1]。 糖尿病屬于中醫消渴的范圍,其病因病機及臨床表現比較復雜,典型癥狀為多飲、多尿、多食、消瘦、乏力或尿有甜味[2]。 運用中醫處方方法分析治療糖尿病的臨床經驗,可以極大地發揮中醫學整體觀念和辨證論治體系的優勢,有助于提高臨床療效。

1 以證候為中心,深入理解糖尿病的病因病機

1.1 明晰糖尿病發病的病理因素

糖尿病的發病不是單一因素所致,在疾病的發生發展過程中往往是多種病因復雜交織在一起的。 以“陰虛為本,燥熱為標”,本虛標實,內外因同在,其主要病理因素為虛、熱、濕、痰、瘀這五大病理因素,在這五大病理因素中又著重強調“虛”“熱”,在臨床治療時以滋陰清熱法為主,兼以理氣化痰、健脾化濕、活血化瘀。

1.2 厘清糖尿病的分期證候

糖尿病的中醫辨證分型,以中醫四診為中心、以八綱辨證為綱、以臟腑辨證為目,進行統一辨證。 從處方方法學來看,其整個病程涉及到的主要證候要素為虛(陰虛、氣虛、陽虛)、熱盛,次要證候要素為濕、痰、瘀,鑒于糖尿病病程較長,臨床少單獨一個證候要素出現的證候類型,大多數是多因素夾雜,成為虛實夾雜、寒熱錯雜等證候,然后由不同的病機,采用不同的遣方用藥。

1.3 掌握各病理因素的突出證候及病機

當“虛”證突出時,糖尿病最常見為陰虛出現口燥咽干,形體消瘦,便干尿黃等虛熱證的表現。 氣虛時多表現為乏力、神疲等。 陽虛時則表現為畏寒、四肢厥冷、小便清長等。其病機為陰虛燥熱,陰損及陽,出現氣陰兩虛,陰陽兩虛。 火熱為糖尿病的重要病因之一,其表現最為突出。 當“熱”證突出時,糖尿病表現為口渴多飲、多食易饑、消瘦、便秘,其病機有肺熱傷津、胃熱傷津,早期最常見為肺胃燥熱內盛,耗傷津液,中期肝胃郁熱或脾胃濕熱,后期常見腎陰虛火旺。 當“濕”證突出時,糖尿病表現為脘痞腹脹、納少便溏、肢體困重,其病機為肺脾腎的功能失常導致津液代謝障礙,水液不化,聚而成濕。 當“痰”證突出時,出現咳吐痰多、胸悶、眩暈體胖、納呆。 病機為津液代謝功能障礙,津液停而為飲,飲凝聚成痰常見為痰熱互結。 當“瘀”證突出時,糖尿病表現為心胸憋悶、肢體麻痛,望診可見舌質紫暗,皮膚色暗、肌膚甲錯等。 病機為氣陰不足,經脈失于濡養,日久由虛致瘀,而成經脈瘀阻。

1.4 明確糖尿病三消的主要病機

除了變糖尿病病理因素外,還需要先區別糖尿病的上消、中消、下消。 上消以肺燥為主,中消以胃熱為主,下消以腎虛為主。

2 以法為綱明確把握糖尿病的治則治法

糖尿病的病因病機比較復雜,糖尿病的主要病機為“陰虛為本,燥熱為標”,在糖尿病的不同階段涉及的主要病理因素是“虛”“熱”“濕”“痰”“瘀”,這些因素相互交織,相互影響。 在臨床辨證時,就應該以這些證候要素為中心,確立相應的治法。 故糖尿病的治療原則是“虛則補之,實則瀉之”。 虛則補之為益氣、養陰、溫陽;實則瀉之為清熱、化濕、祛痰、祛瘀。 同時也結合臨床證候要素所反映的“三消”病機情況加減藥物組成藥方。

3 以方為例,準確定位糖尿病處方用藥

3.1 益氣基礎方藥

根據益氣的代表方四君子湯等方劑。 在西藥治療的基礎上,加用黃芪四君子湯[3]、補中益氣湯[4]、參苓白術散[5],降糖效果更顯著,對糖尿病的預防及治療具有明顯的效果。總結益氣的主藥:黃芪、人參、白術、茯苓。 黃芪益氣健脾,是治療糖尿病的高頻補益藥之一。 現在研究發現,黃芪可改善2 型糖尿病胰島素抵抗和胰島素分泌功能[6];人參可以大補元氣,健脾養胃,現代研究發現,人參能夠通過調節人體對葡萄糖的吸收,改善胰島素的分泌起到降血糖的作用[7];白術健脾祛濕,被古人稱為“補氣健脾第一要藥”,白術可有效的改善糖化血紅蛋白、空腹血糖等糖尿病相關指標,對糖尿病有一定作用[8];茯苓健脾補中,治療脾胃虛弱。

3.2 養陰基礎方藥

根據養陰的代表方六味地黃丸、益胃湯、玉泉丸等方劑。總結出養陰的主藥為熟地黃、葛根、天花粉、沙參、麥冬。 熟地黃能滋陰養血,補腎陰為主;葛根能生津止渴,主消渴;天花粉生津止渴;沙參、麥冬養陰潤肺,益胃生津。 現代研究發現,熟地黃對小鼠調控多臟器能量代謝,進而發揮抗炎效應以緩解糖尿病小鼠的癥狀[9]。 葛根具有調節血糖、抑制炎癥反應、抗纖維化的作用[10]。 天花粉對四氧嘧啶性糖尿病大鼠具有降血糖作用[11]。 麥冬寡糖能夠通過調節脂質代謝、膽汁酸代謝、脂肪酸代謝、氨基酸代謝和腸道菌群失調發揮抗糖尿病作用[12]。

3.3 清熱基礎方藥

根據氣分熱的代表方白虎湯、清臟腑熱代表方玉女煎,清熱解毒代表方黃連解毒湯等方劑。 總結出清熱的主藥為石膏、知母、黃連、黃芩、黃柏、熟地黃。 石膏為解熱要藥;知母助石膏清熱又滋養陰液[13];黃連瀉中焦火(脾火);黃芩瀉上焦火(肺);黃柏瀉下焦火(腎)。 現在研究發現,知母多糖有明顯的降糖、抗炎、抗氣氛的功能[14]。 黃連具有抗炎、降血糖、降脂的作用,黃芩、黃柏可降低血清胰島素作用,調節血管內皮功能,對2 型糖尿病早期出現血管內皮損傷發揮的作用[15]。 地黃可降低血糖、改善肪脂代謝、干預炎癥[16]。

3.4 祛濕基礎方藥

根據燥濕和胃的代表方平胃散,利水滲濕的代表方五苓散等方劑。 總結出祛痰的主藥為蒼術、厚樸、澤瀉、茯苓、豬苓。 蒼術燥濕健脾;厚樸、茯苓、豬苓利水滲濕。 研究發現,蒼術具有抑制胃酸分泌、促進腸胃運動、降血、抗菌消炎保護心血管等作用[17];和厚樸酚對糖尿病心肌組織的結構損傷及膠原沉積有明顯改善作用[18]。 茯苓多糖可以防治2 型糖尿病腎病大鼠的腎間質纖維化[19]。 豬苓多糖可降低2 型糖尿病大鼠血糖、血脂水平[20]。 澤瀉多糖具有顯著調節糖尿病大鼠糖脂代謝的作用,對糖尿病并發癥和肝臟組織脂肪積累具有一定的防治作用[21]。

3.5 化痰基礎方藥

根據化痰的代表方二陳湯、溫膽湯等方劑,總結出化痰的主藥為半夏、陳皮、竹茹、枳實。 半夏最善于燥濕化痰,具有降逆和胃。 研究發現有鎮咳、祛痰等作用[22];陳皮調氣消痰,兼能燥濕化痰。 研究發現,陳皮揮發油由治療消化不良和痰多的作用[23];竹茹清熱化痰,竹茹多糖能夠抑制大鼠的肥胖相關的全身慢性炎癥及改善腸道菌群結構的作用[24];枳實具有調節胃腸道的運動、降血脂、降血糖及保肝等多種作用。 枳實提取物對于糖尿病模型動物降低胰島細胞損傷,增強腎臟的抗氧化能力等作用[25]。

3.6 祛瘀基礎方藥

根據活血祛瘀的代表方血府逐瘀湯、桃紅四物湯等方劑。 總結出祛瘀的主藥為桃仁、紅花、當歸、川芎。 桃仁、紅花、川芎活血祛瘀;當歸補血化血。 研究發現,桃仁可以抑制糖尿病大鼠大血管纖維化,其機制可能和抑制蛋白激酶B(protein kinase B,PKB)信號通路有關[26]。 紅花注射液對大鼠具有改善糖尿病的一般狀態、保護腎功能的作用[27]。 當歸多糖能調節2 型糖尿病的脂代謝水平[28]。

中醫處方方法學是根據病證進行選藥處方的規律,先確定證候要素,其次明確病機治療,最后根據臨床癥狀以強效、廣效、量少的原則選擇治療藥物的組方。 再針對糖尿病的虛、熱、濕、痰、瘀的治療方法分別對應的共性藥物及特點,根據當前病機選擇針對性的主藥、輔藥及次要藥物,從而組成新的有效方劑。

4 驗案舉隅

患者,男,45 年,2019 年 4 月 15 日初診。 主訴:患糖尿病數年,空腹血糖9.4 mmol/L,疲乏無力,腰酸腿軟足無力。雙肩痛,腸胃不好,大便秘結干如羊糞,2 日一行。 頭、手、口不定時顫,苔薄質降,脈細。 處方:生黃芪、生地黃、丹參、玄參、炒蒼術、葛根各15 g,鉤藤后下、天麻各10 g,清半夏6 g,天花粉、北沙參、天冬、麥冬各15 g,石斛30 g,黃連、酒黃芩各10 g,黃柏6 g,蜜瓜蔞子30 g,火麻仁10 g,炒萊菔子15 g,酒大黃后下3 g,炒山藥15 g,生白術20 g,玄明粉沖服2 g,水煎服,7 劑,每日 2 次。

2019 年4 月22 日二診,患者空腹血糖 8.0 mmol/L,疲乏無力、腰酸腿軟足無力等癥狀減緩,大便通,但出現納呆食少,苔薄質降,脈細。 繼服原方加減,水煎服,14 劑,每日2 次。

按 治療糖尿病患者以陰虛燥熱為主,在滋陰清熱的基礎上進行治療。 患者患病數年,肺脾腎陰虧虛,煎灼津液,生濕化熱傷氣,形成肺脾腎氣陰虧虛兼濕熱燥屎的復雜證型。故治療當以滋陰益氣,調補肺脾腎為主,兼以清熱祛濕通便。課題組運用生地黃、玄參滋腎陰清熱,葛根、天花粉生津止渴,石斛、沙參滋肺脾胃腎之陰,山藥雙補氣陰,肺脾腎兼治,以三黃為主藥清熱,酒大黃、蜜瓜蔞仁、火麻仁通腑瀉熱,蒼術燥濕健脾。 肺、脾胃、腎互有影響,腎陰不足,火可上炎肺脾胃,導致肺燥、脾胃熱、腎虛同病。 主要是養陰不滋膩,清熱不傷陰,使人體代謝機能恢復正常,氣血津液輸布正常。二診患者,尚有納呆食少,加炒酸棗仁、焦山楂等消食和胃藥物。 故治法以養陰、清熱為主,加上益氣、化濕。 即君藥不變,變臣佐藥,堅持治療,法隨證立,方從法出,療效必然卓著。

在治療糖尿病時,始終堅持中醫的整體觀念和辨證論治治原則。 首先以陰虛內熱為基礎,在抓住虛、熱、濕、痰、瘀的五大病理因素,注意上、中、下消的區別,故施治時善于“治病求本”。 在辨清患者的不同階段、不同病機后,結合各種病理因素綜合用藥。 同時,重視“未病先防” “先安未受邪之地”,注重養生調護等整體防控思路,提出在糖尿病的防治中以飲食調控為關鍵,調攝精神,鍛煉身體,定期檢測血糖,以便靈活用藥,防治糖尿病,故綜合療效甚佳。