醫療保障對健康平等的影響機制和精準化改進路徑

李亞青

一、問題的提出

隨著新時代主要矛盾的轉變，人民對美好生活的向往成為各項工作的重心。黨的十九大報告提出，要實施健康中國戰略，在發展中補齊民生短板，不斷增強人民的獲得感、幸福感和安全感。健康是人民美好生活的前提。沒有全民健康，就沒有全面小康。而要實現全民健康，關鍵是保障弱勢群體的健康，促進健康公平。早在2016年，國務院頒布的《“健康中國 2030”規劃綱要》提出要“大幅提高健康水平，顯著改善健康公平”，到2030年“基本實現健康公平”，并提出要突出解決好“婦女兒童、老年人和殘疾人”等弱勢群體的健康問題。2019年“新冠”疫情暴發以來，加快“將健康融入所有政策”，把人民健康放在優先發展的戰略地位，完善各項政策以充分保障公民的健康權利日益成為全國上下的共識。

作為保障健康權利的基礎性制度安排，中國以基本醫療保險、①中國現行基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險三大子項目，下文分別簡稱為“職工醫保”、“新農合”和“居民醫保”。補充醫療保險（包括大病保險）和醫療救助為主體的醫療保障制度，在強有力的財政補貼激勵下，短短二十余年迅速覆蓋全體國民，逐漸形成世界上最大的醫療保障網。回顧醫療保障體系的建設歷程，無論是基本醫療保險、還是大病保險或醫療救助，其制度初衷都是為了重點解決弱勢群體的“看病難、看病貴”問題。例如，2003年推出新農合的目的就是為了“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔”，使全體農村居民都能“病有所醫”；②中央政府門戶網站：《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）。2012年大病保險在全國的實施，也是防止部分大病患者發生高額醫療費用后“因病致貧、因病返貧”。③《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）。近年來，隨著新時代民生需求的不斷升級，醫療保障所處的內外部環境已經發生了深刻的變化，迫切需要重新審視醫療保障的作用。解決“看病難、看病貴”問題只是手段，醫療保障的最終目的應當是維護國民健康和緩解健康不平等。為此，中國醫療保障需要實現兩個“轉變”，才能更好地滿足人民不斷增長的健康保障需求。一是從“保疾病”到“保健康”的轉變。“保疾病”是一種事后補救和“被動醫療”，“保健康”更強調事前作為和“主動預防”。這就需要加強對衛生預防及初級醫療服務的投入，從“病有所醫”轉變為“健康管理”，將醫療保障從著眼于“病有所醫”目標的“小醫保”發展成為保障國民健康需求的“大醫保”。④申曙光：《新時期中國社會醫療保險體系的改革與發展》，《社會保障評論》2017年第2期。二是從“形式普惠”到“實質公平”的轉變。在世界第一人口大國基本實現“全民醫保”，是一個偉大的成就。但是制度全覆蓋只實現了“形式普惠”，尚未達到“實質公平”。醫療保障和健康作為國民的一項基本權益，應當與其職業、身份和地位等社會經濟特征無關。然而，我們必須要看到，雖然居民總體健康水平得到不斷改善，醫療保障依然存在發展不平衡不充分的問題。⑤呂國營：《新時代中國醫療保障制度如何定型》，《社會保障評論》2020年第3期。社會弱勢群體的醫療服務可及性和健康狀況堪憂，健康不平等問題依然突出。這成為影響社會公平正義的重要因素。

從現有研究來看，盡管健康不平等及醫療保障對健康的影響已得到普遍關注，但對于醫療保障如何促進健康平等的研究，尚處于起步階段。一是對于醫療保障影響健康平等的內在機制缺乏系統研究。中外學者普遍研究并肯定了醫療保障對醫療服務利用的促進機制，但未能關注這一機制在不同保障項目的差異，且相對忽略了其他機制。特別是中國醫療保障籌資高度依賴財政補貼和正在進行的城鄉統籌改革這兩大特征，對健康平等可能造成的重要影響。二是現有研究大多基于特定醫療保險項目，缺乏對大病保險和醫療救助等其他保障項目及整個體系“合力”的考量。本文將站在整個醫療保障體系的高度，緊密結合新時代特征和“健康中國”建設要求，圍繞醫療保障各項目及其發展的階段性特征，探索其影響健康平等的內在機制及存在的主要問題，并嘗試性提出精準化改進路徑，以保護弱勢者的健康權利，完善醫療保障體系和不斷促進社會公平正義。

二、社會弱勢群體、醫療服務利用和健康不平等

健康平等是健康公平的外在表現，其要義是健康權利平等，即個人健康狀態不因社會經濟地位的區別而存在可消除的差異。在國內外相關文獻中，健康平等通常從不平等的角度進行定義和衡量。如果個人健康狀態與其教育、職業和收入等社會經濟特征密切相關，低收入者等處于弱勢地位的群體健康狀況更差，就是健康不平等。①Chen Yuyu, Jin Zhe Ginger, "Does Health Insurance Coverage Lead to Better Health and Educational Outcomes? Evidence from Rural China," Journal of Health Economics, 2012, 31(1); Baeten Steef et al., "Rising Inequalities in Income and Health in China: Who is Left behind?" Journal of Health Economics, 2013, 32(6); 陳東、張郁楊：《與收入相關的健康不平等的動態變化與分解——以我國中老年群體為例》，《金融研究》2015年第12期。這就意味著，要想改善整個社會的健康不平等狀況，關鍵是提升社會弱勢群體的健康水平。

在主流文獻中，影響健康的因素眾多。年齡、生活方式、醫療服務和個人收入等均可能影響健康水平。②Michael Grossman, "On the Concept of Health Capital and the Demand for Health," Journal of Political Economy,1972, 80(2).盡管早期研究認為醫療服務利用對健康的影響可能還不如個人行為和生活方式等因素來得重要，③Fuchs R.Victor, "The Future of Health Economics," Journal of Health Economics, 2000, 19(2).但Carlson等經過研究和總結，認為收入水平等社會經濟因素仍占有主導地位。④Carlson Per, "The European Health Divide: A Matter of Financial or Social Capital?" Social Science & Medicine, 2004,59(9); 胡宏偉、劉國恩：《城鎮居民醫療保險對國民健康的影響效應與機制》，《南方經濟》2012年第10期。事實上，國內外最常見、最受關注的健康不平等，也是源自社會經濟地位差異的不平等。⑤Bommier Antoine, Stecklov Guy, "Defining Health Inequality: Why Rawls Succeeds where Social Welfare Theory Fails," Journal of Health Economics, 2002, 21(3).

就健康不平等問題而言，醫療服務利用對總體健康水平的影響程度可能有限，但對于低收入等弱勢群體的健康而言，意義非常重大。不同社會經濟地位的人之所以有著不同的健康狀況，最為關鍵的原因可能在于醫療服務利用差異。低收入者的醫療服務利用程度和水平直接受制于其收入水平。收入是影響居民醫療需求最重要的變量之一。⑥Chou Win Lin, Wang Zijun, "Regional Inequality in China's Health Care Expenditures," Health Economics, 2009,18(S2).收入增長不僅導致醫療需求的上漲和充分釋放，使居民更充分地利用醫療服務，而且收入增長帶來的財富積累效應會平滑收入波動對醫療需求造成的影響。①葉明華：《醫療服務于農民：奢侈品還是必需品?——基于1990—2009年城鄉醫療需求收入彈性比較研究》，《農業經濟問題》2011年第6期。例如，基于英國的研究發現，高收入的老年人會比貧困的老年人利用更多的專科治療和牙醫治療；②Allin Sara, et al., "Equity in Health Care Use among Older People in the UK: An Analysis of Panel Data," Applied Economics,2011, 43(18).而智利的衛生系統之所以被認為是“親富人”的，是因為富人能夠付得起私人醫療服務。③Rotarou S.Elena, Sakellariou Dikaios, "Neoliberal Reforms in Health Systems and the Construction of Long-lasting Inequalities in Health Care: A Case Study from Chile," Health Policy, 2017, 121(5).另一方面，醫療服務是人類保持和恢復健康必不可少的專業干預手段。國內外研究表明，醫療服務需求的收入彈性小于1。④Costa-Font Joan et al., "Biases in the Healthcare Luxury Good Hypothesis?: A Meta-regression Analysis," Journal of the Royal Statistical Society, 2011, 174(1); 周堅、申曙光：《社會醫療保險政策對醫療服務需求影響效應的實證研究——基于廣東省云浮市參保群體的分析》，《保險研究》2010年第3期；張穎熙：《醫療服務是必需品還是奢侈品？基于中國城鎮居民家庭醫療衛生支出彈性的實證研究》，《經濟學動態》2015年第10期。這表明醫療服務是必需品而非奢侈品。因為生命和健康之可貴，人類無論其社會經濟地位如何，一旦患病或受傷時通常都離不開醫療服務。但這并不意味著不同收入階層的醫療服務需求都能夠得到滿足。一些特別困難的群體，很可能因為經濟原因而放棄就醫或減少就醫。因此，不同社會經濟地位群體的醫療需求的收入彈性是不同的。社會經濟地位較高的人更有優勢選擇昂貴和更高質量的醫療服務，他們很少擔憂醫療費用對家庭財務的沖擊，其醫療服務收入彈性通常也要更低。⑤葉明華：《醫療服務于農民：奢侈品還是必需品?——基于1990—2009年城鄉醫療需求收入彈性比較研究》，《農業經濟問題》2011年第6期；周堅、申曙光：《社會醫療保險政策對醫療服務需求影響效應的實證研究——基于廣東省云浮市參保群體的分析》，《保險研究》2010年第3期。

因為社會經濟狀況差異拉大了不同群體在醫療服務利用方面的差距，導致產生“階層式”的健康鴻溝，⑥胡宏偉、劉國恩：《城鎮居民醫療保險對國民健康的影響效應與機制》，《南方經濟》2012年第10期。健康不平等實際上很大程度上源自醫療服務利用不平等。大量研究表明，與收入相關的醫療服務利用不平等在全球普遍存在，在英國、日本、印度和歐洲國家均存在著“親富人”的醫療服務利用不平等。⑦Allin Sara, et al., "Equity in Health Care Use among Older People in the UK: An Analysis of Panel Data," Applied Economics, 2011, 43(18); Watanabe Ryo, Hashimoto Hideki, "Horizontal Inequity in Healthcare Access under the Universal Coverage in Japan: 1986-2007," Social Science & Medicine, 2012, 75(8); Carrieri Vincenzo, Wuebker Ansgar, "Assessing Inequalities in Preventive Care Use in Europe," Health Policy, 2013, 113(3); Channon, et al., "Inpatient Care of the Elderly in Brazil and India: Assessing Social Inequalities," Social Science & Medicine, 2012, 75(12).在國內，不同收入階層之間的醫療服務利用不平等、⑧解堊：《與收入相關的健康及醫療服務利用不平等研究》，《經濟研究》2009年第2期。城鄉之間醫療服務利用不平等也被學者們所驗證。⑨馬超等：《補償原則下的城鄉醫療服務利用機會不平等》，《經濟學（季刊）》2017年第4期。而在國內外大量研究健康不平等的文獻中，醫療服務可及性和利用狀況也被認為是其中的關鍵影響因素或中介渠道。⑩Atun Rifat, et al., "Universal Health Coverage in Turkey: Enhancement of Equity," The Lancet, 2013, 382(9886);姚瑤等：《醫療保險、戶籍制度與醫療服務利用——基于CHARLS數據的實證分析》，《保險研究》2014年第6期。

綜上所述，社會經濟地位差異導致醫療服務利用不平等，高收入者等優勢階層可能會利用分配優勢占有更多的醫療保障資源，①丁少群、蘇瑞珍：《中國農村醫療保險體系減貧效應的實現路徑及政策效果研究——基于收入再分配實現機制視角》，《保險研究》2019年第10期。是最終導致健康不平等的重要原因。因此，要想解決整個社會的健康不平等問題，關鍵是要從制度設計上重點保障弱勢群體的醫療服務可及性和醫療服務利用。

三、醫療保障對健康平等的影響機制

作為保障國民健康權利的“安全網”，中國醫療保障的宗旨就是確保人人都能享有基本醫療服務。而醫療保障已經被證明是醫療服務可及性最顯著的影響因素之一。②Wagstaff Adam, et al., "Extending Health Insurance to the Rural Population: An Impact Evaluation of China's New Cooperative Medical Scheme," Journal of Health Economics, 2009, 28(1); Kim Sujin, Kwon Soonman, "Has the National Health Insurance Improved the Inequality in the Use of Tertiary-care Hospitals in Korea?" Health Policy, 2014, 118(3).通過合理的制度設計，醫療保障應當可以促進社會弱勢群體的醫療服務利用和縮小群體之間的健康差異。通過改善弱勢群體的健康狀況，醫療保障制度就能對健康平等程度起到重要影響。目前，已有不少研究發現，醫療保險有利于改善弱勢群體的健康狀況和緩解健康不平等。③潘杰等：《醫療保險促進健康嗎?——基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析》，《經濟研究》2013年第4期；E.M.Brinda, et al., "Socio-economic Inequalities in Health and Health Service Use among Older Adults in India:Results from the WHO Study on Global AGEing and Adult Health Survey," Public Health, 2016, 141.但是，醫療保障及其各項目是如何影響健康平等的？目前尚缺乏系統研究。中國醫療保障包含基本醫療保險、大病保險和醫療救助等不同項目，各項目定位有差異，卻協同配合，形成保障合力，在“保基本”的同時影響著國民健康平等狀況。因此，我們既要從總體上分析醫療保障影響健康平等的一般機制，也要區別不同的保障項目分析其特有機制。

（一）醫療保障影響健康平等的一般機制

1.醫療保險的風險共濟機制

作為核心制度的基本醫療保險是一種社會醫療保險，互助共濟是其天然屬性。通過強制或“零門檻”參保并實行相對均等化的籌資與待遇政策，醫療保險為低收入群體提供了一種疾病風險集體抵御機制：參保人無論收入高低，只要患病就醫就可以在既定待遇政策下獲得補償，實際上是將富人和健康群體的一部分收入向窮人和患病群體轉移。這不同群體之間的風險共濟機制提升了弱勢群體應對健康風險沖擊的能力，有效緩解貧困導致的醫療服務利用和健康不平等。國外研究表明，醫療保險能夠不同程度地減少貧困或降低陷入貧困的概率；④Sepehri Ardeshir, et al., "Does Non-prof it Health Insurance Reduce Financial Burden? Evidence from the Vietnam Living Standards Survey Panel," Health Economics, 2006, 15(6); Abdul Hamid Syed, et al., "Can Micro Health Insurance Reduce Poverty? Evidence from Bangladesh," Journal of Risk and Insurance, 2011, 78(1).在國內，新農合能夠緩解“因病致貧”也得到了普遍驗證。①齊良書、李子奈：《與收入相關的健康和醫療服務利用流動性》，《經濟研究》2011年第9期；吳本健：《新型農村合作醫療制度對貧困緩解的作用》，《社會保障評論》2018年第2期。

2.醫療服務價格機制

因為醫療保障降低了未來醫療服務利用時所面臨的成本，能夠緩解醫療費用支出可能對生活造成的沖擊，從而對低收入群體的消費傾向、心理狀況和健康行為等都將造成影響。參保人有可能因此降低預防性儲蓄，相應增加其他方面的消費（包括食品等），②Bai Chong-En, Wu Binzhen, "Health Insurance and Consumption: Evidence from China's New Cooperative Medical Scheme," Journal of Comparative Economics, 2014, 42(2); 馬雙等：《新型農村合作醫療保險對農村居民食物消費的影響分析》，《經濟學（季刊）》2010年第1期。從而可能通過改善生活水平而改善生理健康狀況。同時，醫療保障增強了參保人安全預期，緩解了疾病風險帶來的經濟負擔憂慮，從而也能夠改善心理健康水平。③鄭適等：《“新農合”改善農村居民的身心健康了嗎?——來自蘇魯皖豫四省的經驗證據》，《中國軟科學》2017年第1期。例如，新農合的實施，大幅降低了農村居民大病救治的醫療成本，極大緩解了農民的因病返貧的恐懼感。④單春艷：《合作醫療患者與自費患者大手術前心理狀況分析及干預》，《中國實用醫藥》2008年第5期。

3.醫療服務利用促進機制

風險共濟機制和價格機制通過促進醫療服務利用來影響居民健康及健康平等程度。低收入群體的健康狀況更差，一個重要原因是醫療服務可及性較低，在患病時缺乏足夠的經濟能力獲得應有的治療。而醫療保障有利于低收入者等弱勢群體的醫療服務利用，⑤Atun Rifat, et al., "Universal Health Coverage in Turkey: Enhancement of Equity," The Lancet, 2013, 382(9886); 姚瑤等：《醫療保險、戶籍制度與醫療服務利用——基于CHARLS數據的實證分析》，《保險研究》2014年第6期。降低他們“有病不醫”和“小病拖成大病”的概率，從而有利于減少健康不平等程度。⑥Finkelstein Amy, "The Oregon Health Insurance Experiment: Evidence from the First Year," The Quarterly Journal of Economics, 2012, 127(3).一些基于中國和泰國的研究也表明，全民醫保的實施顯著增加了農村居民和窮人的醫療服務利用。⑦姚瑤等：《醫療保險、戶籍制度與醫療服務利用——基于CHARLS數據的實證分析》，《保險研究》2014年第6期；Yiengprugsawan Vasoontara, et al., "Has Universal Health Insurance Reduced Socioeconomic Inequalities in Urban and Rural Health Service Use in Thailand," Health & Place, 2010, 16(5).

（二）大病保險的“補缺”機制

2012年8月，國務院六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），開始在全國推廣大病保險制度。作為基本醫療保險的補充，大病保險基金主要來源于醫保基金的直接劃拔，以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出為目標，對大病患者產生的高額醫療費用在基本醫療保險報銷之后提供“二次補償”。2015年8月，國務院《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》提出建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，以“筑牢全民基本醫療保障網底”，大病保險開始在超過10億人的城鄉居民中全面實施。

從制度定位看，基本醫療保險是“普惠”的，目的是使人人都能夠享有基本醫療服務；而大病保險是“補缺”的，旨在為少數患大病群體提供進一步的風險保障。根據現行制度，能夠獲得醫保報銷的費用必須在“三大目錄”以內，且還要受到起付線、共付比例和封頂線等的限制。這就導致一些群體（特別是低收入群體）在發生高額醫療費用并獲得醫保報銷之后，依然可能因為無法承擔自付費用而陷入經濟困境，甚至因病致貧、因病返貧。通過大病保險的“補缺”機制，可以進一步降低這部分“脆弱”群體的費用負擔，保障他們的合理就醫權利不因經濟約束而受到過大的影響。

（三）醫療救助的“托底”機制

因為基本醫療保險體系各項目均不同程度地強調個人繳費義務，對于低保對象和特困人員等極端弱勢群體而言，依然因為無力支付保費而被阻擋在制度的門檻之外，從而影響了制度體系的公平性。為此，中國于2003年、2005年先后在農村和城市建立醫療救助制度，旨在通過財政轉移支付的方式保障城鄉低保、特困供養和低收入人群等困難群體的基本健康權利，并明顯向落后地區傾斜。2020年中央財政下達275億元的醫療救助資金有90%投向中西部地區。①《國家醫保局：2020年，居民醫保人均財政補助標準達到550元以上》，騰訊網：https://new.qq.com/omn/2020 1120/20201120A0D07H00.html，2020年11月20日。根據現行制度，醫療救助包括“一次救助”，即資助困難群體參加醫療保險；也包括“二次救助”，即對困難群體在醫保報銷后依然難以承擔的自付醫療費用提供直接補償。可見，醫療救助的實質是確保社會弱勢群體的底線公平，讓那些缺乏繳費能力的底層民眾也有機會加入整個社會的醫療保障網并享受基本醫療服務。因此，醫療救助是對社會最弱勢者提供的“托底保障”，是國家醫療保障體系的“最后防線”。②梁土坤：《健康保障托底：醫療救助制度建設的地方實踐及未來展望》，《中國衛生政策研究》2017年第3期。

作為“托底”保障，醫療救助既保障了困難群體參保機會公平，也確保他們在獲得基本醫保“初次補償”和大病保險的“二次補償”之后，不至于因無法承擔自付醫療費用而陷入困境。③2017年2月民政部等6部門發布的《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》指出要拓展重特大疾病醫療救助對象范圍，對經大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口和低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實施重特大疾病醫療救助，積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。保障了最底層群體的醫療服務利用，才能改善他們的健康水平，才能提升整個社會的健康平等程度。

（四）醫療保險財政補貼的收入再分配機制

在整個基本醫療保險體系中，職工醫保實行單位和個人共同繳費，政府通常不提供財政補貼。而對于覆蓋城鄉非就業居民的新農合和居民醫保，政府在試點之初就實施了高達80%比例的保費補貼政策，對于兩大制度的快速推廣起到了關鍵作用。目前享受財政補貼的城鄉居民已經超過10億人口。根據現有補貼制度，每年由中央相關部門出臺文件公布指導性標準，且從2011年開始，明確區分西、中、東部地區從高到低規定差異化的標準。各個省（自治區、直轄市）地方政府在中央財政補貼的基礎上，根據自身情況再確定具體的“配套”補貼方案，補貼標準也通常會不同程度向落后地區傾斜。

醫保財政補貼的本質就是一種財政轉移支付機制。根據國際經驗，對公共醫療服務等關系國計民生的領域進行補助具有收入分配效應，能夠有效緩解貧困和不公平。①Spadaro Amedeo, "Evaluating the Redistributive Impact of Public Health Expenditure Using an Insurance Value Approach," The European Journal of Health Economics, 2013, 14(5)．在現有制度下，政府對支付能力較強的城鎮職工不提供補貼，只對城鄉居民提供補貼；各級政府的補貼標準也要考慮區域差異，越是困難地區補貼越多。這種差異化的轉移支付同時也是一種收入再分配，對于城鄉低收入群體和落后的農村地區意義特別重大。正是有了財政的大力介入，才能在這些群體和地區迅速實現醫療保險“從無到有”的根本性轉變。而有了醫療保險，弱勢群體的醫療服務利用和抗疾病風險能力都會得到改善，健康權利相應有了更好的保障。

（五）醫療保障城鄉統籌推動機制

在“先試點、再推廣”的發展路徑下，中國醫療保障率先建立職工醫保以覆蓋支付能力較強的城鎮就業群體，隨后通過財政大力資助的方式鼓勵支付能力較弱的城鄉非就業居民參加新農合和居民醫保。因為醫療保障的建立是基本社會身份的分野，體現出一種法團主義的“福利分層”，表現出部分特殊群體享受高保障水平的醫療服務，而職工、城鎮居民與農民的醫保待遇卻存在著遞減的差異。②岳經綸等：《福利分層：社會政策視野下的中國收入不平等》，《社會科學研究》2020年第1期。因此，2016年1月，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，推動各地新農合和居民醫保“二保合一”。目前全國各地基本實現了這一目標，建立起相對統一的城鄉居民醫保制度。盡管如此，除了少數發達地區之外，絕大多數統籌地區依然處于職工醫保和城鄉居民醫保“二元分立”的狀態。

城鄉統籌是打破城鄉制度分割現狀，實現職工醫保、新農合和居民醫保等主干制度在內容、服務、管理等方面的協同配合，并逐步縮小城鄉制度差異和保障水平差異，最終建立起相對統一的醫保制度框架。通過對“碎片化”制度進行整合，城鄉統籌從制度層面縮小地區之間和人群之間的保障水平差距，是一種基于試點經驗基礎上的“二次頂層設計”。在城鄉相對統一的制度框架下，不同戶籍、不同身份的人能夠平等地享有相近水平的醫療保障，有利于改善弱勢群體的醫療服務利用和健康狀況，從而緩解城鄉之間的健康不平等程度。研究也表明，城鄉統籌有利于推動收入向農村居民的再分配，③李佳佳等：《統籌城鄉醫療保障制度的福利分配效應——來自江蘇省的實地調查數據》，《經濟與管理研究》2013年第3期。促進居民的醫服務利用，緩解城鄉居民醫療在健康上的機會不平等。①馬超等：《醫保統籌模式對城鄉居民醫療服務利用和健康實質公平的影響——基于機會平等理論的分析》，《公共管理學報》2017年第2期；馬超等：《醫保統籌對醫療服務公平利用的政策效果研究》，《中國人口科學》2016年第1期。因此，城鄉統籌是中國推動健康平等、緩解“福利分層”的一種不可忽視的機制。

四、醫療保障體系存在的主要問題

（一）醫療保險均等化設計不利于結果公平

從促進社會公平的價值取向出發，醫療保險應當重點提升低收入人群就醫的財務可及性，②Pan Jay, et al., "Health Insurance and Health Status: Exploring the Causal Eff ect From a Policy Intervention," Health Economics, 2015, 25(11)．才能確保實現“人人享有基本醫療服務”的目標。然而，中國基本醫療保險在籌資和補償方面過于“均等化”的制度設計，雖然確保了全體參保人的受益機會均等，但是并不一定保證健康結果公平。由于低收入群體的健康狀況更差，醫療保障的“均等化”補償機制反而造成低收入群體的受益劣勢，從而加劇健康的不平等程度。③周欽等：《均等下的不公——城鎮居民基本醫保受益公平性的理論與實證研究》，《經濟研究》2016年第6期。甚至有研究指出是醫療保險的不平等擴大了農村未成年人的健康不平等程度。④顧和軍、劉云平：《中國農村兒童健康不平等及其影響因素研究——基于CHNS數據的經驗研究》，《南方人口》2012年第1期。另有研究也發現新農合盡管改善了參保人整體的健康狀況，但是加劇了不同收入未成年人群體間的健康不平等，且隨著時間推移影響程度在上升。⑤彭曉博、王天宇：《社會醫療保險緩解了未成年人健康不平等嗎？》，《中國工業經濟》2017年第2期。

如果醫保制度設計不合理，使高收入者利用其優勢地位獲得更多的醫保補償，就有可能通過“逆向再分配”加大健康不平等程度。低收入群體在患病時往往面臨經濟約束，哪怕是門診自付費用對他們也可能是很高的經濟負擔；在住院費用報銷時面臨的起付線、共付比例等政策，也很可能令他們擔憂自付費用過高而放棄就醫。而高收入人群受經濟約束較少，通常有條件選擇更多更高質量的醫療服務，從而更多地從醫保補償中受益。⑥李佳佳等：《統籌城鄉醫療保障制度的福利分配效應——來自江蘇省的實地調查數據》，《經濟與管理研究》2013年第3期。有研究發現，高收入群體相對利用了更多的醫療服務是導致健康不平等的重要原因，而醫療保險補償政策進一步放大了這種效應。⑦彭曉博、王天宇：《社會醫療保險緩解了未成年人健康不平等嗎？》，《中國工業經濟》2017年第2期。例如，新農合的實施顯著提高了高收入農民（而非中低收入者）的健康水平，從而加劇了農村居民健康的不平等。⑧李湘君等：《新型農村合作醫療對農民就醫行為及健康的影響——基于不同收入層次的分析》，《世界經濟文匯》2012年第3期。

（二）大病保險“補缺”性不足而“普惠性”有余

大病保險的制度初衷，是為疾病風險的“脆弱人群”提供基本醫療保險之外的“補缺”機制，使他們在發生高額醫療費用時不至于陷入災難性支出泥潭。但是，因為制度設計未能對困難群體和低收入群體進行明確區分，制度“補缺”性不足而“普惠性”有余。根據現有規定，“高額醫療費用”的發生與否是大病保險補償的前提。但怎樣才算是“高額”？不同收入群體的標準顯然是不一樣的。但根據《指導意見》，各地普遍采用個人年度累計負擔的合規醫療費用是否超過當地人均收入水平作為統一的“門檻”，而未能充分考慮不同收入水平群體的抗疾病風險能力差異，這無疑不利于弱勢群體受益。

因為高收入群體有可能利用其優勢地位享受更多更高質量的醫療服務，①Rotarou S.Elena, Sakellariou Dikaios, "Neoliberal Reforms in Health Systems and the Construction of Long-lasting Inequalities in Health Care: A Case Study from Chile," Health Policy, 2017, 121(5).在實踐中有可能出現中高收入群體受益更多的情況。②李亞青、羅耀：《大病保險是否改善了醫療弱勢群體的保障狀況——以老年人和低收入群體為例》，《廣東財經大學學報》2020年第10期。另一方面，不“合規”醫療費用的上漲有可能抵消“二次補償”的效果。大病保險只能針對“合規”醫療費用進行報銷，不合規的部分是需要患者自費的。不少地區僅僅以基本醫保目錄范圍為依據確定“合規”標準。而在大病治療實踐中，用藥和診療往往會突破“合規”范圍，③孫志剛：《實施大病保險是減輕人民就醫負擔的關鍵》，《行政管理改革》2012年第12期。且不合規部分特別是自費藥品占比往往隨著醫療費用增長而提高。④張霄艷等：《大病保險保障范圍現況及思考》，《中國醫療保險》2016年第5期。這就導致報銷金額和個人自費同步增長，直接影響了大病補償效果。基于北京部分區縣的問卷調查研究發現，盡管大病保險補償使災難性支出發生率有所下降，但是患者的疾病經濟負擔仍然較重；基于廣東的研究發現，大病保險雖然顯著提高了老年人和低收入群體的醫療服務利用和補償水平，但是并未能夠有效降低其自付費用和自費負擔。⑤李亞青、羅耀：《大病保險是否改善了醫療弱勢群體的保障狀況——以老年人和低收入群體為例》，《廣東財經大學學報》2020年第10期。對此，有研究指出，如果只考慮政策范圍內的醫療費用，大病保險效果明顯；但如果考慮全部醫療費用，這一制度的效果則是有限的。⑥Zhao Shengwen, et al., "Eff ect of the Catastrophic Medical Insurance on Household Catastrophic Health Expenditure:Evidence from China," Gaceta Sanitaria, 2020, 34(4).

（三）醫療救助未能有效發揮“托底”作用

當前，醫療救助已經覆蓋城鄉低保、特困供養、建檔立卡貧困人口和低收入重度殘疾人等困難群眾。⑦2018年，醫療保障局《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》文件指出2020年醫療救助對農村貧困人口的覆蓋率要達到100%。救助范圍也從單一的住院救助擴展到門診救助和重特大疾病。但是，總體來看，醫療救助因為籌資來源單一（主要依賴各級財政補助），籌資水平不高，導致救助比例偏低。盡管《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》明確規定了不低于70%的個人自付住院醫療費用救助比例，但是因為現行制度與基本醫療保險一樣規定了起付線、救助比例和封頂線，且適用病種和用藥目錄范圍較窄，導致一些困難群眾被阻攔在受益大門之外；部分困難群眾即便獲得了救助，其自費醫療負擔依然很重。①梁土坤：《健康保障托底：醫療救助制度建設的地方實踐及未來展望》，《中國衛生政策研究》2017年第3期。同時，醫療救助缺乏應有的累進性。②任志江、蘇瑞珍：《農村醫療保障制度反貧困的傳導機理、當前困境與對策創新》，《理論探索》2019年第1期。相當一部分群體若出現重大疾病或突發事件，依然可能導致“因病致貧”、“因病返貧”現象，甚至陷入極度貧困狀態。另外還存在申請手續繁瑣、實行“事后救助”需要患者先墊付醫藥費用等弊端，③成海軍：《當前我國醫療救助中的重點和難點問題研究》，《學習與實踐》2015年第8期。上述問題的存在，直接影響了醫療救助“托底”保障功能的充分發揮。

（四）財政補貼機制不完善影響了“二次分配”效果

作為二次分配性質的公共財政支出，醫保財政補貼的目的就是促進社會公平。如果財政補貼真正實現了有利于弱勢群體的收入再分配，就能夠起到促進醫療服務利用公平的作用，從而提高整個社會的健康平等程度。當前財政補貼政策雖然初步體現了“差異化”設計，但是，中央補貼標準僅僅依據東、中、西部進行劃分依然是“一刀切”式的，未能充分考慮中國地區發展不平衡的狀況。另一方面，財政補貼責任的政府間劃分也存在“一刀切”現象。按照現行制度，通常由各個省（直轄市、自治區）在中央財政補貼標準的基礎上，按特定分擔比例提供配套補貼；④對于中央和地方政府之間的補貼責任分攤比例在不同階段有所不同。從2003年新農合開始試點至2010年，中央和地方財政按照1:1比例分攤補貼責任；2011年—2013年，中央承擔的補貼責任大于地方；2014年以來，地方政府承擔的補貼責任大于中央。詳見李亞青、許秋淑：《醫保財政補貼的政府間責任分攤問題初探》，《中國衛生政策研究》2015年第12期。省級及以下各級地方政府之間的責任分攤，由各個省（直轄市、自治區）行使“自由裁量權”，規定各自的省、市、縣級財政分攤比例或額度。⑤李亞青等：《中國基本醫療保險財政補貼制度：現狀、問題與對策》,《中國衛生政策研究》2015年第6期。這種“一刀切”式的責任劃分，沒有與下級財政支持能力相聯系，也沒有考慮各地在人口結構、居民收入和醫療消費水平等方面的差異因素，容易導致地方政府之間的利益博弈和“苦樂不均”。補貼標準也未能補充契合各地真實的補貼需求，從而在一定程度上影響了“二次分配”效果。

五、醫療保障對健康平等的精準化改進路徑

（一）總體思路和改革路徑

在完成“外延式”擴張之后，新時代醫療保障步入了更加注重健康結果的“內涵式”高質量發展階段。高質量的醫療保障應當盡可能幫助社會弱勢群體解決“看病貴”問題和保障其基本的健康權利。⑥何文炯：《中國社會保障：從快速擴展到高質量發展》，《中國人口科學》2019年第1期。正如羅爾斯的社會正義論強調應為社會底層爭取平等權利，以“最大限度地改善社會最弱勢者的境遇”，只要弱勢群體的健康水平得到改善，整個社會的健康不平等狀況就會得到改觀。這不僅是體現“實質公平”的關鍵環節，也是促進健康平等的重要突破口。

因此，醫療保障要實現對健康平等的精準化改進，應當遵循的改革路徑是：從“弱者優先”的價值理念出發，深入挖掘和充分發揮不同機制在解決對應弱勢群體的健康平等問題的相對優勢，以精準瞄準低保人員、特困供養人員、低收入家庭的殘疾人和老年人等弱勢群體為技術手段，以完善差異化的籌資與補償機制為工作重點，加強信息共享以促進制度之間的緊密銜接，完善財政補貼機制以加快城鄉統籌進程，并采取有效措施促進各項機制的協同配合以發揮整個制度“合力”作用。

（二）醫療保障各項目的分工協作

醫療保障體系是一個有機的整體，各項目的定位和分工應當清晰，才能確保整個體系的運行效率。從制度設計來看，醫療保障各項目的定位不同，在解決弱勢群體的健康不平等方面應當各有側重（圖1）。其中，作為核心制度的醫療保險覆蓋全民，是分散疾病風險最基本的保障項目。醫療保險通過其特有的風險共濟和價格機制促進絕大多數國民的醫療服務利用。因為低收入群體和老年慢性病患者通常健康狀況更差，醫療保險應當精準瞄準這些群體，通過傾向性的制度設計來增進他們的健康水平。

大病保險以力爭避免陷入災難性支出為目標，旨在分散城鄉居民的高額醫療費用風險，實質上是針對因病致貧或因病返貧者的“靶向治療”機制。因此，要進一步明確大病保險定位，盡快將受益資格從“高額醫療費用”標準轉向“脆弱性”標準。換言之，大病保險應當精準瞄準那些在面臨疾病沖擊時容易陷入災難性支出的“脆弱人群”。這就需要區分不同收入階層，研究和明確“脆弱性”界定問題。通常來看，無收入來源者和低收入家庭抵御疾病風險能力弱，哪怕小病也可能陷入家庭財務困境，他們是典型的“脆弱人群”。但不可忽視的是，部分群體雖然收入水平不低，也可能因為患大病而陷入災難性支出困境，他們也應當是大病保險重點關注的“脆弱人群”。醫療救助作為托底保障，需要精準瞄準的是處于社會最底層、連生存狀況都堪憂的困難民眾，包括城鄉低保人員、特困人員、低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等。政府通過醫療救助，不僅讓他們也能夠加入基本醫療保險和大病保險共同筑就的保障網，還要消除他們在享受醫保報銷后無力承擔自付醫療費用的擔憂，從而確保社會最弱勢者也能享有基本醫療衛生服務。大病保險和醫療救助兩大制度緊密配合，可重點解決不同群體之間的健康不平等問題。

政府為城鄉居民醫保提供財政補貼，本身也是一種參保激勵機制，應當精準瞄準落后地區和困難地區實行傾斜性的政策照顧，才能更好地發揮收入再分配效應，增強地區之間的健康平等程度。而醫療保障的城鄉統籌通過對城鄉基本醫療保險、大病保險和醫療救助等項目的整合和一體化進程，將直接縮小城鄉醫療保障差距，促進城鄉醫療保障均等化和城鄉之間的健康平等。

（三）醫療保障促進健康平等的關鍵舉措

1.利用大數據技術加強對各類弱勢群體的精準識別

一是要完善城鄉居民收入和資產統計制度。利用大數據和現代信息技術，不斷完善城鄉居民收入和資產統計制度。一方面可提高醫保繳費基數的真實性，改善基金征繳狀況和促進籌資公平；另一方面可增強不同收入群體劃分的合理性，有利于在各項制度改革中實現對真正困難群體的精準瞄準。二是要明確對疾病風險“脆弱人群”的界定標準并以此作為大病保險的受益前提。既然大病保險以力爭避免居民發生災難性支出為目標，在確定受益資格時應當以發生災難性衛生支出的可能性或疾病風險“脆弱”性為主要標準，并充分考慮不同收入階層居民在抵抗疾病風險方面的能力差異。但是《指導意見》卻采取了“一刀切”式的“高額醫療費用”標準，即個人年度累計自行負擔的合規醫療費用要超過當地人均年收入水平。這顯然對低收入者是過高的受益門檻。如果不加以改革，勢必影響大病保險的“補缺”功能。三是要加強對醫療救助對象的精準識別。根據最新規定，醫療救助對象主要包括低保、特困和貧困人口、低收入群體和因病致貧家庭重病患者。①2015年4月國務院辦公廳《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》；2017年2月民政部等6部門《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》。目前，對低保和特困供養人員界定非常明確，貧困人口也有建檔立卡登記，但對于低收入群體和因病致貧家庭重病患者這兩類群體還缺乏清晰界定，②朱銘來、胡祁：《中國醫療救助的對象認定與資金需求測算》，《社會保障評論》2019年第3期。有待在收入統計和疾病風險“脆弱”性標準明確的基礎上進行完善。

2.基于“弱者優先”理念完善差異化籌資與補償機制

統籌考慮基本醫療保險、大病保險和醫療救助等各保障項目，進一步強化“差異化原則”，精準瞄準弱勢群體并實行傾向性的籌資與補償制度，包括建立完善與支付能力相掛鉤的醫保籌資機制，讓高收入者承擔更多的繳費義務，以促進籌資公平；分收入等級設立更加差異化的起付線、報銷比例和封頂線，降低低收入群體的受益門檻和適當提升其保障水平，以增強補償和救助的累進性；對無生活來源的特別困難群體考慮實行共付機制的減免，或考慮取消起付線、封頂線，甚至嘗試實行“自付費用封頂”制度。在醫療救助環節，進一步強化“二次救助”的兜底保障機制。只有在精準識別弱勢群體的前提下對其實行更加差異化的“傾向照顧”，才能更好地保障底層民眾的健康權利，更有效地緩解健康不平等程度。

3.以信息共享為前提加強醫療保障各制度之間的銜接

醫療保障各制度之間有效銜接，才能發揮整個體系的合力作用。而信息共享是重要的技術前提。要以統籌地區為單位成立統一的醫療保障信息管理系統，推動民政部、醫保局等相關政府部門與保險機構和醫療服務機構三方信息系統的對接，實現醫療保險、大病保險和醫療救助各項目的業務協同和信息共享。在此基礎上完善醫療費用“一站式”結算機制，既可以避免墊付資金給極端困難群體造成的壓力，也能盡可能避免制度漏洞，從根本上把握制度體系對底層弱勢群體的保障效果。特別是要通過醫療救助與大病保險的無縫銜接，精準識別醫療救助對象和疾病風險“脆弱人群”，并建立動態管理機制，以此加強對特困群體和因病致貧家庭重病患者的重點保障，不斷增強大病保險的“補缺”性和更充分地發揮好醫療救助“托底”作用。

4.以完善財政補貼機制為手段加快醫保城鄉統籌進程

在城鄉“二元”社會經濟體制下，醫療保障的城鄉差距依然非常明顯。與此同時，不同地區之間的發展不平衡、不充分問題短期內不會消失。各地醫療保障的城鄉統籌發展過程，也是各級政府通過財政力量，推動鄉村和落后地區籌資與保障水平向城鎮及發達地區靠攏的過程。可見，醫保財政補貼是運用國家財政力量推動醫療保障城鄉統籌發展的關鍵舉措，對于緩解城鄉之間和地區之間的健康不平等意義重大。財政補貼政策實施17年來，全國絕大多數地區都維持著“政府為主、個人為輔”的籌資機制，從而使全國10億以上人口所享有的城鄉居民醫保具有明顯的福利化色彩。①高秋明等：《城鄉醫保并軌與財政投入：基于已整合城市的分析》，《中國財政》2016年第5期。未來應在繼續強化財政責任的同時，加強對補貼標準的科學測算和動態調整，使補貼標準進一步與地方財政能力和居民支付能力相聯系。通過建立更加差異化的、向困難或落后地區傾斜的長效化的財政補貼機制，更快地推動城鄉統籌和醫療保障均等化進程，才能從根本上改善城鄉之間的健康不平等狀況。