過伸按壓復位結合經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折47 例＊

王 飛,張雙明

（甘肅省天水市中醫醫院，甘肅 天水 741000）

脊柱胸腰段（T10～L2）為脊柱應力集中區和轉折區，此處骨折約占脊柱骨折的50%以上，為臨床常見骨折之一[1]。自2000年Magerl首次報道經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折以來，經Foley等[2]的技術分析和推廣，目前經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折在臨床得到了廣泛的應用。過伸位復位胸腰椎骨折由元·李仲南首創，其原理與椎弓根螺釘撐開復位類似，利用按壓力向前推頂傷椎使壓縮的椎體前緣和皺褶的前縱韌帶過伸張開而復位骨折，同時可彌補椎弓根螺釘內固定在恢復椎體高度和骨折形態方面的不足[3]。本研究在全麻下應用過伸按壓手法復位結合經皮微創椎弓根螺釘內固定治療脊柱胸腰段骨折觀察其臨床療效。

1 臨床資料

共納入自2017年5月—2018年4月在天水市中醫醫院骨科住院的胸腰椎骨折患者47例，其中，男31例，女16例。年齡22～60歲，平均年齡46.3歲。病程1～4 d，平均病程2.5 d。病例納入標準[4]：①脊柱胸腰段骨折（T11-L2）；②單節段胸腰椎骨折（AO分型A型、Frankel分級E級）無PLC損傷；③年齡20～60歲，傷后1周以內；④椎管內占位＜1/3，Cobb角＞30°；⑤TLICS評分＞4分；⑥既往無脊柱手術史，無絕對手術禁忌；⑦同意參與本項研究，簽署知情同意書（患者須滿足以上所有條款才能被納入本研究）。

2 方法

全身麻醉滿意后，取患者俯臥位，分別在胸部和髂前上棘處放置軟墊，使腹部懸空，調整C臂位置，標準正位透視定位傷椎及上下椎體椎弓根體表投影備椎弓根螺釘穿刺用。

2.1 過伸按壓復位方法

術者一手掌根緊貼傷椎棘突處，雙手交叉重疊，雙臂伸直，持續用力按壓，同時助手將雙下肢徐徐抬起，脊柱呈過伸位，持續約3 min。再次標準正側位透視，骨折復位滿意后開始消毒鋪巾，行經皮椎管弓根螺釘內固定。

2.2 經皮椎弓根螺釘內固定操作方法

傷椎過伸位按壓復位成功后，在標記的椎弓根投影外側約2 cm處縱向切皮長約1 cm，沿矢狀面15°在椎弓根外緣處穿刺，置入定位針，沿定位針方向逐級放置擴張套管，置入固定通道，C臂在胸腰椎標準側位下，觀察通道位置滿意后，擰入椎弓根螺釘。用骨剝沿一側椎弓根螺釘之間剝離多裂肌間隙，經皮穿入合適長度的固定棒，并適度縱行撐開復位，并擰緊各固定螺帽，C臂標準正側位透視下骨折復位及內固定位置滿意后逐層縫合傷口。典型病例見圖1。

圖1 柳某，男性56歲，L1骨折圖片

2.3 固定及練功方法

術后均采用腰背部支具固定3月。術后麻醉蘇醒后開始四肢功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮鍛煉，屈髖鍛煉等；3 d后臥床行腰背部背伸活動，1周后佩戴支具下地活動，避免彎腰活動，12周后去除支具，不負重功能鍛煉。

2.4 觀察指標

分別于術前、術后1周和術后3月對比VAS評分（Visual Analogue Scale，VAS）、Cobb角（Kyphosis Cobb’s angle，Cobb）和ODI指數（The Oswestry Disability Index，ODI）。

2.5 統計學分析

統計采用SPSS 20.0統計軟件對患者術前、術后1周和術后3月VAS評分、Cobb角和ODI指數進行單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。

3 結果

47例患者全部得到隨訪，術后一周和術后3月VAS評份，平均隨訪時間92.7天。1例患者術后2周出現后背疼痛加重，8周后緩解，再無反復。與術前比較，術后3月患者VAS評分、Cobb角和ODI指數方差分析，其差異均有統計學意義（P＜0.05），F值指多因素方差分析，見表1。

表1 治療前后VAS評分Cobb角和ODI指數的比較(度、分，±s)

表1 治療前后VAS評分Cobb角和ODI指數的比較(度、分，±s)

4 討論

胸腰段是脊柱生理性彎曲中前凸和后凸結合部，由于胸段借胸廓固定較為穩定，而腰段則活動度較大。同時，關節突關節從胸椎到腰椎亦由冠狀位向矢狀位移行，故而脊柱胸腰段是軀干應力集中區域，容易在屈曲、壓縮及旋轉三維暴力作用下發生骨折，且骨折損傷呈現多樣化[5]。以復位、減壓、內固定和功能鍛煉為主的旨在穩定脊柱序列，重建脊柱穩定性的治療原則已經成為目前胸腰椎骨折的治療共識，但對于無脊髓損傷的胸腰椎骨折治療方式，目前仍有爭議。非手術療法多數殘留脊柱后凸畸形、椎管狹窄繼發神經損傷，國際性的脊柱外科醫生的學術組織AO認為兩柱的軟組織損傷，愈合后不足以維持節段的穩定性，后路單節段固定是最佳的治療方案[6]。至于術式的選擇，傳統的后路從椎板上剝離椎旁肌，創傷較大，往往會遺留頑固性腰背痛，脊柱功能活動受限[7]；多裂肌入路有造成腰神經后內側支受損加重椎旁肌（多裂肌）損傷的風險[8]。經皮微創入路減少了椎旁肌的牽拉，最大限度的保護了軟組織，創傷小。本研究結果顯示，經皮微創椎弓根螺釘內固定VAS評分降低，可減輕術后疼痛，Cobb角改善與張君[9]的研究結果相似，治療后1周和3月隨訪，患者ODI評分降低，與經皮微創術式對肌肉組織干擾小，保護了后方韌帶復合體張力帶系統，患者早期下床及腰背肌功能鍛煉有關[10]。本研究中1例患者在術后1周出現腰背部疼痛問題，可能與椎旁肌剝離，椎弓根螺釘刺激局部軟組織有關，經功能鍛煉后疼痛消失。

中醫骨傷科有著悠久的歷史，骨折整復手法源遠流長，早在先秦最古老的《山海經》中就有外治骨折的記載，商代甲骨文有“疾骨”病的記載。自元代以來，歷代醫家總結了各種不同的針對胸腰椎骨折的整復手法，如元·危亦林利用“懸吊法”復位胸腰椎骨折，比西方Davis發明同樣的方法早了580余年，書中甚至詳細介紹了全麻及局麻的麻方，強調“處理折損之前，必投麻藥，使不識痛時，方可下手”。此外，明·朱橚《普濟方》記載了“攀門拽伸”法，清·吳謙《醫宗金鑒·正骨心法要旨》介紹了“攀索疊磚”法復位胸腰椎骨折等。特別是元·李仲南在《永類鈐方》中首創了過伸牽引復位胸腰椎骨折的正骨手法：“傷者俯臥門板上，醫者兩人提足，牽引抬起，一醫者用手按壓骨折處”。過伸牽引整復手法與現代醫學整復胸腰椎骨折的理念高度契合，對后世臨床治療有著巨大的指導意義，其治療方法甚至遠播海外，如元代在華阿拉伯人廣泛汲取了正骨手法精髓，編著的《回回藥方》介紹了墊枕過伸法復位脊柱骨折，“……仰臥，以硬枕放脊梁下”，該書是中醫骨傷最早的國際交流專著，極大地豐富和發展了中醫正骨理論。清代，日本人二宮獻彥編著的《中醫接骨圖說》，圖文并茂地詳述了中醫正骨手法整復頸椎、腰椎損傷技術。本研究借鑒過伸牽引整復手法，應用脊柱過伸位傷椎按壓手法整復胸腰椎骨折，其治療原理是利用體位墊使患者腹部懸空，全麻下肌肉松弛，在脊柱呈過伸位時以傷椎為支點，利用按壓直接向前推頂傷椎，糾正傷椎后凸畸形，使壓縮的椎體前緣和皺褶的前縱韌帶過伸張開復位骨折[11]。經皮固定由于釘棒系統承載負荷較大，空心椎弓根螺釘剛性強度小，矯正后凸畸形有限，容易出現矯正度丟失，螺釘松動[12]，利用脊柱過伸位傷椎按壓復位手法，可恢復椎體高度，無需利用椎弓根螺釘撐開復位，減少椎弓根螺釘負荷，避免術后螺釘松動和斷裂，兩者合用揚長避短，達到胸腰椎骨折復位內固定治療的目的。

胸腰椎骨折由于其獨特的解剖學特點和生物力學特性，患者骨折損傷后容易發生脊柱失穩甚至脊髓、周圍神經損傷，治療上具有很大的挑戰性。椎弓根螺釘內固定技術無論在恢復椎體高度和脊柱矢狀面平衡方面都具有一定的優勢。隨著脊柱微創技術的發展，胸腰椎骨折的微創治療是今后的發展方向，經皮椎弓根螺釘微創內固定是可選的有效治療方法。中醫正骨手法在胸腰椎骨折的治療中有著豐富的臨床經驗，應不斷總結中醫手法整復理論和臨床實踐，融合現代技術，不斷提高療效。