產前超聲診斷孕婦外傷致胎兒蛛網膜下腔大量出血1 例

蘇曉榮，張紅霞，李天剛，王璦琳

（1.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.臨夏州婦幼保健院，甘肅 臨夏 731100；3.甘肅省婦幼保健院超聲科，甘肅 蘭州 730050）

病例孕婦，38 歲，孕25+0周。產檢不規律，NT、唐篩均未做，否認不良妊娠史及妊娠期相關疾病。無凝血功能障礙、免疫疾病及家族遺傳史；孕期無發熱、服藥、中毒或輻射暴露史。早孕期實驗室檢查未見異常。2 周前外院產檢行產科超聲檢查，胎兒顱內結構未見明顯異常（圖1）。孕婦因不慎摔倒就診，外院產科超聲提示“顱內出血”，遂轉診至我院。孕婦外周血檢查：白細胞計數23.9×109L-1，中性粒細胞百分比85.4%。行產科超聲檢查：胎兒蛛網膜下腔探及大量液性無回聲，最寬處約27 mm（圖2），內透聲欠佳，暗區包繞大腦組織，大腦組織明顯受壓，體積縮小，范圍約38 mm×33 mm。CDFI 示：無回聲區未采集到明顯血流信號（圖3）；小腦旁硬腦膜竇內探及液性暗區，范圍約31 mm×22 mm，內透聲欠佳，可見細小點狀回聲漂浮（圖4）。顱骨內側壁部分區域可見低回聲附著物，范圍約29 mm×7 mm（圖5）。超聲提示：①胎兒蛛網膜下腔及小腦旁硬腦膜竇內液性暗區，考慮出血（大量），腦組織受壓；②蛛網膜下腔低回聲，考慮凝血塊?；颊呒凹覍倬芙^遺傳學檢查，咨詢產前診斷醫生后，因出血面積較大，決定終止妊娠，引產一男嬰。引產后抽吸顱腦積液，證實為出血。

圖1 2 周前外院產檢顱腦超聲未見明顯異常。圖2 孕婦外傷后胎兒蛛網膜下腔大量液性暗區。圖3 CDFI 示無回聲區未采集到明顯血流信號。圖4 小腦旁硬腦膜竇液性暗區。圖5 顱骨內側壁部分區域見低回聲。

討論胎兒顱內出血（Fetal intracranial hemorrhage，FICH）較罕見，發病率尚不明確，有報道約1/10 000[1]，常于妊娠中晚期發現。大多數FICH 病因尚不清楚，可能與胎兒血栓形成、臍帶纏繞及孕婦創傷、感染、妊娠期相關疾病等有關。根據腦出血的部位分為腦室內-腦室周圍出血、小腦出血、硬腦膜下出血及蛛網膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）四型[2]。較常見的FICH 為腦室內-腦室周圍出血，SAH產前診斷較少，以往文獻[3]根據蛛網膜下腔出血范圍將SAH分為三型：Ⅰ型（原發單純性）為單純性SAH 不伴顱內其它部位損傷；Ⅱ型（輕度局限性）為一側半球局限性SAH 并伴有腦葉或硬膜下局灶性腦挫裂傷或出血；Ⅲ型（重型彌漫性）為雙側半球彌漫性SAH 并伴顱內血腫形成。根據SAH 的進展可將蛛網膜下腔出血分為四個階段[4]：①新鮮出血期：出血1 周內；②部分液化期：出血1～2 周；③完全液化期：出血1 月內；④完全溶解期：出血3 月后。本例孕婦2 周前胎兒顱內超聲顯示未見明顯異常改變，且孕婦有明確摔傷史，結合胎兒蛛網膜下腔大量透聲欠佳液性無回聲，腦組織顯著受壓，考慮為蛛網膜下腔內Ⅲ型（重型彌漫性）出血，且摔傷后即刻行超聲，出血時間較短，考慮出血為新鮮出血期；硬腦膜竇內異常回聲，考慮可能為硬腦膜竇破裂出血所致。綜合考慮為孕婦外傷所致胎兒蛛網膜下腔Ⅲ型出血（新鮮出血期）。孕婦實驗室檢查提示白細胞計數及中性粒細胞百分比增高，可能為胎兒顱內出血造成宮內缺氧，胎兒肛門括約肌松弛，胎糞提前排出，造成羊水污染，繼而引起孕婦感染所致。

由于SAH 缺乏特異性的臨床癥狀，產前超聲檢查是檢出此病的首選方法。超聲表現因部位、嚴重程度和發生時間而異。產前SAH 應與其他顱內病變相鑒別。彩色多普勒在診斷和鑒別診斷方面具有獨特的優勢。在SAH 病例中，異?；芈晠^無血流信號；如果在異常回聲區采集到彩色血流信號，應與顱內腫瘤或顱內血管畸形等鑒別；SAH 的分型及分期與預后密切相關，早期診斷至關重要。新鮮出血期應加強監測，根據出血的分類，密切關注腦出血的范圍；對于部分及完全液化期，如果病情較輕且趨于穩定，可以對胎兒進行密切隨訪；完全溶解期出血，首次超聲檢查易漏診。彌漫性SAH 伴有重度彌漫性腦損傷者，其預后差。隨著SAH 范圍的擴大，勢必壓迫到腦內諸神經中樞，誘發腦血管痙攣，造成腦缺血缺氧，從而加重神經功能的損傷。此胎兒出血量較大，且壓迫腦實質，在診斷過程中，孕婦有明確跌倒摔傷史，可能為胎兒大量出血的直接原因。孕婦及其家屬咨詢后，決定終止妊娠。因此，產前超聲盡早對SAH 進行分期及分型，可以為臨床預后提供重要依據。