單中心腹膜透析相關性腹膜炎患者再培訓的護理體會

冉 蕾， 陳 葉， 劉茂東

（河北醫科大學第三醫院 腎內科， 河北 石家莊， 050051）

腹膜透析是有效的腎臟替代治療方式。美國USRD資料表明，與血液透析相比，PD早期生存率較高（尤其是在開始透析的前5年），花費較低［1］，對設備、場地、人員資源的依賴較低，目前在我國發展迅速。然而腹膜炎的發生是腹膜透析患者面臨的一大威脅，在腹膜透析患者感染相關的死亡中約18%與腹膜炎相關［2］。腹膜透析中心應監測和定期回顧腹膜炎的發生，了解中心腹膜炎致病菌的特點及耐藥性，減少腹膜炎的發生，及時控制腹膜炎［3］。此外，頻發的腹膜透析相關性腹膜炎，導致患者住院率增加、殘余腎功能下降、腹膜功能喪失，嚴重影響患者生活質量，也是患者短期或永久退出腹膜透析的直接和主要原因［4］。如果能通過護理宣教更好的降低腹膜炎的發生，腹膜透析將會發揮更大的應用價值。每個腹膜透析中心都應該盡可能將腹膜炎的發生率控制在最低水平。2011年國際腹膜透析協會（ISPD）指南指出團隊堅持持續質量改進（CQI）是腹膜透析中心取得成功的關鍵［4］。腹膜透析中心應該成立CQI團隊，定期舉行會議，分析本中心腹膜透析相關性腹膜炎的發生特點，找到問題的根源，制定改進方案，并評估結果，最終形成制度。其中，再培訓是CQI方案中的重要方法，有助于降低腹膜炎風險。但目前關于再培訓的頻率或者腹膜透析開始多久就需進行再培訓，尚不明確。每個中心應根據本中心的腹膜炎發生特點，設計并制定再培訓計劃。2020年醫院腹膜透析中心遵循CQI的原則，通過分析2019年腹膜炎發生的特點，找出問題的關鍵，設計了再培訓計劃，并遵照實施，收到了很好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北醫科大學第三醫院腹膜透析中心2019年1月1日—12月31日（CQI前）行維持性腹膜透析患者99例，以及2020年1月1日—12月31日（CQI后）腹膜透析患者101例。所有患者均為在本中心置管且規律隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 原因分析：按照CQI原則，分析我中心腹膜炎發生的特點、計算發生率、分析腹膜炎發生的原因及關鍵因素。

1.2.2 設計再培訓時間及內容：再培訓時間主要通過分析患者首次發生腹膜炎的時間，確定第一次再培訓時間。再培訓內容主要包括：腹膜炎發生的危害、腹膜炎常識及注意事項（如夏季為腹膜炎高發季節，應加強腸道方面教育，預防腹瀉、便秘等。了解當地供水情況，強調流動水以及勿使用毛巾擦手的重要性）、良好外口的重要性、腹透管與外接短管保持緊密 性、現場考核（問答）、再次強調操作要點等。對于多次發生腹膜炎的患者分析其發生特點、關注患者視力及動手能力、家庭支持等情況，有針對性的制定再培訓計劃。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用四格表資料的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CQI前情況分析

2018年（CQI前）本中心99例持續不臥床腹膜透析（CAPD）患者，共22例患者發生27例次腹膜炎，24例次進行了腹水培養，12例次培養陽性，陽性率為50.00%，全年腹膜炎發生率為1/35.2個病人月，無腹膜炎患者比例為77.78%。培養陽性者中金黃色葡萄球菌 感染 6（50.00%）例次，大腸桿菌感染 2（16.67 %）例次。其他：凝固酶陰性葡萄球菌、D群非腸球菌、腸球菌、真菌各1例。17例患者為初次發生感染， 8例患者在CAPD中曾發生2次及以上感染，其中有3例為首次發生后在當年又發生第二次腹膜炎。初次發生感染患者中 11（64.71 %）例發生于腹膜透析置管術后6個月內（中位數時間4個月）。提示應在此時間內對患者進行再培訓。全年因腹膜炎所致拔管退出腹膜透析3例（其中改血透2例，死亡1例）。見表1和表2。

表1 CQI 前、后腹膜炎發生特點比較

表2 CQI 前、后腹膜炎病原菌比較［n（%）］

2.2 CQI前與腹膜炎發生相關的因素

CQI前與腹膜炎發生相關的因素：①操作及環境消毒不規范17（62.96%）例，如不戴口罩、不洗手或洗手不規范、未每日紫外線消毒、接觸污染物等；②腸源性因素相關5（18.52%）例，如進食過涼食物、不潔飲食引起腹瀉等，多發生于夏季；③兩者均有5（18.52%）例。見表3。

表3 CQI前、后腹膜炎發生原因比較［n（%）］

2.3 CQI后情況分析

CQI后101例CAPD患者，共10例患者發生11 例次腹膜炎，培養陽性7例（陽性率為63.64%），全年腹膜炎發生率為1/108.5個病人月，無腹膜炎患者比例為90.10%。與CQI前比較，發生率顯著下降（P＜0.05）。培養陽性者中金黃色葡萄球菌 感染3（ 42.86 %）例次，大腸桿菌感染 4（ 57.14%）例次。10例發生腹膜炎的患者中9 例為初次感染，2例患者發生2次及以上感染，其中1例為首次發生后在當年又發生第二次腹膜炎。初次感染的9例患者中3例發生于腹透置管術后6個月（中位數時間為8個月）。因腹膜炎拔管退出腹膜透析1 人（拔管改血透）。見表1及表2。

2.4 CQI后與腹膜炎發生相關的因素

CQI后與腹膜炎發生相關的因素：①操作及環境消毒不規范2（18.18%）例次，1例為外接短管與導管分離，另一例操作未戴口罩；②腸源性因素相關6（54.55%）例次，進食過涼食物、不潔飲食引起腹瀉仍是主要原因；③兩者均有3（27.27%）例。見表3。

3 討論

腹膜透析相關性腹膜炎是由多種因素造成的，如機體抵抗力下降，腹腔的防御機制破壞等［5］。腹膜透析相關性腹膜炎仍然是影響腹膜透析患者生存的主要原因。每個中心通過監測及分析感染發生的原因、并通過CQI，是有可能將腹膜炎的發生率降至很低的。2010年，ISPD提出每個中心的腹膜炎發生率應不超過18個月1次（0.67/年），但各中心應努力達到每41～52個月1次（0.29-0.23）［2］。在每個腹透中心，還應每年檢查無腹膜炎患者的比例。在任何一年中，至少應有80%的患者沒有腹膜炎［6］。2019年CQI前，本中心的腹膜炎發生率為35.2個病人月1次，無腹膜炎發生的患者為77.78%，通過CQI，本中心的腹膜炎發生率降低至2020年的108.5個病人月1次，無腹膜炎發生的患者達到90.10%（P＜0.05），收到了很好的效果。

培訓和再培訓是減少腹膜炎發生的重要方法［7］。但是關于再培訓的頻率、內容尚無定論。有研究提示，腹膜透析時間少于18個月及超過36個月的患者需要再培訓。許多中心將腹膜炎的再培訓放在患者第一次發生腹膜炎的時候。本中心經過仔細分析腹膜炎發生特點，并根據本中心專職腹透護士的數量和工作量來制定合適的計劃。從本中心的腹膜炎發生來看，2019年22例發生腹膜炎的患者中有17例為首次發生的患者，11（64.71%）例發生在術后6個月內，發生的中位數時間為4個月。根據腹膜炎發生原因及病原菌分析，單純操作不規范者即占62.96%，且培養陽性的12例中，6（50.00%）例為金黃色葡萄球菌 感染，1例患者為表皮葡萄球菌感染，提示操作及接觸污染是腹膜炎發生的主要原因。因此應加強患者的培訓，按照標準操作程序進行腹膜透析換液操作及導管外口的保護，是預防污染所致腹膜炎的關鍵［8］。考慮本中心只有1名專職腹透護士，腹膜炎發生率較高，再培訓若放在患者第一次腹膜炎發生時，護士工作計劃會打亂，并需要額外的時間對患者進行再培訓，隨意性大。本中心經分析后將腹膜炎的首次再培訓時間定在患者腹膜透析后3個月時有計劃地再培訓。培訓內容主要是規范操作，通過現場考核操作及相關知識點的問答，再次強調操作要點及發宣傳冊等措施，腹膜炎的發生率明顯降低。2020年本中心的腹膜炎發生率有效減少，首次發生腹膜炎的中位時間為8個月。CQI后腹膜炎發生的主要因素轉變為腸源性因素，單純因操作或環境因素導致腹膜炎的發生大大降低，說明再培訓提高了患者日常護理的衛生意識。同時提示在今后的工作中，應該加強對患者夏季飲食方面的宣教，對于低鉀的患者，應適當補鉀，降低腸源性感染的危險因素。

對于再次發生腹膜炎的患者，中心的資料顯示，部分患者在首次發生后的當年又發生了腹膜炎，而且與第一次發生的原因相同，提示應該對這些患者強化培訓的重要性。

根據本中心的資料顯示，通過CQI，制定合理的再培訓計劃，積極預防、及時診斷及合理治療是控制腹膜透析相關性腹膜炎的關鍵，能夠使腹膜透析相關性腹膜炎的發生率顯著下降。目前中心已將術后3個月的再培訓作為制度落實。但是，腹膜炎的發生是持續的、動態的［9］，為了有效減少腹膜炎的發生，分析目前本中心在腹膜透析相關性腹膜炎的管理中仍存在的問題是：培養陽性率較低，腸道污染較高。提示下一步應該采取對腸源性腹膜炎的重點培訓和宣教。盡管腹膜透析設備和技術在不斷改革，腹膜炎的困擾仍然是目前影響腹膜透析的重要問題［10］，這也提示CQI是一個長期持續的工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。