鼻咽癌放療后頸動脈假性動脈瘤破裂大出血1 例

杜興悅，徐浩力，程德馨，劉涵博，馮 銳，羅祖炎，陳 駿

（1.蚌埠醫學院研究生院，安徽 蚌埠 233000；2.蘇州大學 蘇州醫學院，江蘇 蘇州 215006；3.浙江省人民醫院介入醫學科 杭州醫學院附屬人民醫院，浙江 杭州 310014）

鼻咽部大出血的主要原因是動脈末端形成廣泛的血管網、大動脈主干部分狹窄破裂出血以及假性動脈瘤形成。鼻咽癌放療引起的頸動脈損傷，形成假性動脈瘤，容易破裂導致難以控制的大出血[1]。筆者報道1 例鼻咽癌放療后，頸動脈假性動脈瘤破裂大出血病例，患者經急診行覆膜支架腔植入獲得救治。

病例女，68 歲，摳鼻出血30 min 急診入院，出血呈鮮紅色，約100 mL。患者神志清楚，生命體征平穩。否認咯血和吐血病史，否認既往體檢頸部血管異常。患者5 年前確診鼻咽癌（左側鼻咽），于外院定期行放化療，末次化療為2 月前，具體放化療方案不詳。入院第1 天，血紅蛋白72 g/L，鼻咽鏡檢查：鼻咽后壁可見暗紅色血凝塊。入院診斷：鼻咽癌放化療后，鼻咽部出血。予補液、止血等對癥支持治療。入院第2 天血紅蛋白66 g/L。第3 天患者再次出現口腔及鼻部出血，約300 mL，血紅蛋白56 g/L。頸動脈CTA 檢查提示左側頸內動脈C2 段動脈瘤，雙側頸動脈鈣化性-混合性斑塊，左側頸外動脈起始處管腔輕度狹窄（圖1）。進一步診斷：鼻咽癌放療后頸內動脈損傷假性動脈瘤破裂。急診行頸內動脈假性動脈瘤覆膜支架腔內隔絕術，術中首次頸內動脈造影時，患者突發意識不清，左側大腦中動脈下干未見顯影，快速釋放覆膜支架隔絕假性動脈瘤，再行顱內動脈取栓后血管復通，再使用少量明膠海綿顆粒行頜內動脈栓塞（圖2）。患者術后麻醉未醒，術后第2 天神志恢復，雙側瞳孔不等大，對光反射存在，予阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，未見口鼻再次出血。復查頸動脈CTA 顯示：左側頸內動脈支架植入術后改變（圖3）。

圖1a 鼻咽部CT 平掃示雙側咽隱窩、咽鼓管顯示欠清，左側為著。圖1b 左側頸內動脈C2 段瘤樣突起（動脈瘤）。

討論放療為主的綜合治療是目前治療鼻咽癌最主要的方法，同時放療也會造成諸多并發癥，如鼻咽癌放療相關區域（鼻咽、顱底、頸部）的血管受累，假性動脈瘤已被認為是鼻咽癌放療后一種罕見但致命風險的并發癥[2-3]。放療引起的血管損傷的機制尚不明確，假性動脈瘤的形成可能與血管狹窄血流動力異常、動脈粥樣硬化、動脈壁壞死等相關[2]。本例患者5 年前鼻咽癌放療史，否認既往檢查中有鼻咽和頸部血管異常，此次假性動瘤形成與鼻咽癌同為左側，提示假性動脈瘤形成可能與放療引起的血管損傷有關。

鼻咽癌放療后，頸部血管假性動脈瘤導致的出血常常表現為大出血前1～3 d 有鼻腔、口腔先兆性出血，出血量一般小于100 mL。當假性動脈瘤破裂大出血時，出血量一般大于300 mL，甚至可達到威脅生命的大出血[4]。發現出血后，若出血量小于300 mL，先通過鼻咽鏡明確出血部位并止血，頭頸部CTA 以及DSA 可以進一步增加診斷信息，有助于進一步的治療方案決策。若止血不成功或出血量大于300 mL，可行急診DSA 檢查和介入治療。

有文獻報道39 例頸動脈病變（血泡樣動脈瘤、假性動脈瘤、頸動脈海綿竇瘤）經覆膜支架植入，獲得了很好的療效[5]。本例患者即為成功的救治案例。

圖2a 術中第一次造影，可見左側頸內動脈C2 段瘤樣突起。圖2b，2c 取栓前后造影，可見左側大腦中動脈下未見顯影，經取栓后血管通暢。圖2d 支架置入后再次造影，示頸內動脈通暢，支架位置正常，原假性動脈瘤已經被隔絕未顯影。圖3 左側頸內動脈C2 段支架植入術后改變。

頸內動脈假性動脈瘤是鼻咽癌放療患者少見但有致命風險的一種并發癥，鼻咽癌患者在定期隨訪中，除了觀察腫瘤的進展情況外，還需要密切注意患者頸部血管情況，及時發現血管斑塊、狹窄以及假性血管瘤的形成，盡早干預處理，盡可能避免致命性大出血的發生。