兩種入路全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折效果的傾向性評分匹配研究

黃宗權 彭金輝

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是目前臨床對老年人股骨頸骨折(femoral neck fracture，FNF)的最重要、最有效的手段之一，可修復髖關節，減輕患者疼痛，提高關節功能[1]。但THA的手術入路方式多樣，其中后外側入路具有暴露廣泛、視野良好、截骨充分等優點，且可保留臀中肌及屈髖肌群，可減小機體受到的損傷，促進患者身體恢復[2]；直接前入路(direct anterior approach，DAA)可利用肌肉間隙達到關節囊，無需切開或切斷肌肉，可保留神經肌肉的完整性，促進患者術后關節功能恢復[3]。但何種入路手術效果最佳尚存在爭議。本研究采用傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)法對比DAA與后外側入路THA治療老年FNF的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2021年11月于玉林市中西醫結合骨科醫院接受THA治療的189例老年FNF患者臨床資料，將采用常規后外側入路治療的114例患者臨床資料納入B組，將采用DAA治療的75例患者臨床資料納入A組；采用PSM方法對2組患者按照最近鄰匹配法進行1∶1匹配，匹配變量包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態、疾病Garden分型和病程。PSM法配比前，2組患者的性別比、年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間受教育程度、婚姻狀態、疾病Garden分型和病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)；配比后，A組和B組各49例患者納入研究，組間所有基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 PSM法配比前2組基線資料比較

表2 PSM法配比后2組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合FNF相關診斷標準[4]，且經X線、CT、磁共振成像等檢查確診；②疾病Garden分型Ⅲ型、Ⅳ型；③符合THA適應證，且初次行THA治療；④病歷資料完整。

1.2.2 排除標準：①合并免疫性疾病或代謝性疾??；②合并嚴重心力衰竭、重癥肺炎等嚴重內科疾病；③既往存在髖關節手術史；④合并嚴重骨質疏松癥；⑤股骨頭內腫瘤、類風濕性關節炎、髖關節發育不良繼發性骨關節炎等其他髖部病變。

1.3 方法 患者術前均進行常規檢查，合并冠心病、高血壓者完善心臟彩超檢查，患有慢性阻塞性肺疾病者完善肺功能檢查等；并根據患者術前髖關節X線片、骨盆正位片對髖臼指數、股骨頭大小等數據進行測量，盡量選擇適宜的假體，同時由同一組醫師完成手術。

1.3.1 B組：行常規后外側入路THA治療：患者全麻后取健側臥位，以患側大粗隆定點為中心點作一長約15 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，并沿臀大肌纖維方向鈍性分離至髂脛束，充分顯露后側關節囊及股骨頸。于小粗隆上1 cm處將股骨頸殘端截斷并取出，切除髖臼周圍生組織與異物，并對髖臼進行打磨，置入合適大小的髖臼內襯；將股骨端及髓腔開口充分暴露，使用彎形股骨髓腔挫擴髓后置入合適的髓臼假體，C型臂透視下輔助安裝球頭。將關節復位，對比兩側下肢長度，C型臂透視下檢查假體位置，滿意后縫合關節囊，常規放置引流管并縫合切口。術后常規使用抗生素預防感染，適量補充高營養蛋白質、鈣質，并循序漸進地進行股四頭肌屈伸訓練及雙下肢功能鍛煉。

1.3.2 A組：行DAA的THA治療，患者全麻后取仰臥位，于髂前上棘外側兩橫指及遠端平行股骨干長軸兩橫指處作一6～8 cm縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，將筋膜層充分顯露；鈍性游離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，切斷并結扎旋股外側動脈升支，充分暴露前方關節囊。三角形切開關節囊，將股骨內旋15°展露股骨頸，對下肢進行牽引，于小粗隆上1 cm 處截骨，取出股骨頭后將牽引放松，展露骨性髖臼；打磨髖臼并切除增生組織與異物，置入合適大小的髖臼內襯，后伸、內收患肢，顯露股骨端。后續操作及術后處理同B組。

1.4 觀察指標 (1)圍術期指標：比較2組手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間及住院時間。(2)髖關節功能：分別于術前、術后1個月，采用髖關節Harris評分表(Harris hip score，HHS)[5]評估患者髖關節功能，量表總分0～100分，分值越高提示髖關節功能恢復越好。(3)并發癥：比較2組患者術后尿路感染、急性心力衰竭、下肢深靜脈血栓、切口感染等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較 A組手術時間較B組長，術中出血量較B組少，術后首次下床活動時間較B組短，差異有統計學意義(P<0.05)；2組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組圍術期指標比較 n=49

2.2 2組髖關節功能比較 術前，2組HHS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，2組患者HHS評分均提高，且A組較B組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組HHS評分比較 n=49,分,M(P25，P75)

2.3 2組并發癥比較 2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發癥比較 n=49,例(%)

3 討論

老年人由于骨質疏松、骨脆性增加，股骨頸在輕微外力作用下即可造成骨折，引發髖部疼痛、下肢活動受限、無法站立行走等癥狀，對患者身心健康及日常生活造成嚴重影響[6]。FNF目前以外科手術治療為主，其中THA是最成熟的人工關節手術，對FNF的治療效果較好[7]。但THA手術入路較多，而不同入路圍術期指標、患者術后功能恢復及并發癥發生情況仍存在一定差異。因此，積極探討后外側入路、DAA THA對老年FNF的治療效果具有重要意義。

本研究中與常規后外側入路相比，DAA有利于減少老年FNF患者術中出血量，縮短其下床活動時間，促進髖關節功能改善，但手術時間較長。分析原因可能為，常規后外側入路THA通過臀大肌與臀中肌肌間隙進入關節囊進行手術，可充分暴露關節囊，在清晰的手術視野下進行截骨、髖關節置換等操作，從而提高手術操作及假體定位準確性，減少手術對股外側血管造成的損傷，有利于促進患者術后身體恢復[8,9]。此外，后外側入路手術操作簡單，術者易于掌握，可縮短手術時間，減少手術失誤，改善患者預后[10]。但后外側入路需將部分外旋肌群切斷，而外旋肌群深面存在坐骨神經，一旦操作不當，可能會損傷坐骨神經，導致下肢功能障礙；且外旋肌群的切斷還會使髖關節穩定性遭到破壞，增加術后髖關節脫位風險，不利于患者髖關節功能恢復[11]。此外，后外側入路手術切口較大，且臀大肌血供較為豐富，在分離臀大肌時可能會造成周圍血管損傷，增加術中出血量[12]。而老年患者由于身體功能逐漸衰退，免疫力及修復力較差，若術中出血量較多，可能延長臥床時間，影響手術切口修復及髖關節功能恢復[13]。DAA可利用縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進入關節囊，手術切口較小，且無需切斷肌肉組織，可有效保護髖關節周圍肌肉及軟組織完整性，有利于減少術中出血量，術后進行早期功能鍛煉，縮短臥床時間，促進髖關節功能恢復[14,15]。此外，DAA不損傷患者髖關節后方結構，可有效降低髖關節脫位發生率，促進髖關節功能恢復[16]。但由于DAA手術切口較小，手術視野局限，術中暴露股骨末端、取出股骨頭相對困難，且需反復調整患者體位、確定假體置入位置，若術者操作不熟練，可能會增加手術失誤，延長手術時間[17]。

本研究中2組患者住院時間及并發癥發生率差異不顯著，表明DAA與常規后外側入路THA對老年FNF患者均有較高安全性。分析原因可能為，DAA自縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進入，不切斷關節周圍肌群，可減少對機體產生的損傷，促進切口及髖關節功能恢復，減少術后感染、下肢深靜脈血栓等發生風險，縮短患者住院時間[18]。而常規后外側入路雖然手術切口較大，但該術式應用較多，術者操作較為熟練，可有效減少對機體軟組織與神經造成的損傷，減少術后并發癥發生風險，促進患者早期下床活動，促進切口恢復。因此，2組住院時間與并發癥發生率無明顯差異。

綜上所述，DAA與常規后外側入路THA對老年FNF患者均有較好治療效果及較高安全性，且相較于常規后外側入路，DAA有利于減少患者術中出血量，縮短其下床活動時間，促進髖關節功能改善，但DAA手術時間較長，臨床需根據患者具體情況合理選擇。