血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的研究進(jìn)展

方定豐 陳海波 許嘉彬 馬威 于冬冬 張萌 李浩亮 陳振宇

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（廣東深圳 518035）

冠心病（CHD）是導(dǎo)致全球人口死亡及生活質(zhì)量下降的主要原因之一[1]，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是降低CHD患者死亡及住院率的主要方式[2]。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是診斷CHD和指導(dǎo)手術(shù)決策最常用的呈像方法，但其二維成像方式極大地限制了其在PCI中的指導(dǎo)作用。近年來(lái)，腔內(nèi)影像技術(shù)很好地彌補(bǔ)了CAG在指導(dǎo)PCI中的不足，且明顯改善CHD患者的預(yù)后[3-7]。2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）最新指南將血管內(nèi)超聲（IVUS）作為評(píng)估血管狹窄程度及斑塊性質(zhì)、指導(dǎo)支架植入的Ⅱa推薦[8]。然而截至目前，全世界范圍內(nèi)IVUS指導(dǎo)下PCI的應(yīng)用比例仍然較低。本文就IVUS指導(dǎo)下PCI的價(jià)值及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，讓更多的術(shù)者了解IVUS在PCI中的價(jià)值。

1 IVUS的優(yōu)勢(shì)

1.1 IVUS彌補(bǔ)了CAG的不足CAG幾乎是確診CHD和指導(dǎo)PCI必不可少的影像學(xué)檢查。然而，CAG是一種基于X射線二維成像方法，對(duì)罪犯血管狹窄程度的評(píng)估主要基于操作者視覺(jué)上的判斷。因此，CAG提供的管腔信息可能存在較大偏差，單純CAG指導(dǎo)下PCI已不能滿足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。IVUS是將心導(dǎo)管技術(shù)和超聲技術(shù)相結(jié)合的一種腔內(nèi)影像技術(shù)，不僅能完整展現(xiàn)血管的三層結(jié)構(gòu)，還能判斷斑塊性質(zhì)、評(píng)估支架植入效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等，很好地彌補(bǔ)了CAG的不足[3，9-10]。一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明[5]，相比單純CAG指導(dǎo)下PCI，IVUS指導(dǎo)下PCI術(shù)后兩年內(nèi)心肌梗死、卒中、靶病變血運(yùn)重建（TLR）及全因死亡等不良事件的發(fā)生率更低。2022年HANNAN等[4]一項(xiàng)大型多中心研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)雜病變，IVUS指導(dǎo)下PCI相比單純CAG指導(dǎo)下PCI降低了11%的心血管全因死亡率。由此可見(jiàn)，IVUS對(duì)降低CHD患者PCI術(shù)后死亡率并改善預(yù)后具有重要意義。

1.2 IVUS相較于光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的優(yōu)勢(shì)OCT的紅外線波長(zhǎng)小于紅細(xì)胞直徑，會(huì)發(fā)生反向散射導(dǎo)致管壁顯影不清，需使用造影劑清空血流才能成像[11]。因此，OCT指導(dǎo)下PCI不適用于主動(dòng)脈?冠脈開(kāi)口病變或腎功能不全的患者。此外，OCT的組織穿透能力較差，在病變部位通常不能呈現(xiàn)出管壁全層，常需要根據(jù)參考管腔面積來(lái)選擇支架尺寸[12]。因此，對(duì)于病變較長(zhǎng)和管腔變異程度較大的血管，IVUS相比OCT對(duì)管腔大小的評(píng)估可能更加準(zhǔn)確。然而，隨機(jī)試驗(yàn)表明，OCT指導(dǎo)下PCI的療效并不劣于IVUS指導(dǎo)下PCI[13]。由此可見(jiàn)，相比于OCT，IVUS更加適用于腎功能不全及主動(dòng)脈?冠脈開(kāi)口病變的患者，但這并不意味著IVUS在各方面都優(yōu)于OCT。臨床上，沒(méi)有任何一項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)可以滿足所有的臨床情景，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況使CAG、IVUS及OCT等影像學(xué)方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而最大化患者的獲益。

1.3 IVUS使零造影劑PCI成為可能傳統(tǒng)CAG指導(dǎo)下PCI必須在造影劑支持下方可進(jìn)行，常造成慢性腎臟病（CKD）患者腎功能急劇惡化。研究表明，IVUS指導(dǎo)下PCI可減少造影劑的使用，從而降低患者腎功能損傷及X線輻射量[14]。2022年一項(xiàng)前瞻性研究[15]為25位CKD患者進(jìn)行了IVUS指導(dǎo)下零造影劑PCI，術(shù)后隨訪1個(gè)月，所有患者均未發(fā)生MACE及腎功能惡化。該研究證實(shí)了CKD患者進(jìn)行IVUS指導(dǎo)下零造影劑PCI的可行性。一項(xiàng)薈萃分析指出[16]，盡管在復(fù)雜病變中，IVUS指導(dǎo)下低/零造影劑PCI與傳統(tǒng)PCI療效相當(dāng)，且顯著減少了CKD患者PCI術(shù)后腎功能惡化的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，IVUS指導(dǎo)下PCI減少了造影劑的使用，從而降低了患者腎功能的損傷，其可能是CKD患者當(dāng)前可選的最佳手術(shù)方案。然而當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外IVUS指導(dǎo)下零對(duì)比劑PCI的研究?jī)H有極少數(shù)，不使用造影劑對(duì)慢復(fù)流及無(wú)復(fù)流進(jìn)行監(jiān)測(cè)是否會(huì)造成不良后果未嘗可知；未來(lái)，需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)證明IVUS指導(dǎo)下零造影劑PCI的安全性和有效性。

2 IVUS對(duì)缺血程度及斑塊性質(zhì)的評(píng)估價(jià)值

2.1 IVUS評(píng)估冠脈狹窄或心肌缺血程度IVUS主要通過(guò)最小管腔面積（minimal luminal area，MLA）來(lái)判斷冠脈狹窄或心肌缺血程度[17]。但由于側(cè)壁心肌和血管大小有較大的個(gè)體差異性，IVUS MLA對(duì)于心肌缺血程度的評(píng)估僅具有參考價(jià)值。盡管2018年歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(huì)（EAPCI）專家共識(shí)提出[18]IVUS MLA ≤ 4.5 mm2可以用于判斷左主干狹窄及其支配區(qū)域的心肌缺血，但臨床上需結(jié)合患者的癥狀、體征、心肌酶學(xué)、心電圖和CAG表現(xiàn)等綜合分析判斷。

2.2 IVUS判斷斑塊性質(zhì)依據(jù)IVUS下斑塊的回聲特點(diǎn)，可將斑塊分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊四類。目前發(fā)現(xiàn)，IVUS下主要有兩種易損斑塊與主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）增加相關(guān)，包括回聲衰減斑塊（attenuated plaque，AP）和回聲透亮斑塊（echolucency plaque，ELP）。JUN等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，91.4%的AP與斑塊內(nèi)壞死核心和/或脂質(zhì)池形成相關(guān)，且?guī)缀跛械臏\表回聲衰減斑塊都與巨大的壞死核心相關(guān)；相比AP，ELP的脂質(zhì)或壞死核心相對(duì)更小。一項(xiàng)納入1 497名CHD患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)[20]，其中表現(xiàn)為AP和/或 ELP的患者占比18.8%（282/1 497），其MACE發(fā)生率顯著增加。因此，運(yùn)用IVUS對(duì)易損斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別并做出相應(yīng)預(yù)處理對(duì)減少不良事件的發(fā)生具有重要意義。

嚴(yán)重的鈣化可阻礙支架通過(guò)及擴(kuò)張，引起支架膨脹不全、支架斷裂及血管破裂穿孔等并發(fā)癥[21]。CAG對(duì)鈣化的識(shí)別敏感性低，且缺乏特異性；而IVUS不僅敏感性和特異性高，還可對(duì)鈣化進(jìn)行定量[22-23]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究使用IVUS對(duì)鈣化病變進(jìn)行評(píng)分，以指導(dǎo)相應(yīng)的處理措施，從而有效避免了支架膨脹不全的發(fā)生[24]。因此，運(yùn)用IVUS可更準(zhǔn)確地評(píng)估鈣化病變，以指導(dǎo)是否使用切割球囊、旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù)等措施進(jìn)行預(yù)處理，從而改善支架的植入效果、增加PCI的成功率。

3 IVUS指導(dǎo)支架尺寸的選擇并優(yōu)化支架植入

3.1 支架大小IVUS指導(dǎo)下PCI已被證明可以減少術(shù)后的主要心血管不良事件，主要是由于IVUS指導(dǎo)下PCI獲得的MSA更大[25]。藥物洗脫支架領(lǐng)域，在支架和后擴(kuò)張球囊的尺寸選取上，主要依據(jù)以下兩條中的一條[12]：（1）病變部位、病變近端或病變遠(yuǎn)端的外彈性膜（external elastic lamina，EEL）直徑至少減去 0.5 mm；（2）參考管腔直徑（refer?ence lumen diameters，RLD）。更大的支架意味著更好的手術(shù)效果和預(yù)后，但支架越大，發(fā)生血管破裂、穿孔和支架邊緣夾層的風(fēng)險(xiǎn)就越高。因此，運(yùn)用IVUS充分評(píng)估病灶，有助于選擇更合適的支架，優(yōu)化支架植入效果并減少并發(fā)癥。

3.2 支架長(zhǎng)度支架長(zhǎng)度過(guò)短或位置不當(dāng)，未能完全覆蓋病灶稱為支架地理缺失（geographic miss，GM）。COSTA等[26]一項(xiàng)RCT研究對(duì)比了西羅莫司洗脫支架植入過(guò)程中發(fā)生GM和未發(fā)生GM的臨床預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GM與1年靶血管血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。研究表明，在藥物洗脫支架（drug?eluting stent，DES）領(lǐng)域，減少支架邊緣的殘余狹窄可以降低支架邊緣再狹窄（stent edge restenosis，SER）的發(fā)生率[27]。因此，在DES領(lǐng)域，在IVUS評(píng)估下選擇與病灶長(zhǎng)度相等或適當(dāng)長(zhǎng)于病灶的支架以充分地覆蓋病灶，有利于減少支架GM以降低SER的發(fā)生率。

3.3 支架膨脹不全支架膨脹不全是支架失敗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[28]。研究發(fā)現(xiàn)，支架膨脹不全可降低STEMI患者的冠脈血流速度，導(dǎo)致更高的無(wú)復(fù)流和MACE風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此，預(yù)防和處理支架膨脹不全對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要意義。MIN等研究發(fā)現(xiàn)，支架植入前使用IVUS預(yù)測(cè)支架膨脹不全具有極高的準(zhǔn)確性，可指導(dǎo)術(shù)者采取相應(yīng)的措施以優(yōu)化支架植入效果[30]。LADWINIEC等[31]發(fā)現(xiàn)，使用IVUS指導(dǎo)左主干病變PCI可預(yù)防支架膨脹不全的發(fā)生，從而降低靶病變血運(yùn)重建（TLR）并改善預(yù)后。由此可見(jiàn)，IVUS對(duì)支架膨脹不全的預(yù)防和治療都具有重要作用，這也是IVUS指導(dǎo)下PCI值得推廣的重要原因。2018年EAPCI專家共識(shí)[32]在《European Heart Journal》提出了IVUS對(duì)非左主干病變支架膨脹的優(yōu)化目標(biāo)，即非左主干病變最小支架面積（MSA）＞5.5 mm2或MSA/平均參考管腔面積＞80%。該優(yōu)化目標(biāo)的設(shè)立有利于規(guī)范PCI操作程序，從而使更多患者獲益。

3.4 支架貼壁不良支架貼壁不良（Stent malap?position，SM）是指支架與血管壁未能緊密貼合，導(dǎo)致支架與血管壁之間存在血流通過(guò)。急性支架貼壁不良在臨床上很常見(jiàn)，既往許多研究表明，其與不良事件的發(fā)生無(wú)關(guān)[33]。目前，就“急性支架貼壁不良是否與不良事件相關(guān)”這一問(wèn)題，還存在較大爭(zhēng)議[35]。然而，2022 年一項(xiàng)最新研究顯示[36]，急性支架貼壁不良，總體積≥7 mm3（Total malapposi?tion volume[TMV]≥ 7.0 mm3）與心臟死亡、靶血管相關(guān)的心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成等不良結(jié)果相關(guān)。因此，嚴(yán)重的支架貼壁不良可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良，運(yùn)用IVUS及時(shí)和準(zhǔn)確識(shí)別嚴(yán)重的支架貼壁不良并進(jìn)行相應(yīng)處理是值的推薦的。

4 IVUS指導(dǎo)下PCI的局限性

當(dāng)前，IVUS指導(dǎo)下PCI在國(guó)內(nèi)應(yīng)用率不高的原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）IVUS指導(dǎo)下PCI的費(fèi)用高，其使用受到經(jīng)濟(jì)條件的制約。（2）IVUS圖像解讀困難，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐才能熟練運(yùn)用。（3）部分臨床醫(yī)生認(rèn)為僅憑CAG及自身臨床經(jīng)驗(yàn)即可獲得較好的手術(shù)效果，無(wú)需使用IVUS指導(dǎo)。（4）IVUS探頭需要靠近或進(jìn)入血管內(nèi)部才能成像，難以對(duì)缺乏臨近分支血管的完全閉塞病變進(jìn)行探查。

5 結(jié)語(yǔ)及展望

綜上所述，IVUS指導(dǎo)下PCI為CHD患者提供了更好的手術(shù)方案。然而，IVUS指導(dǎo)下PCI帶來(lái)更多獲益的同時(shí)，也給醫(yī)患雙方帶來(lái)了更大的醫(yī)療成本，這或許是當(dāng)前IVUS應(yīng)用率較低的主要原因。因此，推薦術(shù)者結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件及實(shí)際情況合理使用IVUS。未來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)療改革及人民生活水平的提高，IVUS指導(dǎo)下PCI常態(tài)化可能成為現(xiàn)實(shí)。不僅如此，IVUS還可能用于指導(dǎo)腦血管疾病及其他動(dòng)靜脈疾病的治療。