什么是醫(yī)學(xué)哲學(xué)？*

[美]詹姆斯·馬庫姆/著 張 萌 潘大為/譯

本書的書名可能會(huì)引發(fā)兩個(gè)方面的疑問。第一個(gè)方面是書名本身，因?yàn)樗P(guān)乎哲學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系。這兩者的關(guān)系應(yīng)該是“哲學(xué)與醫(yī)學(xué)”(philosophyandmedicine)、“醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)”(philosophyinmedicine)，還是“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)”(philosophyofmedicine)？如果是最后一種——正如本書的書名所示，又將引起另一個(gè)方面的問題，即這種關(guān)系是否可以作為一個(gè)學(xué)科存在。我要首先討論這兩個(gè)問題，我的討論將通過對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐的生物醫(yī)學(xué)模型(biomedical model)與人文主義或人道模型(humanistic or humane model)的考查和對(duì)照護(hù)質(zhì)量危機(jī)(quality-of-care crisis)的處理，為由此發(fā)展而來的醫(yī)學(xué)哲學(xué)給予一個(gè)定位。

一、哲學(xué)與醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)、關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)

在1974年舉辦的首屆哲學(xué)與醫(yī)學(xué)跨學(xué)科研討會(huì)中的一次圓桌討論中，杰羅姆·謝弗(Jerome Shaffer)質(zhì)疑醫(yī)學(xué)和哲學(xué)之間有任何關(guān)系或交互的合法性。“我傾向于認(rèn)為，存在醫(yī)學(xué)問題，也存在哲學(xué)問題。但是它們之間沒有重疊，也沒有模糊地帶。不存在一個(gè)可類比于生物化學(xué)或天體物理、可被稱為醫(yī)學(xué)-哲學(xué)或哲學(xué)-醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域。”(1)J.Shaffer, “Round-table Discussion”, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, eds.by H.T.Engelhardt, Jr., S.F.Spicker, Dordrecht: Reidel, 1975, pp.215-216.盡管他承認(rèn)或許有“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)”這樣的領(lǐng)域，但由醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐產(chǎn)生的問題最好是由心靈哲學(xué)家、科學(xué)哲學(xué)家或者倫理學(xué)家來解決。由此，謝弗總結(jié)說：“醫(yī)學(xué)哲學(xué)作為一個(gè)學(xué)科沒有存在的必要。”(2)Ibid., p.218.

埃德蒙·佩萊格里諾(Edmund Pellegrino)對(duì)謝弗的觀點(diǎn)提出異議，認(rèn)為謝弗對(duì)哲學(xué)與醫(yī)學(xué)之間關(guān)系的否認(rèn)本身就是“把醫(yī)學(xué)相關(guān)問題哲學(xué)化了”(3)E.D.Pellegrino, “Round-table Discussion”, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, p.231.。佩萊格里諾區(qū)分了“醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)”與“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)”。哲學(xué)和醫(yī)學(xué)之間的第一種關(guān)系，亦即“醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)”，是沒有問題的，它仍然是用哲學(xué)方法來解決哲學(xué)問題，例如醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐中的因果性。至于第二種關(guān)系即“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)”，佩萊格里諾承認(rèn)，考慮到醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，其存在是有問題的。不過，與謝弗的觀點(diǎn)相左，佩萊格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)不僅僅是構(gòu)成它的各種科學(xué)知識(shí)的總和。醫(yī)學(xué)哲學(xué)涉及對(duì)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)或核心特質(zhì)的界定。若干年后，佩萊格里諾(4)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Problematic and Potential”, Journal of Medicine and Philosophy 1, 1976, pp.5-31.在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志》的創(chuàng)刊號(hào)的一篇重要論文中，提出了兩個(gè)學(xué)科之間的第三種關(guān)系，即“哲學(xué)與醫(yī)學(xué)”。這種關(guān)系涉及這兩個(gè)學(xué)科之間的重疊。

格洛夫·維爾威(5)G.Verwey, “Toward a Systematic Philosophy of Medicine”, Theoretical Medicine 8, 1987, pp.163-177.(Gerlof Verwey)對(duì)佩萊格里諾和大衛(wèi)·托馬斯瑪(David Thomasma)的《醫(yī)學(xué)實(shí)踐的哲學(xué)基礎(chǔ)》做出了重要評(píng)論。他指出，當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)這一新生領(lǐng)域已產(chǎn)出了它的第一個(gè)成果。佩萊格里諾和托馬斯瑪重申并進(jìn)一步發(fā)展了由佩萊格里諾首次提出的哲學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的三種關(guān)系。二人認(rèn)為，“‘哲學(xué)與醫(yī)學(xué)’包括了對(duì)那些醫(yī)學(xué)和哲學(xué)共有的問題的考查”(6)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, New York: Oxford University Press,1981, p.29.，這些問題包括意識(shí)、身心關(guān)系、知覺和語言。這種關(guān)系是合作性的，兩個(gè)學(xué)科仍然保留各自的獨(dú)立身份。盡管這兩個(gè)學(xué)科彼此獨(dú)立，但其中每個(gè)學(xué)科都可以利用另一個(gè)學(xué)科的概念資源來解決一個(gè)當(dāng)下遇到的問題。這種互動(dòng)往往會(huì)產(chǎn)出關(guān)于健康或疾痛的新觀念，特別是在通過對(duì)話方式進(jìn)行時(shí)。(7)E.D.Pellegrino, “What the Philosophy of Medicine is”, Theoretical Medicine and Bioethics 19, 1998, pp.315-336.

佩萊格里諾和托馬斯瑪認(rèn)為，“‘醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)’是指將傳統(tǒng)的哲學(xué)工具——批判性反思、論辯推理、澄清價(jià)值和目的，或提出一階問題——應(yīng)用于那些被視為醫(yī)學(xué)問題的對(duì)象”(8)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, p.29.。這些問題可能涉及邏輯或知識(shí)論議題，但主要涉及倫理議題。在這種關(guān)系中，“哲學(xué)家們?cè)卺t(yī)學(xué)場(chǎng)景中發(fā)揮作用——作為教育者和訓(xùn)練有素的思想者，展示哲學(xué)怎樣闡明和批判性地考查醫(yī)師們的日常工作”(9)Ibid., p.30.。佩萊格里諾以存在主義和現(xiàn)象學(xué)的運(yùn)用為例，展示了將哲學(xué)用以分析醫(yī)學(xué)的范本。

佩萊格里諾和托馬斯瑪認(rèn)為，在哲學(xué)與醫(yī)學(xué)的三種關(guān)系中，“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)”是最有問題、需要詳細(xì)闡明的一種。醫(yī)學(xué)哲學(xué)是對(duì)有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐的哲學(xué)議題進(jìn)行檢查。根據(jù)佩萊格里諾和托馬斯瑪?shù)恼f法，這種關(guān)系被定義為“一套系統(tǒng)的方法，用以詳細(xì)闡述、澄清和處理醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)問題”(10)Ibid., p.28.。哲學(xué)家在面對(duì)醫(yī)學(xué)時(shí)的角色，是運(yùn)用批判性的和論辯性的方法論處理醫(yī)學(xué)、尤其是臨床中的哲學(xué)議題。醫(yī)學(xué)哲學(xué)是解釋“臨床時(shí)刻的整個(gè)場(chǎng)域”(11)Ibid., p.28.。

對(duì)佩萊格里諾和托馬斯瑪來說，“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)”的功能是既是描述性的，也是規(guī)范性的。“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)從它所依據(jù)的公理假設(shè)出發(fā)，尋求醫(yī)學(xué)是什么和應(yīng)該是什么”(12)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, p.30.。正是在這樣一種精神指引下，一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)，特別是關(guān)于醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的形而上學(xué)、知識(shí)論和倫理學(xué)得以發(fā)展起來。這一進(jìn)路的關(guān)鍵問題是何謂醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。不過，在討論這個(gè)問題之前，“關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)”(以下稱“醫(yī)學(xué)哲學(xué)”——譯者注)是否存在這一問題必須先得到處理。

二、醫(yī)學(xué)哲學(xué)是否存在？

在1976年科學(xué)哲學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于醫(yī)學(xué)哲學(xué)及其與科學(xué)哲學(xué)的關(guān)系的研討會(huì)上，特里斯特拉姆·恩格爾哈特(Tristram Engelhardt)也對(duì)謝弗的斷言，即“沒有需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)解決的問題”(13)H.T.Engelhardt, Jr., “Is There a Philosophy of Medicine?”, PSA 2, 1976, p.94.做出了回應(yīng)。恩格爾哈特不僅對(duì)“醫(yī)學(xué)哲學(xué)是否存在？”這個(gè)問題給出了肯定的回答，而且區(qū)分了醫(yī)學(xué)哲學(xué)的弱版本和強(qiáng)版本。弱版本的醫(yī)學(xué)哲學(xué)是關(guān)于生命倫理學(xué)、身心二元論之類議題，與佩萊格里諾的“醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)”相似。強(qiáng)版本的醫(yī)學(xué)哲學(xué)則關(guān)注醫(yī)學(xué)特有的概念，例如健康與疾病。醫(yī)學(xué)哲學(xué)與生物學(xué)哲學(xué)的區(qū)別在于，健康與疾病的概念與其說是物種問題，不如說是個(gè)體人類的問題：“對(duì)人類來說，什么是健康和疾病，這取決于一些非常復(fù)雜的判斷，這些判斷涉及痛苦、人類的目標(biāo)以及，就這一點(diǎn)而言，人類特有的方式或形貌。”(14)Ibid., p.102.

佩萊格里諾的文章接下來從兩方面論證了醫(yī)學(xué)哲學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科存在的理由。第一，醫(yī)學(xué)不是那些構(gòu)成它的各個(gè)學(xué)科的簡(jiǎn)單總和。佩萊格里諾說：“醫(yī)學(xué)需要洞察、知識(shí)、技巧、來自科學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)、藝術(shù)、以及人文學(xué)科。但它需要這些是服務(wù)于一個(gè)明確的目的，即治愈病人，而這不是這其中任何學(xué)科的目的。因此，醫(yī)學(xué)哲學(xué)并不等同于生物學(xué)哲學(xué)、文學(xué)、歷史或社會(huì)學(xué)，盡管這些學(xué)科每一個(gè)都會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的特定事業(yè)有所貢獻(xiàn)。”(15)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Towards a Definition”, Journal of Medicine and Philosophy 11, 1986, p.13.第二，醫(yī)學(xué)哲學(xué)也不同于醫(yī)學(xué)本身。醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究的議題雖然與醫(yī)學(xué)的有重疊，但它是把醫(yī)學(xué)當(dāng)作它的研究對(duì)象。佩萊格里諾總結(jié)說，醫(yī)學(xué)哲學(xué)“尋求理解和界定醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的底層概念”(16)Ibid., p.14.。

在20世紀(jì)90年代早期，亞瑟·凱普蘭(Arthur Caplan)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)哲學(xué)實(shí)際上是科學(xué)哲學(xué)的一個(gè)分支，而它的目標(biāo)或重點(diǎn)應(yīng)該放在知識(shí)論而不是倫理學(xué)方面。

根據(jù)凱普蘭的說法，醫(yī)學(xué)哲學(xué)不存在，因?yàn)樗环献鳛橐粋€(gè)研究領(lǐng)域或?qū)W科的必要標(biāo)準(zhǔn)。凱普蘭認(rèn)為一個(gè)研究領(lǐng)域應(yīng)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是：“一個(gè)被整合進(jìn)那些鄰近領(lǐng)域的研究主題。”(17)A.L.Caplan, “Does the Philosophy of Medicine Exist?”, Theoretical Medicine 13, 1992, p.72.換言之，這門學(xué)科必須與其他已經(jīng)明確建立起來的學(xué)科是融貫的。第二，一門學(xué)科需要一個(gè)“經(jīng)典，即一套核心文本、文章、書籍和案例研究，那些希望進(jìn)入該研究領(lǐng)域的人研讀它們，那些在這一領(lǐng)域共同工作的人引用它們”(18)Ibid., p.72.。凱普蘭認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)缺乏這樣的經(jīng)典。最后，“一個(gè)研究領(lǐng)域應(yīng)該有特定的研究問題、謎題以及借以建立它的邊界的思想挑戰(zhàn)”(19)Ibid., p.73.。除了疾病和健康的概念之外，醫(yī)學(xué)哲學(xué)也未能滿足這一標(biāo)準(zhǔn)。

凱普蘭在提出“醫(yī)學(xué)哲學(xué)不存在”這一觀點(diǎn)時(shí)，已經(jīng)準(zhǔn)確地預(yù)料到它可能遭遇的挑戰(zhàn)。不過，只有少數(shù)人對(duì)他的醫(yī)學(xué)哲學(xué)的定義提出異議。爭(zhēng)論主要集中于醫(yī)學(xué)哲學(xué)是否達(dá)到了使一個(gè)研究領(lǐng)域或?qū)W科得以成立的必要標(biāo)準(zhǔn)，只有少數(shù)人質(zhì)疑這些標(biāo)準(zhǔn)本身。例如，盡管維克·維拉諾維奇(20)V.Velanovich, “Does Philosophy of Medicine Exist? A Commentary on Caplan”, Theoretical Medicine 15, 1994, pp.88-91.(Vic Velanovich)同意凱普蘭的結(jié)論，但他認(rèn)為，根據(jù)約翰·杜威(John Dewey)關(guān)于一個(gè)學(xué)科邏輯發(fā)展的概念來看，醫(yī)學(xué)哲學(xué)是一個(gè)發(fā)展中的領(lǐng)域。

對(duì)于凱普蘭的第一條標(biāo)準(zhǔn)，維拉諾維奇承認(rèn)，醫(yī)學(xué)哲學(xué)與其他學(xué)科的整合還遠(yuǎn)未完成。對(duì)于第二條標(biāo)準(zhǔn)，他引用了杰弗瑞·斯派克(Jeffery Spike)關(guān)于醫(yī)學(xué)哲學(xué)教學(xué)的文章(他指出凱普蘭也提到了這篇文章)以及威爾弗里德·洛倫茲(Wilfried Loren)關(guān)于理論外科學(xué)的著作列表，認(rèn)為它們?yōu)獒t(yī)學(xué)哲學(xué)領(lǐng)域所要樹立的經(jīng)典提供了一個(gè)基礎(chǔ)。最后，維拉諾維奇列出了一系列關(guān)于醫(yī)學(xué)因果、還原論和解釋的形而上學(xué)、本體論和知識(shí)論問題，他認(rèn)為這些為醫(yī)學(xué)哲學(xué)提供了重要問題和謎題。維拉諾維奇得出結(jié)論說，“我認(rèn)為，(醫(yī)學(xué)哲學(xué))應(yīng)該被視為一個(gè)發(fā)展中的研究領(lǐng)域，它最終將滿足凱普蘭提出的所有標(biāo)準(zhǔn)。”(21)V.Velanovich, “Does Philosophy of Medicine Exist? A Commentary on Caplan”, Theoretical Medicine 15, 1994, p.81.

凱普蘭關(guān)于醫(yī)學(xué)哲學(xué)不存在的觀點(diǎn)受到的質(zhì)疑主要集中在一門學(xué)科得以成立的標(biāo)準(zhǔn)上，但他對(duì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)的定義也引發(fā)了一些批評(píng)。一些醫(yī)學(xué)哲學(xué)家認(rèn)為凱普蘭的定義過于狹窄，并希望擴(kuò)大其范圍。例如，恩格爾哈特和凱文·維爾德斯(Kevin Wildes)就主張擴(kuò)大醫(yī)學(xué)哲學(xué)的概念。一方面，他們認(rèn)為，凱普蘭說醫(yī)學(xué)哲學(xué)與科學(xué)哲學(xué)、或生物學(xué)哲學(xué)相比沒有獨(dú)特的研究問題，這一觀點(diǎn)不無道理，但另一方面，他們不同意凱普蘭的是，他們認(rèn)為，“哲學(xué)研究和哲學(xué)分析如何導(dǎo)向?qū)︶t(yī)學(xué)的理解，對(duì)這一點(diǎn)進(jìn)行探究仍然是有價(jià)值的”(22)H.T.Engelhardt, Jr., K.W.Wildes, “Philosophy of Medicine”, Encyclopedia of Bioethics, Vol.3, ed.by W.T.Reich, New York: Simon & Schuster/Macmillan, 1995, p.1683.。肯尼斯·沙夫納(Kenneth Schaffner)和恩格爾哈特認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)的概念甚至可以更加廣泛，“包括那些從醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生、或與醫(yī)學(xué)相關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)論、價(jià)值論、邏輯學(xué)、方法論和形而上學(xué)問題”(23)K.F.Schaffner, H.T.Engelhardt, Jr., “Philosophy of Medicine”, Routledge Encyclopedia of Philosophy, Vol.6, ed.by E.Craig, New York: Routledge, 1998, p.264.。這些問題不僅包括自然科學(xué)，也包括社會(huì)科學(xué)，例如喬治·恩格爾(George Engel)的生物-心理-社會(huì)模型。

對(duì)于寬泛的或拓展了的醫(yī)學(xué)哲學(xué)定義，佩萊格里諾堅(jiān)持認(rèn)為，這樣的定義會(huì)“淡化醫(yī)學(xué)哲學(xué)的專門性，并削弱對(duì)一組明確的研究問題的確立”(24)E.D.Pellegrino, “What the Philosophy of Medicine is”, Theoretical Medicine and Bioethics 19, 1998, p.319.。他提出了一個(gè)更窄的定義，即“對(duì)醫(yī)學(xué)事宜的批判性思考——關(guān)于那些使醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法、概念和預(yù)設(shè)”(25)Ibid., p.325.。這一關(guān)系的目標(biāo)是理解醫(yī)學(xué)本身，亦即構(gòu)成醫(yī)學(xué)的終極實(shí)在，這一實(shí)在超乎醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被研究的各種實(shí)體。為此，佩萊格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)需要一個(gè)對(duì)醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)的、或者說狹窄的定義。

在佩萊格里諾看來，盡管醫(yī)學(xué)依賴自然科學(xué)，但它并不僅僅是自然科學(xué)的一個(gè)分支。更確切地說，醫(yī)學(xué)關(guān)注的不僅是獲得真理，而是針對(duì)性地應(yīng)用真理，以服務(wù)于個(gè)人和社會(huì)的健康。這一目標(biāo)亦即醫(yī)患的臨床會(huì)遇。佩萊格里諾總結(jié)說，“醫(yī)學(xué)哲學(xué)關(guān)注的是圍繞人類與健康、疾痛、疾病、死亡的會(huì)遇而發(fā)生的種種現(xiàn)象，以及對(duì)預(yù)防和治療的渴求”(26)Ibid., p.327.。醫(yī)學(xué)哲學(xué)的基礎(chǔ)也是醫(yī)學(xué)的終極目的(telos)：醫(yī)生對(duì)患者療愈的關(guān)切。(27)Ibid., pp.315-336.

維爾德斯對(duì)佩萊格里諾和凱普蘭的觀點(diǎn)都做出了回應(yīng)，認(rèn)為他們沒有考慮醫(yī)學(xué)實(shí)踐所處的更寬廣的社會(huì)情境。佩萊格里諾和凱普蘭對(duì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)的定義都過于狹隘短視，糾結(jié)于醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。凱普蘭的進(jìn)路，就其把醫(yī)學(xué)視為一種應(yīng)用科學(xué)而言，過于偏向分析，而佩萊格里諾的進(jìn)路，就其聚焦于醫(yī)患接觸而言，又過于偏向現(xiàn)象學(xué)。維爾德斯認(rèn)為，更寬廣的進(jìn)路應(yīng)考慮到醫(yī)學(xué)的社會(huì)或文化維度。“醫(yī)學(xué)是一套社會(huì)建構(gòu)的實(shí)踐，醫(yī)學(xué)哲學(xué)若要有治療性(就醫(yī)學(xué)目前遭遇的危機(jī)而言)，就必須將這種社會(huì)維度納入考慮范圍”(28)K.W.Wildes, “The Crisis of Medicine: Philosophy and the Social Construction of Medicine”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.74.。維爾德斯所說的社會(huì)建構(gòu)，是指醫(yī)學(xué)實(shí)踐是在特定的社會(huì)或文化情境下進(jìn)行的。他認(rèn)為，像健康和疾病這樣的概念畢竟是文化負(fù)載的。他總結(jié)道，“醫(yī)學(xué)哲學(xué)若要檢視醫(yī)學(xué)實(shí)踐，必須考慮到社會(huì)結(jié)構(gòu)，而不能被過于狹隘地構(gòu)造起來”(29)K.W.Wildes, “The Crisis of Medicine: Philosophy and the Social Construction of Medicine”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.85.。

佩萊格里諾回應(yīng)了維爾德斯的觀點(diǎn)，他強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的終極目的，認(rèn)為這種終極目的，就醫(yī)患關(guān)系作為一種現(xiàn)實(shí)的療愈關(guān)系而言，乃是醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)。“顯然，這種關(guān)系不是醫(yī)學(xué)的全部。但在我看來，它是使醫(yī)學(xué)成為一種獨(dú)特的人類活動(dòng)的根本原因”(30)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Should It Be Teleologically or Socially Constructed”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.171.。事實(shí)上，一種基于目的論的醫(yī)學(xué)哲學(xué)是“在像我們這樣一個(gè)道德和社會(huì)多元主義盛行的時(shí)代，醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理整體而言唯一的可靠基礎(chǔ)。”(31)Ibid., p.173.佩萊格里諾承認(rèn)，他并未強(qiáng)調(diào)社會(huì)性(the social)在定義醫(yī)學(xué)哲學(xué)時(shí)的首要地位。原因在于，他遵循亞里士多德的推演，即從有德性的個(gè)體到有德性的社會(huì)。也正是在這個(gè)意義上，佩萊格里諾認(rèn)為他的醫(yī)學(xué)哲學(xué)中已經(jīng)納入了醫(yī)療實(shí)踐的社會(huì)維度。對(duì)佩萊格里諾來說，維爾德斯對(duì)醫(yī)學(xué)的社會(huì)建構(gòu)特質(zhì)的強(qiáng)調(diào)類似于唯名論，因其“并未提供任何恒久穩(wěn)固的關(guān)于醫(yī)學(xué)的理論，也因而并未提供任何恒久穩(wěn)固的關(guān)于醫(yī)療職業(yè)的倫理學(xué)”(32)Ibid., p.177.。

最近，威廉·斯坦普西(William Stempsey)提出了一個(gè)更廣泛的醫(yī)學(xué)哲學(xué)概念。他指出，“如今的醫(yī)學(xué)哲學(xué)家們不僅要處理醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)患關(guān)系問題，還要處理醫(yī)學(xué)模型、關(guān)于人類本質(zhì)的視野、健康與疾病的概念、身體的概念、證據(jù)的知識(shí)論標(biāo)準(zhǔn)以及其他話題”(33)W.E.Stempsey, “The Philosophy of Medicine: Development of a Discipline”, Medicine, Health Care and Philosophy 7, 2004, p.246.。他將醫(yī)學(xué)哲學(xué)視為一個(gè)哲學(xué)學(xué)科的分支，并通過以下三個(gè)因素對(duì)其進(jìn)行定位。

第一個(gè)因素是一個(gè)人用以劃分世界的形而上學(xué)世界觀。例如，一個(gè)人持整體論還是還原論立場(chǎng)，這會(huì)深刻影響其醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)哲學(xué)可以用來澄清醫(yī)學(xué)的形而上學(xué)基礎(chǔ)。第二個(gè)因素是一個(gè)人對(duì)鄰近學(xué)科的理解。斯坦普西認(rèn)為，從歷史上看，醫(yī)學(xué)和哲學(xué)的關(guān)系，對(duì)這兩個(gè)學(xué)科來說都是一種富有成果的關(guān)系，“即使我們看待哲學(xué)和醫(yī)學(xué)這兩個(gè)學(xué)科的方式不斷變化，在醫(yī)學(xué)思想和實(shí)踐的背后一直潛藏著哲學(xué)的身影”(34)Ibid., p.248.。最后一個(gè)因素是看待這兩個(gè)學(xué)科的角度。斯坦普西指出，關(guān)于醫(yī)學(xué)哲學(xué)是否存在的爭(zhēng)議，根源在于對(duì)這兩個(gè)學(xué)科的短視。“我們不應(yīng)讓狹隘的學(xué)科界限蒙蔽我們的雙眼，讓我們看不到一種具有寬廣視野的醫(yī)學(xué)哲學(xué)本身所固有的豐富性”(35)Ibid., p.250.。他的結(jié)論是呼吁建立一種綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的歷史、哲學(xué)和社會(huì)維度的“醫(yī)學(xué)研究”學(xué)科。

三、醫(yī)學(xué)哲學(xué)：醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的模型

模型是指作為理論解釋或構(gòu)造而提出的系統(tǒng)或現(xiàn)象的理想化概念或表征。換句話說，模型是理想化的，而不是真實(shí)存在的，也就是說，它們是概念性的。它們通常從一個(gè)抽象的角度表征或解釋一個(gè)現(xiàn)象或系統(tǒng)。所以，模型是不斷變化的，其解釋力可以提升或退化。這種解釋力的一部分在于預(yù)測(cè)未來事件的能力。模型因而可以幫助人們直觀地了解自然和社會(huì)世界的運(yùn)作，操縱它們向更好或更壞的方向發(fā)展。本書所分析的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的兩種模型是生物醫(yī)學(xué)模型和人文主義或人道模型。它們的歷史相互交織。對(duì)這兩種模型的歷史做一個(gè)簡(jiǎn)單分析為本書的哲學(xué)分析提供了必要的背景。

西方醫(yī)學(xué)的第一個(gè)代表人物是希波克拉底(Hippocrates)。希波克拉底文集影響了西方醫(yī)學(xué)一千多年。即使在今天，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)典禮上也經(jīng)常齊聲宣讀希波克拉底誓言的改良版本。西方醫(yī)學(xué)的另一個(gè)重要人物是蓋倫(Galen)，他的影響同樣跨越千年。直到十六和十七世紀(jì)的科學(xué)革命，特別是安德烈亞斯·維薩留斯(Andreas Vesalius)的解剖學(xué)著作和威廉·哈維(William Harvey)關(guān)于血液循環(huán)的實(shí)驗(yàn)著作，蓋倫的醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐進(jìn)路才受到挑戰(zhàn)。到19世紀(jì)末和20世紀(jì)初，生物醫(yī)學(xué)模型、或?qū)鼓Ｐ统蔀榱酸t(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的主流模型。

在美國，美國的生物醫(yī)學(xué)模型起源于19世紀(jì)晚期，特別是生理學(xué)或?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)從歐洲的輸入。(36)J.Duffy, From Humors to Medical Science: A History of American Medicine, Urbana: University of Illinois Press, 1993.實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的代表人物之一——如果不是唯一的主要人物的話——是巴黎的克勞德·伯納德(Claude Bernard)。(37)J.M.D.Olmsted, E.H.Olmsted, Claude Bernard and the Experimental Method in Medicine.New York: Henry Schuman, 1952.美國醫(yī)生前往歐洲，從歐洲帶回最新的科學(xué)進(jìn)展(38)W.B.Fye, The Development of American Physiology: Scientific Medicine in the Nineteenth Century, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987.。伯納德通過他的幾位學(xué)生對(duì)美國醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了重大影響，其中包括威廉·安德森(William Henry Anderson)、約翰·道爾頓(John Call Dalton)、弗蘭克·唐納森(Frank Donaldson)和西拉斯·米切爾(Silas Weir Mitchell)。(39)E.B.Carmichael, “Claude Bernard, Experimental Physiologists and Teacher”, Alabama Journal of Medical Sciences 9, 1972, pp.349-360.-(40)J.A.Marcum, “Claude Bernard, John Call Dalton, Jr., and the Experimental Method in American Medicine”, Proceedings of the 39th International Congress on the History of Medicine, ed.by A.Musajo-Somma, Bari: University of Bari, 2004, pp.139-146.伯納德對(duì)美國教育影響深遠(yuǎn)，在授課中使用動(dòng)物來說明生理學(xué)原理，徹底改變了醫(yī)學(xué)教學(xué)法。“我們甚至可以說，(美國)的生理學(xué)示范教學(xué)應(yīng)歸功于伯納德的影響”(41)A.Flint, Jr., “Claude Bernard and His Physiological Works”, American Journal of the Medical Sciences 151, 1878, p.173.。除了伯納德外，其他歐洲科學(xué)家，包括劍橋的邁克爾·福斯特(Michael Foster)和萊比錫的卡爾·路德維希(Carl Ludwig)，也影響了美國實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。(42)W.B.Fye, The Development of American Physiology: Scientific Medicine in the Nineteenth Century, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987.-(43)G.L.Geison, Michael Foster and the Cambridge School of Physiology: The Scientific Enterprise in Late Victorian Society, Princeton: Princeton University Press, 1978.

在美國，1889年亦即霍普金斯醫(yī)學(xué)院成立四年后，約翰霍普金斯醫(yī)院開業(yè)，這通常被視為生物醫(yī)學(xué)模型肇始的一個(gè)里程碑事件。(44)A.M.Chesney, The Johns Hopkins Hospital and the Johns Hopkins University School of Medicine: A Chronicle，Vol.I: Early Years, 1867-1893, Baltimore: Johns Hopkins, 1943.進(jìn)入這所醫(yī)學(xué)院需要嚴(yán)格的本科科學(xué)教育，霍普金斯醫(yī)學(xué)院的教師向?qū)W生傳授的是以當(dāng)代科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)。霍普金斯設(shè)立了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)成為美國乃至世界醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐的標(biāo)桿。(45)K.M.Ludmerer, Learning to Heal: The Development of American Medical Education, New York: Basic Books, 1985.除了霍普金斯醫(yī)學(xué)院外，1901年成立的洛克菲勒醫(yī)學(xué)研究所也對(duì)美國醫(yī)學(xué)中的生物醫(yī)學(xué)模型的發(fā)展和建立做出了重大貢獻(xiàn)。(46)G.W.Corner, A History of the Rockefeller Institute, 1901-1953, New York: Rockefeller Institute Press, 1964.最后，亞伯拉罕·弗萊克斯納(Abraham Flexner)在1910年提交給卡內(nèi)基基金會(huì)的報(bào)告也產(chǎn)生了重要影響，它推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)法變革，使其跟進(jìn)科學(xué)醫(yī)學(xué)。(47)A.Flexner, Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Boston: Merrymount, 1910.-(48)C.Boelen,“A New Paradigm for Medical Schools a Century after Flexner’s Report”, Bulletin of the World Health Organization 80, 2002, pp.592-593.

如今，生物醫(yī)學(xué)模型是美國以及其他西方發(fā)達(dá)國家和地區(qū)醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的主導(dǎo)模型，也正在成為東方和欠發(fā)達(dá)國家的主流模型。在這種模型中，患者被簡(jiǎn)化為一個(gè)由各個(gè)機(jī)械世界式的部位組合起來的軀體。醫(yī)生對(duì)患者的情感超然的關(guān)切是為了識(shí)別患病的身體部位，運(yùn)用業(yè)內(nèi)認(rèn)可的醫(yī)學(xué)知識(shí)中的最新科技進(jìn)展，對(duì)其進(jìn)行治療或更換。醫(yī)學(xué)干預(yù)的目的是為了治愈患者，使其免于永久傷病或可能的死亡。

盡管生物醫(yī)學(xué)模型大大促進(jìn)了美國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但其一大潛在問題是醫(yī)生和患者的疏離。通過將患者還原為一堆身體部位，患者作為一個(gè)人的身份在醫(yī)生的臨床凝視中消失了。(49)A.MacIntyre, “Medicine Aimed at the Care of Persons Rather than What…?”, Changing Values in Medicine, eds.by J.Cassell, M.Siegler, Frederick: United Publications of America,1979, pp.83-96.這種消失導(dǎo)致了一場(chǎng)困擾當(dāng)今美國醫(yī)學(xué)的照護(hù)質(zhì)量危機(jī)，業(yè)已侵蝕了那種在早期美國醫(yī)學(xué)中習(xí)以為常的醫(yī)患親密性。例如，如今美國醫(yī)學(xué)實(shí)踐的大部分基礎(chǔ)設(shè)施都在迎合醫(yī)生的工作安排，這種迎合犧牲了病人的生活方式，有時(shí)甚至以病人的健康和福祉為代價(jià)。重要的是，恩格爾指出，這一危機(jī)的根源在于“固守一種疾病的(生物醫(yī)學(xué))模型已不能滿足醫(yī)學(xué)或精神病學(xué)所承擔(dān)的科學(xué)任務(wù)和社會(huì)責(zé)任”(50)G.L.Engel, “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”, Science 196, 1977, p.129.。換句話說，危機(jī)的起因在于，心理與社會(huì)維度與患者疾痛經(jīng)歷相關(guān)，然而與此同時(shí)，醫(yī)生卻無法把患者視作一個(gè)生病的人。

為了應(yīng)對(duì)照護(hù)質(zhì)量的危機(jī)，在過去的幾十年里，一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從業(yè)者提出了對(duì)生物醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行人文主義調(diào)適，以將患者和醫(yī)生的人性一面重新納入醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐。邁克爾·施華茨(Michael Schwartz)和奧斯本·威金斯(Osborne Wiggins)對(duì)人文主義或人道醫(yī)學(xué)做了一個(gè)比較寬泛的定義：“醫(yī)學(xué)實(shí)踐關(guān)注的是整全的人，而不僅是患者的疾病。”(51)M.A.Schwartz, O.P.Wiggins, “Scientific and Humanistic Medicine”, The Task of Medicine: Dialogue at Wickenburg, ed.by K.L.White, Menlo Park: Henry J.Kaiser Family Foundation, 1988, p.159.他們并不反對(duì)科學(xué)醫(yī)學(xué)，而是擴(kuò)大其范圍，把患者的心理和社會(huì)維度也包括在內(nèi)。戴維斯·弗洛伊德(Davis Floyd)和圣約翰(St.John)同意這中對(duì)人文主義模型的觀點(diǎn)，“人文主義者只是希望使技術(shù)醫(yī)學(xué)(生物醫(yī)學(xué))人性化，也就是說，使其成為關(guān)系性的，伙伴關(guān)系導(dǎo)向的，在個(gè)人層面反應(yīng)靈敏，并富有同情心”(52)R.Davis-Floyd, G.St.John, From Doctor to Healer: The Transformative Journey, New Brunswick: Rutgers University Press, 1998, p.82.。

生物醫(yī)學(xué)模型的人文主義調(diào)適包括常見的對(duì)生物醫(yī)學(xué)模型的改革，例如恩格爾的生物-心理-社會(huì)模型，到現(xiàn)象學(xué)家們?yōu)槿〈镝t(yī)學(xué)模型而做出的非常規(guī)努力。(53)S.K.Toombs, Handbook of Phenomenology and Medicine, Dordrecht: Kluwer, 2001.在人文主義模型中，患者被認(rèn)為是人(或自我)，或至少是一個(gè)由具有活生生情境或社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的身體和精神組成的有機(jī)體。在醫(yī)生的共情的凝視和照護(hù)下，通常借助科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)或傳統(tǒng)醫(yī)療手段，但也可能——借助作為最后手段的非傳統(tǒng)療法，具有知情權(quán)和自主性的患者接受治療，甚至被療愈。

2.2 兩組患者出院后發(fā)生不良反應(yīng)情況 對(duì)照組患者出院1個(gè)月后大便出血1例，牙齦出血1例;3個(gè)月后大便出血2例，皮膚黏膜出血2例，下肢血栓栓塞2例;6個(gè)月后大便出血2例，牙齦出血2例，胃出血1例;下肢血栓栓塞2例。實(shí)驗(yàn)組出院6個(gè)月后牙齦出血1例。兩組患者出院3、6個(gè)月發(fā)生不良反應(yīng)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

根據(jù)生物醫(yī)學(xué)模型，患者是一個(gè)由一件件身體部件組成的機(jī)器，這些部件損毀時(shí)可被修復(fù)或被新的部件替換。不僅如此，可以通過科學(xué)分析找到病因，疾病是一個(gè)客觀實(shí)體，它通常被視為與機(jī)體相關(guān)，而很少被視為心理的或精神的。健康的概念是指沒有疾病，或身體各部件功能正常。醫(yī)生們只關(guān)注識(shí)別造成疾病的物理原因或?qū)嶓w。一旦通過客觀的診斷程序確定病因，采取的治療手段通常是藥物治療或外科手術(shù)。醫(yī)生選擇的確切治療方式也是基于對(duì)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中獲得的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。所以，醫(yī)生實(shí)際上是一個(gè)機(jī)械師或技師，其任務(wù)是確定病人身體的哪一個(gè)部件壞了或生病了，并修補(bǔ)或替換它。

生物醫(yī)學(xué)世界觀在人文主義模型中得到了改良，后者的形而上學(xué)立場(chǎng)通常是二元論的，由兩種不可還原的實(shí)體，即軀體和心靈組成。其他的人文主義模型基于整體論立場(chǎng)，即人(或自我)是一個(gè)整體，不僅包括個(gè)體，也包括人所處的環(huán)境或生活世界。雖然人文主義模型的支持者欣賞生物醫(yī)學(xué)模型中的還原論形而上學(xué)預(yù)設(shè)以及這一模型為西方醫(yī)學(xué)的技術(shù)面向提供的益處，但他們將其看作是醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的一個(gè)不充分預(yù)設(shè)。他們一般都贊同某種形式的涌現(xiàn)論，即系統(tǒng)的屬性不是由各個(gè)部分的屬性決定，而是超乎其上。遵循人文主義模型的人在一定程度上接受生物醫(yī)學(xué)模型的物理主義或物質(zhì)主義本體論承諾，然而，這種承諾在人文模型中是被軟化了的，因患者的心理或精神狀態(tài)——以及對(duì)某些人而言，靈性狀態(tài)也被考慮在內(nèi)。

持人文主義進(jìn)路的醫(yī)生不把患者還原為軀體，他們不只是機(jī)械師，他們把患者看作是由身心共同組成的人。重要的是，心靈和身體經(jīng)常相互影響彼此的行為和狀態(tài)。因此，患者的心靈和身體是互補(bǔ)的，在進(jìn)行診斷或選擇療法時(shí)必須把兩者都考慮在內(nèi)。因?yàn)椴∪说募餐纯赡懿粌H僅是機(jī)體層面的(一種疾病)，還可能包括心理和社會(huì)因素(分別是苦痛或疾痛)。因果關(guān)系不僅僅是軀體的，還包括那些關(guān)于患者作為人的信息。不僅如此，病人不再被視為一個(gè)與任何背景或框架相分離的、由各個(gè)部件組成的機(jī)械，而是被視為一個(gè)處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境或文化背景中的有機(jī)體或人。作為一個(gè)有機(jī)體或一個(gè)人，病人不僅僅是不同身體部位的總和，而且還表現(xiàn)出超越這些部件的屬性。因此，對(duì)于某些人文主義模型而言，一個(gè)重要的本體論承諾是有機(jī)體主義。

生物醫(yī)學(xué)模型中的醫(yī)學(xué)實(shí)踐基于客觀的或科學(xué)的知識(shí)，依賴自然科學(xué)、尤其是生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的技術(shù)發(fā)展。醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取和運(yùn)用反映了這些學(xué)科的技術(shù)和手段。例如，隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，亦即確定新藥或外科手段療效的金標(biāo)準(zhǔn)。這種科學(xué)實(shí)踐限定了生物醫(yī)學(xué)模型下何種醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐是可接受的。這種模型下的醫(yī)學(xué)知識(shí)通常基于機(jī)械的因果關(guān)系。最后，生物醫(yī)學(xué)模型中的認(rèn)知斷言依賴于從實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)和臨床研究中獲得的命題陳述間的邏輯關(guān)系。醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的發(fā)展軌跡是從實(shí)驗(yàn)室到臨床。在這個(gè)模型中，幾乎沒有給醫(yī)生或患者的直覺或情感維度留下多少空間，這種模型下的醫(yī)學(xué)知識(shí)因而通常是非人化的。

盡管人文主義或人道模型與生物醫(yī)學(xué)模型有一些共同的知識(shí)論特征。但前者依賴從業(yè)者的情感和直覺。情感和直覺不必然成為醫(yī)學(xué)判斷和實(shí)踐的障礙；如果審慎使用，并受到生物醫(yī)學(xué)模型的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)界限的約束，它們可以使醫(yī)生獲得與患者疾痛相關(guān)的更多信息，超乎像實(shí)驗(yàn)室檢查這樣的量化數(shù)據(jù)之上。這些信息來自于醫(yī)生對(duì)情感和直覺資源的使用，是主觀的和人性化的。在這些信息的背后是“他者”的面孔。(54)A.I.Tauber, “From the Self to the Other: Building a Philosophy of Medicine”, Meta Medical Ethics: The Philosophical Foundations of Bioethics, ed.by M.A.Grodin, Dordrecht: Kluwer, 1995, pp.158-195.在這個(gè)模型中獲得的知識(shí)類型取決于信息的因果關(guān)系，其中患者的心理社會(huì)維度是診斷和治療疾痛的一個(gè)重要因素。不僅如此，在診斷或治療過程中，患者不只是一個(gè)順從或被動(dòng)的主體，而是一個(gè)積極的主體。病人作為一個(gè)知情的認(rèn)知主體是人文主義醫(yī)學(xué)的一環(huán)。

生物醫(yī)學(xué)模型基于客觀性價(jià)值，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中科學(xué)的解決問題的方面。疾病的診斷和治療，對(duì)作為機(jī)械師或技師的醫(yī)生來說是一個(gè)待解的謎題。疾病的診斷依賴于將患者簡(jiǎn)化為一組客觀數(shù)據(jù)，醫(yī)生從這些數(shù)據(jù)中診斷患者的疾病。從這個(gè)診斷中，醫(yī)生選擇了合適的治療方式，通常很少與病人協(xié)商。醫(yī)生的倫理立場(chǎng)是使病人免于疾病并最終免于死亡。根據(jù)生物醫(yī)學(xué)模型，死亡意味著失敗，要不惜一切代價(jià)來避免。醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)切超然于情感之外，不論這種情感是醫(yī)生自身的或是病人的。不僅如此，患者與醫(yī)生的關(guān)系是被動(dòng)的。醫(yī)生是擁有知識(shí)和權(quán)力來拯救病人的權(quán)威人物，因此醫(yī)生與病人的關(guān)系是一種支配關(guān)系，是家長(zhǎng)制的。

與那種情感超然、以理性態(tài)度關(guān)注患者的患病身體部位的醫(yī)生不同，人文主義模型下的醫(yī)生在理性和情感上都關(guān)心患者作為人的健康。這類醫(yī)療實(shí)踐的底層邏輯是共情，它塑造了醫(yī)生的立場(chǎng)。通過這種立場(chǎng)，醫(yī)生可以洞見患者疾痛的種種特征，包括喪失整體性、確定性、控制、行動(dòng)自由和熟悉的世界。(55)S.K.Toombs, The Meaning of Illness: A Phenomenological Account of the Different Perspectives of Physician and Patient, Dordrecht: Kluwer, 1993.醫(yī)生不再是治療病人的最高權(quán)威和權(quán)力的中心，而是以一個(gè)參與者的身份與患者和其他醫(yī)療服務(wù)提供者一道，共同參與治療。換句話說，患者是一個(gè)自主的人，在做出如何進(jìn)行治療的選擇上，應(yīng)尊重患者的意愿。不僅如此，醫(yī)生認(rèn)識(shí)到病人的心/身往往能自愈，而醫(yī)生和患者的角色往往是協(xié)助這一過程，而不是阻礙它。醫(yī)患之間相互尊重，尊重彼此在治療過程中的作用和貢獻(xiàn)。最后，根據(jù)這個(gè)模型，死亡不必然意味著失敗，而是患者生命中的另一個(gè)或可能是最后的階段。

我認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須經(jīng)歷一場(chǎng)革命，不是從邏各斯(logos)或精神氣質(zhì)(ethos)方面，而在于同情(pathos)。具體來說，同情可以將技術(shù)和信息的邏各斯轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N智慧，一種能夠?yàn)椴∪撕歪t(yī)生都找到一條最佳和適當(dāng)?shù)拇嬖谂c行動(dòng)方式的智慧。同情也可以將生物醫(yī)學(xué)模型下那種醫(yī)生情感超然的關(guān)切的精神氣質(zhì)、或人文主義模型下那種醫(yī)生共情的照護(hù)的精神氣質(zhì)，轉(zhuǎn)化為一種既溫柔又奔放的富有同情心的愛。這種愛不是自作多情的多愁善感，而是一種切近疾痛之苦的強(qiáng)烈激情。只有一種既富有智慧，又充滿愛意的立場(chǎng)才能帶領(lǐng)美國醫(yī)學(xué)走出照護(hù)質(zhì)量危機(jī)。

四、總 結(jié)

這里所說的醫(yī)學(xué)哲學(xué)是基于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的生物醫(yī)學(xué)模型和人文主義模型的形而上學(xué)、知識(shí)論和倫理學(xué)邊界的分析，旨在應(yīng)對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的照護(hù)質(zhì)量危機(jī)。這場(chǎng)危機(jī)要求我們對(duì)這些進(jìn)行仔細(xì)的哲學(xué)分析，以提供一個(gè)系統(tǒng)的框架，用以評(píng)估對(duì)生物醫(yī)學(xué)模型的種種人文主義或人道改良。若要在醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的各種可選方式、尤其是在如何界定醫(yī)學(xué)的本質(zhì)的問題上做出理智抉擇，這樣的評(píng)估必不可少。照護(hù)質(zhì)量的危機(jī)，實(shí)際上是一場(chǎng)關(guān)于醫(yī)學(xué)的本質(zhì)的危機(jī)。醫(yī)學(xué)是否應(yīng)該被視為一種嚴(yán)格意義上的科學(xué)？醫(yī)學(xué)的藝術(shù)在醫(yī)療實(shí)踐中扮演、或應(yīng)該扮演什么角色？處理這些問題和其他類似問題、以及照護(hù)質(zhì)量危機(jī)的一個(gè)重要途徑，是借助哲學(xué)、以及歷史學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)和其他社會(huì)科學(xué)的力量。

我們無法預(yù)知現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的未來方向，更無法規(guī)定它應(yīng)該向什么方向發(fā)展，但顯然，除非它的主要任務(wù)、即健康照護(hù)(healthcare)發(fā)生大的改變，它的初衷、亦即對(duì)人類境況的深刻關(guān)切不會(huì)改變。關(guān)于醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐，存在著不止一種模型，這些模型彼此競(jìng)爭(zhēng)并不斷演變，通過對(duì)這些模型的哲學(xué)邊界的研究，我們可以看到，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的危機(jī)，沒有簡(jiǎn)單的解決方案。我們已經(jīng)確定無疑地看到，一個(gè)范式轉(zhuǎn)移正在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中進(jìn)行，這種范式轉(zhuǎn)移對(duì)于21世紀(jì)醫(yī)學(xué)來說不可或缺。