單中心維持性腹膜透析患者腎性貧血現況及相關因素分析

張宏濤，王志奎

(1.錦州醫科大學 臨沂市人民醫院研究生培養基地，山東 臨沂 276007; 2.臨沂市人民醫院 腎內科，山東 臨沂 276007)

據統計，全球一般人群慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)的患病率高達14.3%[1]，早在2012年在中國進行的一項橫斷面調查發現，中國CKD患病率約為10.8%[2]。當進入終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)時就應當及時啟動腎臟替代治療，其治療方式包括腹膜透析 (peritoneal dialysis，PD)、血液透析(hemodialysis, HD)及腎移植3種方法，PD是ESRD替代治療的主要方法之一[3]。截止到2019 年底，全國PD人數已達到10萬余例[4]。

貧血是PD患者常見的并發癥之一，可導致心血管并發癥及死亡風險增高。因此PD患者腎性貧血問題亟待解決，本研究立足于臨沂市人民醫院PD中心，回顧性分析PD患者在我中心隨訪的臨床資料并進行相關因素分析，旨在讓PD患者貧血治療合格率進一步提高，增加患者生存時間及生活質量。

1 資料與方法

1.1病例選擇 搜集于臨沂市人民醫院PD中心透析6個月以上的ESRD患者238例患者的基本信息及臨床資料，男107例(44.96%)，女131例(55.04%)，平均年齡(50.21±13.92)歲，透析齡中位數16個月。病因為慢性腎小球腎炎110例(46.22%)，糖尿病腎病53例(22.27%)，高血壓腎病29例(12.18%)，其他(狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎、先天單側腎缺如、血管炎腎損害及原因不明)46例(19.33%) 。排除入組前3個月內出現感染、惡性腫瘤、原發性血液病、肝硬化及行輸血治療的患者。全部患者使用葡萄糖或艾考糊精PD液進行透析。所有患者均在我院由專職護士及醫生行腹膜平衡試驗及透析充分性檢查并上傳至全國血液凈化病例信息登記系統備查。本研究經臨沂市人民醫院醫院倫理委員會批準(批件號：YX200404)。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料 通過我院電子病歷系統搜集在我中心持續隨訪的238例患者的一般人口學資料, 包括性別，年齡，身高，體重，原發病，透析齡，合并癥；實驗室檢查指標包括血常規，肝、腎功能，血糖，血脂，電解質，鐵代謝相關指標；透析充分性相關指標包括每周尿素清除指數(包括總KT/V及殘腎KT/V)、肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr), 包括總Ccr及殘腎Ccr；腹膜平衡試驗結果包括腹膜轉運特性、4 h透析液肌酐值/血肌酐值(4hD/P)、超濾量。相關計算公式：

①體質量指數(body mass index，BMI)=體質量(kg)/身高2(m2);

②每周總Kt/V=(每日腹透 Kt/V+每日殘腎 Kt/V)×每周透析天數；

③每日腹透Kt/V= 24 h 透析液尿素(mmol/L)×24 h 透析液排出總量(L)/血清[尿素(mmol/L)×V]；

④每日殘腎Kt/V=24 h尿尿素(mmol/L)×24 h尿量(L)/[血清尿素(mmol/L)×V]；V=[身高(cm)-105]×0.60(男)或0.55(女)；

⑤每周總 Ccr=殘腎 Ccr+腹膜 Ccr；

⑥殘腎 Ccr(L/周)=1/2{[尿肌酐水平(μmol/L)/血肌酐水平(μmol/L)]×尿量(L)×7+[尿尿素水平(mmol/L)/血尿素水平(mmol/L)]×尿量(L)×7}；

⑦腹膜 Ccr(L/周)=透析液肌酐水平(μmol/L)/血肌酐水平(μmol/L)×24 h透析液排出總量(L)×7。

1.2.2分組及合格率計算 根據2021版中國腎性貧血診治臨床實踐指南[5]水平將患者分為合格組(Hb≥110 g/L) 和非合格組(Hb<110 g/L)。分析Hb與人口學特征、生化指標、PD充分性相關指標、腹膜平衡試驗結果的相關性。并分析影響Hb治療合格率的影響因素。

2 結 果

2.1患者一般情況比較 Hb治療合格組總KT/V、腹膜KT/V、血鈣離子較高； BMI、超濾量、淋巴計數及血肌酐更低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線特征比較

2.2患者Hb的相關因素 對以上有可能影響CAPD患者Hb的因素相關性分析，進一步使用Pearson相關或Spearman單因素相關法分析，單因素分析示Hb水平與總KT/V(r=0.282，P<0.05)、腹膜KT/V(r=0.230，P<0.05)、超濾量(r=0.146，P<0.05)呈正相關 ；與BMI(r=-0.154，P<0.05) 呈負相關，見表2。

表2 PD患者Hb相關性分析

2.3PD患者發生腎性貧血的多因素logistic回歸分析 將BMI、淋巴細胞數、白蛋白、血肌酐、鈣離子、超濾量，總KT/V、腹膜KT/V定義為自變量，將Hb作為因變量進行二元logistic回歸分析可以看出，BMI、肌酐、超濾量及白蛋白是PD患者Hb治療合格的可能預測因素，見表3。

表3 PD患者貧血多因素logistic 回歸分析結果

3 討 論

貧血不僅是維持性PD患者常見的并發癥，也是引起PD患者日常生活質量下降，心腦血管患病率及死亡率上升的一個主要因素[6]，貧血的病理生理過程復雜，多種因素摻雜其中[7]，于2018年出版的透析預后與實踐模式研究顯示Hb每提高10 g/L，尿毒癥患者的死亡率降低10%，住院率降低12%[8]。找尋PD患者貧血本質核心成為首要任務，以便更好指導臨床醫師對患者進行個體化治療，使貧血治療合格率上升。本研究顯示，臨沂市人民醫院PD中心PD患者Hb(103.85±19.13) g/L，治療合格率僅為45.38%。李振元[9]等在2017年搜集上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院規律行PD且透析齡大于3個月的ESRD患者共521例，觀察結果顯示PD前Hb達標率為14.8%，PD 1、6、12、24、36個月的Hb達標率分別為36.3%、40.7%、43.8%、42.1%、42.6%，其治療36個月時的Hb達標率略低于本中心的45.38%，數據分析顯示轉鐵蛋白飽和度和殘腎功能是影響PD患者Hb水平的獨立因素。Sch?mig 等[10]首先提出尿毒癥患者微炎癥狀態, 由于患者高齡、受教育程度低、操作環境不達標、技術不規范等原因[11]，常會有PD相關性腹膜炎[12]、導管感染、透析液感染、接觸內毒素等情況發生[13]，導致PD患者體內炎癥指標增高，促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)分泌和作用減弱。體內高炎癥狀態會加速殘存腎功能繼續惡化，不僅進一步使腎臟產生EPO的功能下降，還會導致EPO抵抗。袁靜等[14]回顧性分析78例頻發性PD相關性腹膜炎患者，根據腹膜炎發生頻率分為單發組和頻發組，結果顯示血小板/淋巴細胞比值高可做為PD患者發生頻發性腹膜透析相關性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis, PDAP) 的獨立相關因素，本研究中PD患者非合格組的淋巴細胞水平略高，考慮與該組體內炎癥狀態有關。

McDonald等[15]在一項大樣本研究中發現肥胖(BMI大于30 kg/m2)與PD患者死亡率之間存在一定關系，BMI越高存活率越低。該研究提示高BMI患者更容易貧血，原因主要是因為肥胖影響體內激素水平紊亂，胰島素抵抗，心腦血管疾病頻發，同時也參與貧血的發生[16]。相關指南也建議CKD患者BMI應該維持在18.5～24.0 kg/m2[17]。低蛋白血癥隨透析齡的增加日益顯著。白蛋白作為Hb的重要原料之一，當其下降時體內的Hb也將受到影響。Turkmen等[18]對 171 例PD患者進行了長達7 年的隊列研究研究發現，低蛋白血癥是 PD 患者全因死亡的獨立危險因素，且白蛋白每降低10 g/L，其死亡風險明顯增加。趙玉超等[19]發現血清白蛋白是紅細胞壽命的獨立影響因素。本研究另外發現總KT/V, 腹膜KT/V較高者貧血治療效果較好，這一結論與張淵等[20]的研究一致，透析患者經充分透析后，自身貧血狀況能得到改善，透析不充分，體內肌酐等中、大分子毒素會抑制紅細胞生成素活性。

本研究尚存在不足：①本研究為單中心回顧性觀察性研究，沒有收集N端-B型鈉尿肽前體、心臟彩色超聲等反映心功能的數據。②本中心樣本量較小，期望進行多中心、大數據的研究。

綜上所述，本PD中心單中心橫斷面研究現顯示PD患者Hb治療合格率45.38%；BMI、低白蛋白、肌酐高、超濾量是Hb不達標的獨立危險因素。腎性貧血治療困難，為此我們PD中心特申請成立專門的PD門診，由專人對PD患者進行日常管理，包括BMI、營養狀況、透析處方等更加細致管理，極大地降低了本中心PD患者出現并發癥的次數[21-23]。