淺析大數據背景下醫療保險信息化建設

●姜淑玲

醫療保險在征繳、支付、監管等工作中，大數據的了廣泛應用，保證了醫療保險實施。但是從醫療保險自身的信息化發展來講，大數據運用于醫療保險方面的信息化建設時仍存在部分的問題，這些問題對于醫療保險信息化整體建設來講是十分不利的，所以此種狀況下便需針對信息化建設中出現的問題提出有效改進辦法，這樣才能夠真正地推動醫療保險信息化建設的持續發展。

一、大數據背景下醫療保險信息化建設存在的問題

（一）缺乏相應信息平臺

目前來看，有關醫療方面的大數據在健康服務產業應用很多，且其能夠運用信息化手段打通不同平臺中的產業鏈，也促成了健康文化、健康管理、健康保險與金融之間三位一體。由于當前社會對于健康需求的提高，促進了健康服務相關產業的快速發展。同時在地方性政策與國家支持下，健康服務相關產業迎來了良好發展機會。當前實施的將醫療信息共享作為基礎健康信息管理平臺能運用多種方式對患者健康信息進行收集，使患者信息形成健康檔案，并能對信息進行實時補充與共享。信息在經過綜合分析后能夠將物聯網作為載體反饋給患者。這方面的平臺建設能夠促進醫生工作效率提升，保證醫療資源在分配時的合理性，也能使患者對自身身體情況有更充分的認識與了解。但是健康平臺建設尚且處于初級階段，科研單位、政府、醫療機構互補銜接，如何整合信息資源，推動健康管理的產業化發展，存在一些問題需要解決。

（二）醫保資金監管力度不夠

對于任何行業的發展來講，監管都是必不可少的。此種狀況下在醫療保險改革中，如何增強醫保資金的管理、使用效能，滿足人口老齡化和社會逐漸增長的醫保需求是當前應重點解決的問題。但目前針醫保基金監管工作仍然存在一些不足和問題，諸如在定點醫療機構中存在騙取、套取醫保基金問題。之所以出現這類問題，主要原因有：一是，由于經辦人員不足，導致監管不到位，醫院掛床住院現象、小病大養等問題屢見不鮮。二是，由于醫學具有較強的專業性，醫院針對醫保信息管理僅進行了數據交換接口的搭建，醫療資料審查比較難，導致懲罰力度不匹配。此種狀況下便導致醫保資金整體的監管水平偏低，相應的資金使用問題也頻頻出現。

（三）異地就醫結算存在障礙和問題

就醫問題是民生重要的關注點，而異地就醫也是一直以來問題頻發的矛盾點。目前醫療保險采取屬地管理辦法，各地采取的醫保管理制度不同給病人就醫帶來一些問題。患有慢性病、大病的家庭醫保在進行異地報銷時產生的個人負擔有所加重，報銷時間長，手續繁瑣。醫保制度與異地就醫結算之間存在的矛盾越發突出，針對醫保制度進行改革與完善已經成為了人們比較關注的問題，這便需要相關部門更多地關注現實問題，針對性地進行就醫制度的改革，由此來推動整體醫保制度的優化完善。

（四）醫保額度支付問題

對于醫保患者來講，住院時能夠報銷的比例為70%，各個層級中的醫療機構在經營中和各級醫保機構之間費用的審核以及費用申報已經成為對醫療機構實際運營效果產生影響的重要因素。受醫保基金整體規模擴大以及監管不足影響，過度消耗醫保以及醫保騙保問題經常出現，醫保監管相關機構以及服務機構都會投入一定人力對醫保具體報銷政策進行調整，防止醫保基金出現濫用問題。但是在此過程中往往存在操作復雜與滯后性問題。從2013年開始我國實施了總額預付的支付方式，但是各個地區在執行過程中把握能力存在差異性，在此情況下，醫保機構難以針對醫院具體工作質量與工作數量實施準確評估，最終造成接待患者增加和賠錢問題的出現，甚至出現對醫保就醫患者進行推諉的情況。

（五）分級診療模式問題

新醫改已經實施了一段時間，基層醫療服務體系獲得了長足發展與進步，但是醫院在改革探索中獲得的經驗和大眾期望之間仍存在一定差距，其中主要體現在這幾方面：首先，醫療資源在配置過程中存在不合理問題，優質資源主要在大醫院以及大城市中，基層醫療機構存在服務能力有待提升以及專業性人才較少的問題。其次，醫療體系不夠健全，護理院、康復醫院等機構明顯不足，出現這一情況的主要原因在于補償機制以及運行機制相對欠缺。最后，醫療資源在進行整合過程中，內在動力相對不足，也不具備較多利益共同點。分診方面尚未建立合理制度，看病時普遍存在看病貴以及看病難的問題。

二、大數據背景下醫療保險信息化建設的改進建議

（一）改進信息管理模式

在推動醫療保險開展信息化建設時，對健康服務行業發展情況進行深入研究，對出現的問題予以整改。同時，加強健康服務行業相關技術及配套研究，從政策層面對產業發展與產業整合進行引導，逐漸形成建立在大數據基礎之上的與健康服務相關的平臺，這樣的信息管理模式優化能夠直接從技術方面解決很多手工性、重復性問題，進而更好地服務于醫療保險信息化的建設。

（二）強化醫保資金監管

關于醫保資金的監管優化，可具體關注下述幾個方面：首先，運用好大數據資源，強化對醫保的基金監管，對醫保服務、醫保基金等方面進行全方位、全時段的監管，并定期進行聯合性檢查，加大監管力度。同時，推動醫療信息系統之間的銜接。實現信息資源共享，構建和醫療服務之間相銜接，特別是醫保基金收支銜接所需的信息業務數據庫，數據涉及服務項目、醫療機構的藥品、醫療設備運用、疾病診斷等方面，保證各項信息之間的對接與互通。這樣一來，在綜合技術、部門協作、資金管理、監管等的基礎上便能夠進一步提升醫保資金的整體監管力度，推動醫療信息系統的優化健全。

（三）建立信息管理平臺

雖然國家方面針對醫保有基本的內容規范，但是中國幅員遼闊，不同的地區經濟發展水平也是不一樣的，此種狀況下各地區之間醫保政策會有所不同，為了推進異地就醫工作的有效實施，應加強信息管理平臺方面的建設，在平臺中能夠將不同地區之間醫保信息聯系在一起，省內信息共享，醫保實現一卡通，這樣一來，百姓便真正地能夠實現“異地就醫有保障”的愿望。對此，省級平臺可以通過國家平臺進行銜接，使跨省就醫也能進行即時報銷。另外，應制定與之相對應的措施政策，保證醫保基金在使用時的安全性，省級之間構建統一性異地就醫管理制度，通過信息管理平臺建設的方式，確保機制與制度的有效實施，促進異地進行就醫與結算的有效落實。

（四）完善額度預付制度

制度具有方向性的指向作用，所以對于醫療保險經辦部門來講，加強信息化醫保監督的實施，對總額預付相關機制進行優化也是必須關注的內容，對此在具體開展工作過程中可主要關注下述幾點內容：首先，構建與醫保報銷的信息相關的病歷中心。其次，對于患者在住院期間先上傳電子病歷機構先確認其進行醫保支付。以電子病例中心數據為基礎，建立病種診療實際質量標準，并以標準實施的工作量和工作質量為基礎，制定醫療機構實際預付款總額標準。就醫保來講，掌握著大量患者以及資金，運用數字化方式對總額預付進行監管，能夠在一定程度上促進醫療工作開展過程中質量與效率的提升。

（五）加快分級診療體系的規范建設

在實施分級診療治理時，應注重醫保在制度改革上的實施，加強對患者的引導，使患者實現分流，并確保分流實施的合理性，運用醫保當中階梯報銷方式，引導患者小病在基層醫療機構實現首診，然后逐漸實現梯度就診以及雙向就診，構建就診新模式。進行首診時可以在基層進行，轉診時進入級別高一些的醫院中，在康復情況下回到社區中，避免浪費高級醫療資源。同時應對社區當中首診報銷政策進行限定。針對慢病康復、急重癥救治、護理過程不同制定差異性報銷政策。然后根據病種實際付費方式，對疾病組進行科學、合理確定。制定與單病種相關的報付比例以及報付時間，促進患者在二級醫療機構以及社區中報付款水平，逐漸將檔次拉開，當中長期進行臨床政策在實施時的階梯性。并對大醫院進行引導，使大醫院當中長期進行壓床的人員實現主動分流。

三、結語

總之，加強醫療保險信息化建設，特別是有效利用大數據資源，有利于收繳、支付、監管、報銷的效率提高。在信息化建設中，應注重省級區域推進，國家級支付、監管資源的整合，加強信息共享與資源共享的實施，發揮大數據對醫療保險的支持與促進作用。