《推拿治療學(xué)》教學(xué)考核方式的設(shè)計(jì)與探討

□王玉滿 朱恒康 趙玉堂 高志旭 高占華 李天依

推拿治療學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用推拿手法作用于人體特定部位或穴位，以達(dá)到治療疾病目的的一門臨床課程，屬中醫(yī)學(xué)外治法范疇[1]。推拿具有操作方便、適應(yīng)癥廣、療效顯著、施術(shù)安全、易于推廣的特點(diǎn)，患者易于接受。這門課程是針灸推拿專業(yè)學(xué)生基礎(chǔ)和臨床相銜接的主干課程。傳統(tǒng)教學(xué)方法在推拿學(xué)的教學(xué)工作中發(fā)揮了重要作用，但隨著教學(xué)改革的不斷推進(jìn)，傳統(tǒng)教學(xué)方法顯現(xiàn)出其局限性，傳統(tǒng)考核方法即理論+實(shí)踐也存在一定弊端，難以適應(yīng)學(xué)生綜合實(shí)踐能力的考核需求。改革《推拿治療學(xué)》的傳統(tǒng)考核方法，提高教育教學(xué)工作質(zhì)量，是適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求。因此，建立一套適合《推拿治療學(xué)》的實(shí)踐課程綜合考核體系，有利于全面考察學(xué)生的推拿綜合實(shí)踐能力，同時(shí)也有利于進(jìn)一步促進(jìn)課程教學(xué)方法的改革。

一、綜合實(shí)踐能力考核的意義

實(shí)踐能力是每一門實(shí)踐課程培養(yǎng)的終極目標(biāo)，實(shí)踐能力涉及基礎(chǔ)和臨床密切相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)也是學(xué)生走上實(shí)踐崗位的必備基本技能。在現(xiàn)階段教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以問題為中心，以產(chǎn)出為導(dǎo)向，學(xué)生主動(dòng)參與式教學(xué)，教學(xué)中多互動(dòng)。因此各高校都在嘗試進(jìn)行教學(xué)方式、方法的改革。如翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)及微課等教學(xué)方式在推拿相關(guān)教學(xué)活動(dòng)中均有一定的應(yīng)用，但文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較為有限。教學(xué)方法的改革側(cè)重于解決“教了學(xué)生什么？怎么教學(xué)生？”的問題。考核方式的改革側(cè)重于解決“學(xué)生學(xué)會(huì)了什么？怎么用？用的怎么樣？”的問題。教學(xué)與考核相輔相成，互相促進(jìn)。

目前實(shí)踐課程的考核方式大多采用理論+實(shí)踐的課程考核方式，理論課考核方式多采用筆試形式，考察學(xué)生的記憶力及理解應(yīng)用能力。實(shí)踐課重點(diǎn)考察學(xué)生實(shí)踐操作的能力。綜合實(shí)踐能力遠(yuǎn)不止于傳統(tǒng)意義上的理論+實(shí)踐，其涉及臨床診斷與治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。具體體現(xiàn)在面對(duì)臨床問題時(shí)，能夠?qū)⒏骰A(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)交匯貫通于一個(gè)真實(shí)的病例中，來解決實(shí)際問題。而解決問題的效果如何直接體現(xiàn)了學(xué)生學(xué)習(xí)的效果，這就要求教師在教學(xué)活動(dòng)中要進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，注重綜合實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

實(shí)踐是檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)。綜合實(shí)踐能力包含實(shí)踐過程中的人際溝通能力、臨床診療能力及推拿操作能力等內(nèi)容。綜合實(shí)踐能力考核有助于學(xué)生改變應(yīng)試教育的思想，避免學(xué)生機(jī)械化理論+操作學(xué)習(xí)，有助于提升學(xué)生的臨床邏輯思維能力培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提升。推拿本身實(shí)踐性較強(qiáng)，在臨床中應(yīng)隨癥變化，且手法操作因人而異，學(xué)生學(xué)習(xí)推拿不再局限于會(huì)做手法，而應(yīng)該學(xué)會(huì)隨癥變化，做到動(dòng)手不忘動(dòng)腦，動(dòng)腦促進(jìn)動(dòng)手。正如《醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨》中所述“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。故而在考核中應(yīng)側(cè)重于綜合實(shí)踐能力的考核。

二、綜合實(shí)踐能力考核方法探討

實(shí)踐能力的培養(yǎng)是教學(xué)活動(dòng)中的關(guān)鍵所在，需要不斷的學(xué)習(xí)鞏固提高，實(shí)踐能力的考核方法也在不斷的創(chuàng)新發(fā)展。但考核方法最終是為教學(xué)服務(wù)，考核方式改革可不斷促使教師改進(jìn)教學(xué)方式、方法，進(jìn)而提升學(xué)生實(shí)踐能力。現(xiàn)階段推拿治療學(xué)可應(yīng)用的實(shí)踐考核方法有如下幾種。

(一)小組評(píng)價(jià)法。現(xiàn)階段教學(xué)中小組合作學(xué)習(xí)模式較為普及，小組合作學(xué)習(xí)能很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和積極性。小組合作學(xué)習(xí)將班組授課制條件下學(xué)生個(gè)體間的學(xué)習(xí)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系改變?yōu)榻M內(nèi)合作、組間競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。組內(nèi)合作鍛煉了學(xué)生之間的多向交流及交際能力，合作才能共贏。組間競(jìng)爭(zhēng)使學(xué)生有了對(duì)手，有助于學(xué)生獲得成功的喜悅感，當(dāng)然也可以獲得失敗以后的進(jìn)取心，小組競(jìng)爭(zhēng)使學(xué)生有了奮斗的動(dòng)力。

小組評(píng)價(jià)法是從小組合作學(xué)習(xí)中發(fā)展而來，組內(nèi)評(píng)價(jià)法是在小組合作學(xué)習(xí)中大家會(huì)對(duì)自己的同伴形成一定的認(rèn)同感，體現(xiàn)為相互間的同行評(píng)價(jià)，形式等同于班級(jí)測(cè)評(píng)，小組成員根據(jù)貢獻(xiàn)大小進(jìn)行互動(dòng)評(píng)價(jià)，同時(shí)教師可根據(jù)個(gè)人在小組中的表現(xiàn)打分，小組內(nèi)評(píng)價(jià)有助于學(xué)生之間找出自我存在問題，查漏補(bǔ)缺，不斷提升自我。組間評(píng)價(jià)法則為競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，有助于鍛煉學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及奮發(fā)向上的進(jìn)取心。同時(shí)也能夠培養(yǎng)學(xué)生多學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，為今后臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在推拿治療學(xué)的教學(xué)活動(dòng)中同樣可采用小組學(xué)習(xí)模式完成病例的資料收集、診斷、鑒別診斷及治療等全過程。預(yù)先對(duì)學(xué)習(xí)小組分配任務(wù)，如每個(gè)小組完成一個(gè)部位或某一個(gè)疾病的資料收集，分配任務(wù)后采用小組合作的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)成果展示。展示之后進(jìn)行組間、組內(nèi)評(píng)價(jià)打分，組內(nèi)得分+組間得分所得成績(jī)作為學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的一部分。這種方法有助于激發(fā)學(xué)生小組合作的積極性，亦有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。在此過程中重中之重的是培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,教學(xué)過程中，不斷尋找方法吸引學(xué)生的注意力，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣。

(二)標(biāo)準(zhǔn)化病人法。現(xiàn)階段推拿正在逐步走向標(biāo)準(zhǔn)化，包含推拿手法標(biāo)準(zhǔn)化，推拿針對(duì)不同疾病診療指南的標(biāo)準(zhǔn)化等內(nèi)容。在教學(xué)活動(dòng)中也在推廣標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)化考核。例如采用推拿手法測(cè)定儀等量化手段進(jìn)行手法的機(jī)測(cè)考核等。

推拿治療的實(shí)踐考核是考察學(xué)生綜合實(shí)踐能力的重要一環(huán)，建立標(biāo)準(zhǔn)化病人模型也是基于推拿實(shí)踐考核的需求。標(biāo)準(zhǔn)化病人模型的應(yīng)用有助于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，有助于考察學(xué)生的臨證思辨及處理實(shí)際問題的能力。具體應(yīng)用過程中教師在考試之前事先設(shè)計(jì)好病人模型，目前可由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、思維活躍的教師擔(dān)任這一角色。學(xué)生在做標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬練習(xí)考核過程中，教師可隨時(shí)提出問題要求學(xué)生來解答，通過這種方式學(xué)生可不斷拓寬知識(shí)面，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。如中醫(yī)的腰痛癥，涉及到西醫(yī)以腰痛為主癥的各種疾病。學(xué)生需要不斷的自我學(xué)習(xí)來提高自己的診斷水平。學(xué)生只有重視診斷能力的學(xué)習(xí)，才能為將來臨床打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。針對(duì)推拿實(shí)踐操作能力，標(biāo)準(zhǔn)化病人既是教學(xué)活動(dòng)的參與者也是教學(xué)效果的評(píng)價(jià)者，標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用于推拿實(shí)踐考核，能夠?qū)W(xué)生操作全程進(jìn)行直觀的評(píng)價(jià)。但目前各院校在做標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)方面仍存在很多不足，需要進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)化模型。

(三)情景模擬法。情景模擬法是現(xiàn)在教學(xué)活動(dòng)中較常見的教學(xué)手段之一，可以模擬病人診療的全過程。教師可事先設(shè)定好情景，并交給學(xué)生來完成情景劇情的演出，情景模擬法由學(xué)生為主演，由教師指導(dǎo)學(xué)生小組作為編劇，將課程內(nèi)容編入劇情當(dāng)中。既能鍛煉學(xué)生的表演力，也能加深學(xué)生對(duì)于疾病本身及推拿治療過程的印象，有利于學(xué)生形成持久性的記憶，提高學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力。

該法適合應(yīng)用于具體的臨床案例中，情景再現(xiàn)更具有現(xiàn)實(shí)感，有助于學(xué)生鍛煉臨床接診能力，有助于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。同時(shí)對(duì)于診斷鑒別能力也有較大提升。情景模擬法應(yīng)用于考核可重點(diǎn)考察學(xué)生的臨床接診能力。在具體應(yīng)用中可根據(jù)教學(xué)章節(jié)，設(shè)置情景劇本，學(xué)生來完成接診環(huán)節(jié)，教師可根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)來給分，成績(jī)作為形成性評(píng)價(jià)的一部分。

(四)家庭作業(yè)法。作業(yè)評(píng)價(jià)法是目前大多數(shù)高校平時(shí)成績(jī)的一部分，多數(shù)以試題、綜述及隨堂測(cè)驗(yàn)等內(nèi)容構(gòu)成。由于推拿的實(shí)踐性特征且主治病種為骨傷科疾病，其中又以頸肩腰腿痛患者最為多見，在人群中發(fā)病率較高。學(xué)生學(xué)習(xí)推拿的最終目標(biāo)為應(yīng)用推拿解決臨床實(shí)際問題，因此家庭實(shí)踐作業(yè)有助于學(xué)生在操作過程中獲得解決問題時(shí)的成就感。

給學(xué)生適量布置家庭作業(yè)，即為父母做一次推拿，有助于鍛煉學(xué)生的實(shí)踐能力，獲得幫助別人解決問題的成就感。有利于學(xué)生與父母之間進(jìn)行溝通交流，增進(jìn)情感，同時(shí)有助于檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果。整個(gè)過程可以以視頻方式呈現(xiàn)，教師可通過視頻找出推拿實(shí)踐操作過程中存在的不足，并在教學(xué)活動(dòng)中加以改進(jìn)教學(xué)方式，進(jìn)而提升學(xué)生的推拿實(shí)踐操作水平。

三、結(jié)語(yǔ)

《推拿治療學(xué)》傳統(tǒng)的考核評(píng)價(jià)方式大多以理論試題或者理論加實(shí)踐操作考核兩部分組成，而對(duì)于學(xué)生綜合素質(zhì)的考試內(nèi)容相對(duì)較少。實(shí)踐能力考核多以病例分析題的形式出現(xiàn)或者是實(shí)踐操作。病例分析題采用漸進(jìn)性問題的形式，題目環(huán)環(huán)相扣，學(xué)生容易成為應(yīng)試的工具，機(jī)械性地回答問題，且回答具體操作時(shí)語(yǔ)言描述并不能反映學(xué)生操作的真實(shí)效果，易出現(xiàn)理論和實(shí)踐相分離的現(xiàn)象。實(shí)踐操作多為動(dòng)作的演示為主，不能反映學(xué)生手法的持續(xù)性。通過多年教學(xué)總結(jié)往往學(xué)生理論考試成績(jī)與實(shí)踐能力成績(jī)的相關(guān)性并不理想，且傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方式較少涉及綜合素質(zhì)的考核內(nèi)容，而學(xué)生的問診能力、診斷水平、手法技術(shù)及臨床實(shí)踐應(yīng)用能力等絕非僅靠“紙上談兵”或“操作演示”所能體現(xiàn)。因此在教學(xué)活動(dòng)中應(yīng)多舉措并舉，各種考核方法協(xié)同應(yīng)用，最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。這就需要進(jìn)一步制定綜合性的考核方案，以全面檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)效果。

然而在現(xiàn)實(shí)教學(xué)活動(dòng)中學(xué)時(shí)較為有限，開展教學(xué)改革尚處于探索階段，進(jìn)行全面教學(xué)改革還需進(jìn)一步補(bǔ)充資料、素材等內(nèi)容，并進(jìn)行積極嘗試。目前推拿相關(guān)的教學(xué)改革多以小班應(yīng)用為主，大規(guī)模推廣尚有一系列問題需要解決。本文提出的考核方式初探也有其不足之處。如小組評(píng)價(jià)方式的公平性急需解決，協(xié)作能力評(píng)價(jià)的具體形式等需要進(jìn)一步明確。劉飛在其碩士論文中提到建立標(biāo)準(zhǔn)化病人模型考察學(xué)生的實(shí)踐能力作為推拿考核指標(biāo)，但目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)化病人模型的建立，目前大多由教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用，后期有待規(guī)范模型的建立。情景模擬法考核有助于學(xué)生接診能力的培養(yǎng)，但尚不能做到每位學(xué)生接診一定數(shù)量患者，而多由教師本人擔(dān)當(dāng)病人的角色，來配合完成情景模擬，不利于學(xué)生診療思維的形成，期待真實(shí)病例能夠進(jìn)入課堂教學(xué)。教師在現(xiàn)階段采用家庭作業(yè)考核方法較多，學(xué)生多數(shù)都能完成家庭作業(yè)，但作業(yè)質(zhì)量還有進(jìn)一步提升的空間，現(xiàn)階段主要存在的問題為不能做到及時(shí)有效的評(píng)價(jià)反饋，評(píng)價(jià)有一定的滯后性。

總之，學(xué)生臨床實(shí)際應(yīng)用綜合能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，綜合素質(zhì)提升非一朝一夕之功。在教學(xué)活動(dòng)中應(yīng)不斷進(jìn)行教學(xué)及考核方式的改革，不斷融入現(xiàn)代化教學(xué)手段及教育理念，積極進(jìn)行綜合能力考核的嘗試，以期全面提升學(xué)生的綜合素質(zhì)。