公立醫院績效管理研究*

李艷萍

廣西壯族自治區江濱醫院 廣西 南寧

一、引言

隨著醫療衛生體制改革不斷深入，在藥品零加成、醫用耗材零加成、DRGs醫保支付方式改革等一系列政策實施后，公立醫療機構的收入增長幅度受限，運營成本不斷增長，利潤空間不斷縮小，面臨著越來越大的生存及競爭壓力。醫院要想在激烈的競爭中生存和發展，必須不斷地提高整體運行效率，而提高運行效率的有效途徑是加強績效管理。績效管理既可以提高組織的績效水平，又能挖掘科室及個人的潛能，從而實現可持續發展。

二、公立醫院的運營狀況

根據《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）、《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發〔2019〕28號）、《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國辦發〔2019〕37號）等一系列文件精神，各省市公立醫療機構先后實行藥品、醫用耗材零加成銷售。公立醫療機構的收入來源，由藥品和醫用耗材加成收入、醫療收入、財政補助收入等三個部分，轉變為醫療收入、財政補助收入等兩個部分。減少的加成收入可以通過財政補助一部分，調整體現醫務人員技術勞務價值的醫療項目價格，藥品和高值醫用耗材實行集中采購，從而降低采購成本。

但是，由于財政補助不到位，運營成本不斷上漲，有限的醫療服務收入難以彌補減少的收入，公立醫院的利潤空間不斷壓縮，結余逐年減少。2020年又受到疫情影響，部分醫療機構的業務量明顯下降，而人員成本、水電、物業等剛性支出只升不降，公立醫院的運營面臨各種困難。

以H醫院為例，該院為老年病專科醫院，年均開放病床1300張，具有“小門診、大住院”的特點，住院患者多為高齡、體弱、伴發多種基礎病，以及因肢體癱瘓需要進行康復治療的病人，具有住院周期長、用藥量大、手術量少、康復治療多的特點，因而平均住院日、出院次均費用等，比一般的綜合性醫院高。

通過對H醫院2016—2020年的數據進行分析，資產負債率上升了4.97%，凈資產增長率逐年下降；醫療收入增長幅度在2018年達到高峰后緩慢下降；財政補助占醫院總收入的比例偏低，未能超過6%；醫療收入占醫院總收入的大頭，歷年均在90%以上；業務收支結余從2017年起逐步下降，在2019年甚至出現虧損。

三、醫院績效管理的積極作用

醫院的績效管理不僅僅是獎金核算，而是基于醫院的戰略目標，對醫院目標任務落實過程中的各要素進行有效管控。通過醫院戰略規劃建立、目標分解、層層落實、業績評價等流程，將績效管理的方法應用于醫院日常運行及管理活動中。

首先，通過績效管理措施引導和激勵職工，緊緊圍繞醫院的戰略目標開展工作，通過持續改進工作方法，不斷提升工作效率和自身業績，從而最終實現醫院的戰略目標。

其次，通過績效管理措施規范工作流程，優化組織結構，提高各科室之間的協作能力，提高內部運行效率，提升醫院的整體運營及服務水平。

最后，通過績效考核引導職工提高工作效率，改善服務態度，提升工作質量和綜合能力，從而有效提高醫院的整體運營及績效管理水平，以及工作人員的整體素質，促進醫院可持續發展。

四、公立醫院主要的績效管理模式

當前，公立醫院的績效管理模式主要包括收支結余法、醫療項目點值法、工作量積分法、平衡記分卡、目標管理法。其中，前兩種績效管理模式最為常用，且與DRGs醫保支付方式相適應，優缺點也非常明顯。

1.收支結余法

（1）計算公式。績效=（收入 支出）×績效獎金比例。

（2）優點。收入減支出，結余提成，這種核算方法簡單明了、通俗易懂，主要體現了多收多得，激勵效果明顯，對于推動醫院經濟增長具有積極作用。

（3）缺點。首先，鼓勵多收多得，難以充分體現公立醫院的公益性和醫療質量，是過度醫療及亂收費等問題的主要成因。其次，由于醫療收費價格不合理，無法充分體現醫療服務項目在技術難度、風險程度和勞動強度等方面的差異。最后，提成比例設置缺乏合理性，人為因素過多，無法體現不同科室、不同項目之間的公平性。

2.醫療項目點值法

醫療項目點值法是一種以資源消耗為基礎的相對價值體系，以參與醫療項目的醫務人員投入的時間精力、技術技巧、風險壓力、教育培訓等各類資源要素的成本為評估標準，分別設定“醫”“護”“技”三類人員執行每次醫療項目的相對價值，即“點數”，形成醫療項目相對價值表，即“點數表”，并且結合服務量和服務費用，計算每項醫療項目的人員績效。

（1）計算公式。績效=工作量×點值×點單價 績效成本。

（2）優點。首先，通過使用醫療項目點值法，避免了績效與收入直接掛鉤，避免違反醫療衛生行風建設“九不準”的相關要求。其次，通過使用醫療項目點值法，降低了醫療項目收入價格的不合理性，體現了醫療項目的風險難度系數，對提高醫療服務能力具有一定作用。再次，鼓勵多勞多得，多做項目能夠多得績效，有力地推動醫院經濟效益增長。最后，促進職工積極落實成本管控措施。

（3）缺點。首先，鼓勵通過多做項目來提升績效，容易造成過度醫療、大處方、亂檢查等“看病貴”問題，與新醫改的相關要求不符。其次，工作量的點數生成的精確性，容易受到多種因素的影響。再次，由于從績效總額中扣減成本，因而成本價格的波動直接影響到績效水平的高低。最后，為了提高績效水平而過度控制成本，對醫療服務質量會造成一定影響。

五、公立醫院績效管理模式探索

1.DRGs概述

DRGs是以統計控制理論為基礎，根據住院患者的性別、年齡、臨床診斷、手術情況、疾病嚴重程度、并發癥、住院時間等進行歸類分組、分級，并在此基礎上根據不同組別、級別，按照相應付費標準進行科學核算，從而確定預付款的付費模式。

DRGs作為一種先進的支付方式，經過多年的實踐探索，被各行各業的工作人員和管理人員廣泛地應用于組織評估、質量控制、成本管理、績效考評、人力資源管理等多個方面。

2.醫保按項目支付與DRGs支付的區別

在醫保按項目支付模式下，醫院是根據所提供的醫療服務項目數量來獲得收入。多做項目就可以獲得更多收入，少做項目雖然節省了醫療費用，但是醫保也不獎勵，醫院也減少了收入。這種模式鼓勵醫院為了增加收入，多做醫療服務項目，造成醫保基金支出持續增長。

在DRGs支付模式下，醫保部門根據醫療機構提供服務的病例診斷相關分組的工作量，以及既定付費標準進行支付結算。醫保基金支出是根據預算總額進行控制的，可以保障醫保基金不透支，有效控制不合理的增長幅度。由于病例的付費標準是既定的，醫院獲得的醫療服務收入也是固定的，提供的項目越多，成本就越高，結余就越少，當項目成本超過醫保支付的收入時，醫院的結余就會出現負數。因此，醫院要想增加經濟收益，只能以低于支付標準的成本，提供同等質量的醫療服務，這樣有利于抑制醫療服務價格過度增長。

3.醫院完善績效管理模式的必要性

隨著我國醫療衛生體制改革不斷深入，DRGs醫保支付方式改革在全國各省市快速推進，部分公立醫院的管理模式遇到發展瓶頸，有可能出現收入增長但效益并未增長，甚至出現醫保支付金額低于醫院付出的情況。公立醫院如果不及時完善績效管理模式，轉變“以收入為中心，多做項目多得績效”的激勵導向，那么醫院的成本壓力會越來越大。

公立醫院實施醫保支付方式改革，費用控制成為首要任務。DRGs支付標準是參考行業平均水平確定的，公立醫院的成本管理水平直接決定了收益狀況。在藥品和醫用耗材零加成的情況下，簡單粗放的成本核算模式已經無法滿足現代醫院管理的要求，公立醫院要從事后成本核算轉向事前的成本預測和成本控制，以降低成本消耗。公立醫院的運營管理模式應該與時俱進，通過精細化管理促使質量與效益共同增長，從而提高質量、降低成本、增加效益，滿足醫保支付方式改革的相關要求。

4.建立適應DRGs支付方式的績效管理模式

RBRVS與DRGs是兩種先進的管理工具，存在各自的長處與短板。RBRVS以工作量作為績效計算基礎，較好地體現了多勞多得、優績優酬。但是在同一診療過程中，無法判別不同醫生診治水平的差異，也無法量化、區分患者病情的嚴重程度、復雜程度及風險大小。

DRGs是一種既能量化疾病嚴重程度、復雜程度，也考慮醫療資源的使用情況、醫療需求滿足程度的病例組合系統，可以更好地評價醫生診治疑難重癥的能力，鼓勵醫院收治疑難重癥患者，開展高精尖手術，對提高醫院的整體醫療技術水平、規范臨床路徑、提升服務效率和服務質量具有積極的促進作用。但是，DRGs僅能對急性短期住院患者進行評價，不能評價長期住院患者、醫技科室和門診科室，適用范圍存在一定的局限性。DRGs要根據病案首頁來提取數據，因此，病案首頁的質量對于醫保資金的撥付、職工的績效存在較大影響。

在醫保支付方式改革后，管理者在設計績效體系時，要綜合考慮RBRVS與DRGs這兩種績效管理工具的長處與短板；建立“RBRVS+DRGs+質量控制+成本控制”的綜合績效考核體系，以工作量考核為基礎、RBRVS為框架、DRGs為導向、質量控制為抓手、成本控制為重點；從科室內部管理與質量控制、財務運營及成本管控、人才培養和學科建設、患者滿意度、社會效益等多個方面，進行綜合評價。考核指標的選擇要與財政績效考核相銜接，少而精，抓重點，不需要面面俱到。

在不同類型的科室，合理分配RBRVS和DRGs的權重，將一部分DRGs核心評價指標融入績效考核。具體的計算公式為：①工作量總點數=∑（項目點數×服務量）+（出院人次×CMI）×人次點數；②績效=（∑工作量總點數×點單價）×績效考評權重；③DRGs科室成本控制分=收入×目標成本率 實際成本；④績效=相應的DRGs疾病組的RW值×出院人次×單價。

將DRGs核心指標納入績效考評指標體系，能力維度指標用DRGs組數、病例組合指數進行考核；效率維度指標可用時間消耗指數、費用消耗指數進行評價；醫療安全指標可用低風險死亡率進行考核。這樣可以避免在運用收支結余法、工作量點值法時，過度關注工作量和經濟效益等指標，有利于引導臨床科室通過調整病種結構、加速病床周轉、降低成本、控制醫療費用、優化診療流程、提升服務能力，實現工作效率與經濟效益的統一。

績效考評指標體系納入DRGs各項核心指標后，同一家醫院的各個科室、同一個科室的各個主診組、同一個主診組的不同醫生的考評結果，都可以進行量化比較，使得考核結果更加公平公正，更具合理性；同時，也能夠科學合理地反映不同崗位的勞動價值，充分體現績效薪酬的公平性和公正性，有效地發揮績效薪酬制度的激勵作用。

公立醫院績效管理是一個動態的、持續優化的過程，要實時監控各項數據，當出現異常情況時，要及時查找原因，督促相關科室解決問題，調整不合理的績效管理方案及績效評價方法，確保分配制度公平合理，不斷加強精細化管理。

六、結語

綜上所述，公立醫院需要不斷完善績效管理模式，管理層需要認真分析研究，結合醫院實際情況，合理地制訂績效管理方案；在國家相關政策的許可范圍內，充分發揮績效管理的指揮棒作用，促進公立醫院向提高醫療服務水平要效益，向提升患者滿意度要效益，向加強病案質量管理要效益，向優化成本管理要效益。在全面提升醫療質量和服務水平、完善醫療體系建設、確保醫療安全的基礎上，促進公立醫院高質量發展，實現社會效益和經濟效益雙豐收。