神經導航無框架立體定向下穿刺引流術治療少量深部腦內血腫療效分析

金俊慶 牛光明 陶勝忠 劉展 婁金峰 王在斌 秦庚

1鄭州大學研究生學院（鄭州 450001）；2鄭州大學第二附屬醫院神經外科（鄭州 450014）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral he?morrhage，HICH）是神經外科的常見疾病，多發于中老年人，致殘率和病死率較高，由于人口老齡化和高血壓病等相關危險因素的持續高發，近年來我國高血壓腦出血發病率逐漸升高[1]。其中基底節、丘腦等深部腦出血最為常見[2]，因其解剖位置的特殊性及解剖功能重要性，如果不及時治療，解除血腫壓迫，保護神經組織，易導致肢體神經功能障礙，產生后遺癥，影響患者的預后[3]。

隨著微創理念的提高、微創技術的進步以及在臨床上的廣泛應用，內鏡輔助手術和立體定向引流等微創手術在腦出血的治療中取得了良好的效果[4-6]。對于血腫量在20～ 30 mL的HICH，微創手術較保守治療能明顯加快血腫清除時間[7]。但目前還沒有大規模的臨床研究表明，微創手術治療＜30 mL的深部腦出血可以改善預后。為探討神經導航無框架立體定向下穿刺引流術治療少量腦深部血腫療效和并發癥，本課題組進行了相關研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2019年1月-2021年12月收治的78例深部腦出血患者，經納入排除標準篩選后共納入54例患者，并依據是否接受手術治療分為研究組及對照組。研究組采用手術治療，納入患者28例，男17例，女11例，年齡40～78歲，平均（55.39±9.81）歲；對照組采用保守治療，納入患者26例，男17例，女9例，年齡39～76歲，平均（57.73±12.20）歲。將患者治療前1.0 mm薄層掃描頭顱CT數據導入3Dclicer軟件三維重建血腫模型準確計算血腫量[8]（圖1），研究組出血量（20.84±2.53）mL，對照組出血量（20.96±2.20）mL。告知患者家屬研究內容并簽署知情同意書。本研究得到鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理委員會的批準。

圖1 應用3D?Slicer軟件計算血腫量Fig.1 Hematoma volume calculation

1.2 納入標準符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》對HICH的診斷標準[9]，頭顱CT提示出血部位距皮質＞1 cm；出血量范圍15～30 mL，且中線結構移位＜5 mm；存在肢體活動障礙，患側肢體肌力＜Ⅲ級；高血壓病史明確，首次發病，手術組需要獲得患方同意。

1.3 排除標準頭顱CT及頭顱CTA檢查提示外傷、腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤導致出血者，DSA檢查提示煙霧病、煙霧綜合征患者；出血破入腦室者；重要器官病變嚴重者（如肝腎功能障礙）；凝血功能異常患者；資料缺失、失訪患者。

1.4 研究方法

1.4.1 研究組入院后完善術前檢查，排除手術禁忌癥，并予以止血處理措施、血壓的控制管理等治療，手術于出血后24～48 h內進行。術前規劃：術前6 h內行頭顱雙源CT（GE公司）1.0 mm薄層掃描，將患者CT數據導入美敦力StealthStation S7導航系統，使用Biopsy模塊，建立患者頭部解剖結構三維模型，設計手術穿刺點及血腫腔靶點，避開重要神經功能區域、血管，規劃穿刺路徑沿血腫長軸方向，靶點一般選在血腫下方1/3幾何中心處（圖2）。手術流程：全身麻醉下，Mafierd頭架固定，完成光學導航系統注冊，神經導航精確定位穿刺點，取3 cm直切口，顱骨鉆孔，安裝精確對準導向裝置，調整、校對穿刺路徑，控制導航靶點校準誤差＜1.0 mm，硬腦膜切開約5 mm，注意避免腦脊液過度流出，外引流管沿設計路徑通過導向裝置置入血腫腔靶點，注射器緩慢抽吸血腫，有阻力時停止，以避免再次出血。妥善固定引流管并縫合頭皮。術后處理：術后每隔24～48 h復查頭顱CT，嚴格遵守無菌操作規范的前提下，使用尿激酶促進血腫纖溶液化，將生理鹽水4 mL+尿激酶2萬U經引流管三通閥注入血腫腔，關閉引流管2 h后打開，1次/d，引流管置入時間＞5 d或殘余血腫量＜5 mL時予以拔管。

圖2 導航設計穿刺路徑Fig.2 Preoperative puncture path design

1.4.2 對照組密切監測患者意識變化、瞳孔狀態以及生命體征情況，視患者病情適時復查頭顱CT；積極進行血壓管理[9]，維持水電解平衡，保持呼吸道通暢、吸氧糾正低氧血癥；并應用止血、脫水、營養神經藥物進行常規治療。

1.5 隨訪與評估監測記錄患者入院時、治療1周后的血腫量GCS評分，治療1個月后改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評分作為各組患者療效評估指標。治療過程中，嚴密監測并記錄所有患者是否發生再出血、腦積水等并發癥。并通過門診、住院或電話隨訪所有患者術后3個月生存情況及生存質量，并采用日常生活活動能力（ADL）分級評估記錄各組患者遠期預后。

1.6 統計學分析使用SPSS 26.0統計軟件對所有差異和相關性進行統計分析。以均數±標準差表示計量資料，組間差異采用獨立樣本t檢驗和方差分析檢驗。以例數或百分比表示計數資料，組間差異采用χ2檢驗。P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線數據比較治療前每組患者的一般臨床資料如表1所示。兩組性別、年齡、血腫量、入院GCS評分、入院mRS評分等基線特征相似，差異無統計學意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組基本情況比較Tab.1 Comparison of basic conditions between the two groups ±s

表1 兩組基本情況比較Tab.1 Comparison of basic conditions between the two groups ±s

組別研究組對照組t/χ2值P值例數28 26性別（例）男17 17 0.126 0.723女11 9年齡（歲）55.39±9.81 57.73±12.20-0.772 0.443血腫量（mL）20.84±2.53 20.96±2.20-0.178 0.860入院GCS評分（分）10.64±1.06 10.19±1.16 1.480 0.145入院mRS評分（分）4.68±0.48 4.73±0.45-0.413 0.681

2.2 兩組血腫量變化比較研究組術后引流管拔除時間（4.07±0.90）d（3～5 d），治療1周后殘余血腫量（2.05±1.21）mL，研究組血腫均得到有效清除，清除率為（90.14±4.36）%，而對照組血腫吸收緩慢，治療1周后殘余血腫量（20.41±1.85）mL，血腫清除緩慢，兩組血腫量變化有統計學意義（P＜0.01）。見圖3。

圖3 頭顱CT影像Fig.3 CT images of the head

2.3 兩組療效比較研究組患者均手術順利，研究組1周后GCS評分高于對照組（P＜0.05），與對照組相比，研究組患者治療后意識狀態基本恢復正常；治療1個月后研究組mRS評分低于對照組（P＜0.05，表2），表明研究組患者神經功能恢復程度優于對照組。同時研究組3個月后ADL評分高于對照組（P＜0.05），提示與對照組相比，研究組患者日常生活自理能力更好，遠期預后更好。見表2。

表2 兩組術后療效比較Tab.2 Comparison of surgical therapeutic effect between the two groups ±s，分

表2 兩組術后療效比較Tab.2 Comparison of surgical therapeutic effect between the two groups ±s，分

組別研究組對照組t值P值例數28 26 1周后GCS評分14.14±0.80 12.19±1.17 7.103 0.024 1個月后mRS評分2.64±0.49 3.73±0.45-0.8502 0.017 3個月后ADL分級1.93±0.60 2.46±0.51-3.516 0.031

2.4 兩組患者再出血、肺部感染等并發癥情況兩組患者均未出現顱內感染，研究組肺部感染、下肢靜脈血栓并發癥發生率低于保守治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），而再出血、腦積水并發癥發生率相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；結果提示手術不會增加再出血、顱內感染、腦積水發生率，有利于降低肺部感染、下肢靜脈血栓發生率。見表3。

表3 兩組治療后并發癥比較Tab.3 Comparison of complication between the two groups例（%）

3 討論

在中國，HICH占腦卒中的20%以上，是腦卒中患者死亡和致殘的主要原因[10]。從青壯年到中老年，各年齡段的HICH發病率在中國乃至全球范圍內均呈上升趨勢[1]。HICH最常見于基底節、丘腦等腦深部解剖結構，其致死率遠高于皮層腦出血，存活的患者也往往會留下嚴重的殘疾[3，11]。而出血后血腫能得到早期有效清除，不僅能減輕血腫對周圍腦組織的機械壓迫損傷，還可以減少血腫毒性分解產物的生成，是腦出血患者改善預后的有效途徑[12]。為外科治療HICH提供基礎依據，特別是對血腫量＞30 mL的患者，普遍認為手術治療優于內科治療[4-6，13]。然而，對于血腫量＜30 mL的少量深部腦出血的治療，仍存在爭議。國際腦出血外科實驗（International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage，ISTICH）試驗顯示，與內科治療相比，早期開顱手術沒有明顯改善預后[14]，主要的原因是手術風險和術中難以避免的腦組織損傷。因此，少量深部腦出血多采用保守治療。目前，隨著醫學技術和醫療器械的發展，除傳統的大骨瓣開顱、小骨窗開顱、鉆孔引流術清除血腫外，出現了立體定向穿刺術、神經內鏡輔助血腫清除等新的手術方法。內鏡輔助手術可以早期直視下快速清除血腫，止血；而立體定向技術能夠實現血腫的精確定位，并為穿刺、抽吸引流提供指導，以最大限度地清除血腫，同時將手術損傷降至最低，對丘腦、基底節甚至腦干等深部血腫有明顯優勢，這些手術方法也取得令人滿意的臨床療效[15-16]。然而，目前大多數研究仍然集中在治療血腫量＞30 mL的患者上，因此本研究應用神經導航輔助下無框架立體定向手術技術，對血腫量在15～30 mL之間的血腫進行了穿刺引流，并與保守治療進行了比較。

本研究結果表明，研究組與對照組的再出血率相似，手術沒有增加患者再出血的風險，證實這項手術方式的安全性；同時由于幕上少量深部腦出血患者早期腦疝形成的風險較小，手術多在出血后的1～2 d實施，在這期間充分完成早期的止血處理措施以及血壓的控制管理，減少了早期再出血的危險因素。在本研究中，手術組血腫1周左右清除率達（90.14±4.36）%，而保守治療血腫吸收緩慢，一般在4周左右吸收，與保守組相比，手術組血腫清除速度快、清除率高。隨著水腫高峰期的到來，由于血腫吸收緩慢，保守治療的患者會經歷更嚴重的意識障礙，從而導致下肢靜脈血栓形成、肺部感染和偏癱等并發癥明顯增加[17]。同時本研究與多個研究立體定向穿刺引流術治療深部腦出血的研究結果相似[7，18-20]，手術治療患者的GCS評分和mRS評分改善優于保守治療患者。神經導航無框架立體定向下穿刺引流術治療可以有效緩解血腫的機械壓迫，減少血腫分解吸收過程中釋放到神經元和神經膠質細胞中的有毒物質，有利于改善患者的意識障礙，減少出血相關并發癥，并有助于患者開展早期康復治療，改善患者預后[21]。

神經導航無框架立體定向技術是立體定向技術和數字掃描技術的有機結合，通過高性能的計算機導航系統，以實時跟蹤的方式對顱內病變進行精確的三維空間定位。神經導航無框架立體定向技術可以在虛擬數字圖像和神經系統的真實解剖結構之間建立動態關聯，幫助神經外科醫生解決術前虛擬手術規劃和血腫的精確定位問題[22]，降低手術創傷及并發癥發生幾率。目前神經導航無框架立體定向技術已被廣泛應用于丘腦、基底節甚至腦干等深部腦出血的治療[23]。神經導航無框架立體定向技術具有以下優點：（1）與保守治療相比，神經導航無框架立體定向技術的定位工具術中能實時反饋位置信息，手術置管定位準確，術后引流效果好，血腫清除率高，能有效促進早期的神經功能恢復；（2）與有框架立體定向穿刺術相比，不需要在麻醉前于患者頭部安裝立體定向框架、帶框架行CT檢查等操作，縮短了術前準備，避免了局麻下安裝固定頭架、帶框架CT掃描時因彎頸引起的血壓升高、呼吸困難等危險因素，降低麻醉風險，減輕患者痛苦，患者接受度高；（3）術中操作簡便，有效縮短麻醉及手術時間。所有手術基本都可以在1 h內完成，因此降低了手術期間的相關風險[22，24]。神經導航無框架立體定向技術的一些不足：（1）S7導航系統采用光學圖像引導，基于手術視野開闊的攝像機模組。系統精準度取決于每個基準點的配準，并可能因為反光球缺陷降低精準度。（2）術中校對穿刺路徑等操作需要有豐富使用導航經驗的醫師操作，來降低穿刺誤差提高精準度。

對于存在神經功能障礙的少量深部腦出血患者，與保守治療相比，采用神經導航無框架立體定向引流術治療，有利于患者的早期神經功能恢復，并減少并發癥，改善預后。本研究是一項單中心回顧性研究，樣本量相對較小，仍需要一項更大規模的多中心前瞻性研究來進一步證實上述結論。