PFNA微創治療老年股骨粗隆間骨折的手術效果及術后髓內釘與股骨前皮質撞擊的誘發因素

閆 輝 陳 超 江起庭

1.徐州市賈汪區人民醫院(江蘇 徐州 221000);2.南京江北醫院(江蘇 南京 210048)

隨著我國老齡化社會的推進,老年相關性疾病發病率逐漸上升,股骨粗隆間骨折是典型病例,該病的發生與年齡漸增后骨質持續丟失密切相關。此外股骨粗隆解剖中血管數量較多,骨折端愈合概率大,既往患者及家屬更傾向于保守治療以避免手術創傷,但長期臥床后壓瘡、肢體長短不一致、下肢深靜脈血栓等并發癥發生概率較高,不利于患者的預后[1];醫療技術的發展促進了手術環境的改善、提高了手術安全性,目前針對股骨粗隆間骨折患者更推薦手術干預,盡可能的提高生活質量。股骨粗隆間骨折手術方式除常規外固定、髖關節置換術外,常用術式還包括髓外固定及髓內固定,前者以動力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)、股骨近端鎖定鋼板(Proximal femoral locking plate,PFLP)為代表,手術耗時短、術后負重早、并發癥少,但較長的螺釘作用臂增加了骨折端移位風險,且對于合并外側壁損傷的病例難以有效修復固定[2],因此髓內固定優勢凸顯。

股骨近端髓內釘(Proximal femoral nail,PFNA)微創是經過改良的髓內固定術式,螺旋刀片更易置入進而縮短手術時間、減少骨量丟失,同時能保證有效的牢固性,降低術后旋轉、內翻畸形等概率。相較于傳統PFNA術5至10cm的手術切口,微創創傷更小、術后恢復更快,但臨床關于PFNA微創資料相對較少,故以回顧性研究方式探討PFNA微創術式的可行性,為老年股骨粗隆間骨折提供更多的手術治療資料;臨床存在主釘與股骨前皮質層的異常接觸(即撞擊),導致患者出現患肢前側疼痛、延誤肢體康復時間,本文就此展開撞擊相關因素的可能性分析,以最大程度上提高治療質量,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月-2021年6月本院診斷為股骨粗隆間骨折患者110例為觀察對象,分為微創組(60例)及常規組(50例),微創組中男性31例,女性29例;年齡波動在67.68～84.32歲,平均(75.38±4.17)歲;患肢肢體側別,左側32例、右側28例;AO分型,A1型21例、A2型18例、A3型21例;受傷原因中,生活跌倒39例、交通意外10例、其他11例;合并慢性病種類中,高血壓37例、糖尿病10例、穩定型心絞痛7例、肺源性心臟病1例、慢性阻塞性肺疾病2例。常規組中男29例、女21例;年齡65.18～82.11歲,平均(73.78±6.17)歲;左側骨折30例、右側骨折20例;A1型19例、A2型15例、A3型16例;生活跌倒36例、交通意外8例、其他6例;合并高血壓24例、糖尿病6例、穩定型心絞痛6例、慢性阻塞性肺疾病3例、其他11例。兩組患者基礎資料有良好同質性,可進行對比研究。

1.3納入標準 ①影像學明確診斷;②均為單側肢體損傷;③既往無股骨手術史、無股骨畸形;④患者及家屬知情同意并簽署相關文件說明;⑤本研究經醫學倫理委員會同意。

1.4排除標準 ①合并嚴重心、腦、肺、腎臟疾病;②合并血液系統、免疫系統、結締組織疾病;③下肢靜脈、動脈斑塊形成;④血壓、血糖波動過大,不利于手術實施。

1.5手術方法 兩組患者手術前均接受4～5kg重量的下肢皮膚牽引,合并慢性病者術前積極控制病情,完善術前準備,預防性應用抗生素,麻醉方式以腰硬聯合麻醉為主,次選全身麻醉。常規組行常規PFNA,仰臥,健側下肢擺放體位呈屈曲外展,固定并將患肢適當內收,C型臂下閉合復位,利用PFNA透光尺測量所需主釘的直徑,股骨大粗隆頂點位置做手術切口,長度約為5至10cm,目標位置顯露后置入導針、擴髓,期間按需求拍攝患肢X線片,確定主釘釘點剛好位于大轉子頂點或稍向內側偏移;選擇擴髓鉆頭,逐步擴髓至股骨遠端;釘入主釘,導針自大粗隆外側的下方進入,進入深度距離關節面1cm位置;選擇螺旋刀片,鉆開股外側皮質,安裝零件并敲入螺旋刀片,鎖定,鉆孔鎖定遠端,交鎖螺釘安置并安裝尾帽,橡皮條引流、包扎。

微創組患者行PFNA微創手術,于骨科牽引床上取平臥位,頭、軀干稍向健側偏移,固定樁則偏向患側,健側下肢屈曲、有效固定,患肢牽引、內收。C臂下理想閉合復位后,于股骨大粗隆頂點向上5cm位置直接刺入骨髓腔導針,進入大粗隆部后依靠C臂引導緩慢推進骨髓腔內;就導針走向做約2cm縱行切口,髓腔鉆進入后擴髓,C臂下確認主釘尖端處于股骨大轉子頂點或稍偏內側,進針點水平線與髓腔長軸平行,依據患者髓腔情況、前弓角角度選擇合適大小、直徑的主釘,并逐漸擴張股骨剩余髓腔。再次評估骨折端復位情況,將主釘緩慢敲進;螺旋刀片定位、置入,股骨遠端確定螺釘并在近端放置尾帽,視情況引流,包扎。

1.6觀察指標 術后常規指標包括術中出血量、手術時間、術后引流時間、住院時間等,統計術后相關并發癥。評估并比較手術前、術后3個月及6個月時Harris髖關節得分。分析術后內置物與皮質發生撞擊的可能性因素,因素選擇包括年齡、BMI、AO分型、前弓角等。

1.7療效判定標準 以手術前后髖關節功能評價療效[3],采用Harris髖關節功能評分量表,內容包含患肢疼痛、功能(步態、功能性活動等)、下肢畸形程度等,得分范圍為0～100分,得分越高則功能越好。

1.8統計學分析 數據均錄入SPSS 22.0軟件進行處理,不同時間點髖關節功能評價指標比較采用重復測量數據方差分析,單因素分析中計量資料比較采用t檢驗、計數資料則行χ2檢驗,用logistic回歸分析法判斷可疑因素,檢驗水準均為0.05。注意自變量與因變量共性檢驗中校準α為0.005(因共有10項納入模型,包括3個連續變量和3個交互作用項及分類項,0.05/10)

2 結果

2.1觀察術后相關指標及并發癥情況 微創組術中出血量、手術切口長度、術后出血量及術后負重開始時間少于對照組(P<0.05),手術用時、住院時間比較無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后常規資料比較

2.2手術前、手術后髖功能 觀察組術后3個月、6個月時Harris評分均高于對照組(P<0.05),隨著時間的延長,患者髖關節Harris評分越高。見表2。

2.3并發癥比較 隨訪結束時,微創組并發癥發生率與對照組比較結果無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 手術前后髖關節功能比較(分)

表3 并發癥比較(例,%)

2.4撞擊影響因素分析 觀察術肢正側位X線片,60例手術患者中撞擊病例34例(56.67%),以此分為觀察組34例、對照組26例。兩組在年齡、性別、BMI、前弓角角度、進針點有統計學差異(P<0.05);而骨折肢體側別、髓內釘直徑與髓腔平均直徑比值、AO分型方面無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組相關資料比較

2.5撞擊發生的多因素logistic回歸分析 以有無撞擊為因變量,如發生撞擊則賦值為1,反之賦值為0;性別(女性賦值為1,男性賦值為0)、年齡(連續變量資料)、BMI(連續變量資料)、前弓角(連續變量資料)、進針點位置(后1/3入針賦值為2,中1/3入針賦值為1,前1/3入針賦值為0)為自變量,logistic回歸分析后顯示撞擊誘發因素包括性別、BMI、前弓角、進針點、年齡。見表5,各因素評估撞擊發生ROC曲線見圖1。

表5 撞擊發生因素的logistic分析

2.6模型預測效能分析 本研究中,共有10項納入模型,所有交互項的Sig值均高于0.005,因此所有連續自變量與因變量logit轉換值之間存在線性關系(見表6);且各個自變量之間的共性檢驗中,容忍度均遠大于0.1,VIF均小于10,不存在多重共線性;且該logistic回歸模型中能夠檢出撞擊發生的靈敏度是91.2%,特異度是92.3%(見表7)。

圖1 撞擊發生的多因素評估ROC曲線

表6 方程中所有連續自變量與因變量logit轉換值之間線性關系檢驗結果

表7 模型預測能力評估

3 討論

老年股骨粗隆骨折是臨床骨科常見病例,患者常合并骨質疏松,此外還可合并心腦血管等慢性疾病,增加了術后墜積性肺炎、腦血管意外、壓瘡等并發癥發生風險,且不利于骨折端愈合、降低預期療效。PFNA是在伽馬釘技術基礎上設計而來,為了避免伽馬釘脫出風險,新開發的重建釘長度等同于股骨整個骨髓腔長度,較小直徑的主釘及取代近端拉力螺釘的螺旋刀片使得材料擁有支持固定、滑動及防止旋轉優勢,且小直徑主釘置入降低了操作過程中對股骨近端的損害,同時重建釘本質為髓內固定方式,能較好的維持骨折端血液供給;PFNA的螺旋刀片取代了傳統髓內固定中的螺釘,在主釘置入后能減少因多次鉆孔導致的骨質丟失[4],刀片敲入股骨頸后能形成穩固的骨質隧道,還能利用更寬的刀片尖端獲得更大的骨質接觸面積,進一步壓塞緊密骨質、防止旋轉,降低螺釘切出概率、提高穩定性;同時在鎖釘遠端有減壓凹槽,在無需擴大髓腔的條件下即可插入,使得股骨側的集中應力降低[5],更利于術后骨折端的愈合。微創條件性下完成PFNA,患者切口更小,本文中平均切口長度僅(2.67±1.04)cm,小于常規組,略小于張偉等[6]研究中患者切口長度,而患者手術耗時則略長于溫子歡等[7],可能與微創操作下加大了定位導針進入股骨髓腔的難度進而增加手術時間,而本研究中微創組耗時與常規組相比尚未構成統計學意義,可能與操作者熟練度有關;因切口小、創傷小,微創組患者術中出血量及術后引流量均較常規組有優勢;住院時間等指標則與臨床相關研究結果類似[8],患者的負重時間較為滿意,且髖關節Harris評分顯示經PFNA微創治療后,大粗隆部位的軟組織腫脹和髖關節活動障礙好轉,且優于常規組。在并發癥的統計中,均未出現退釘、內固定切出等病例,表明PFNA微創固定方式近期療效較好,3例患者出現的大腿疼痛,均在取出髓內釘后有效緩解,疼痛原因一方面可能與術后切口疼痛有關,一方面可能與髓內釘直徑較粗、長度較長與骨前弓匹配性較差撞擊皮質后引起疼痛,針對此類型患者指導其適當延遲負重時間。

股骨粗隆間骨折并不代表骨折線一定涉及粗隆下方位置,此時患者股骨前弓仍有解剖學的完整性及連續性[9],PFNA微創操作時主釘往往偏向骨髓腔前方,股骨干前側皮質遭受釘頭撞擊,術后可能出現患肢疼痛等癥狀。在誘發撞擊相關因素評估中,表4、5示年齡、性別、前弓角均為風險因素,生理狀況下年齡與骨質疏松程度成正比,而骨髓腔形態受骨質影響,年齡越大則骨髓腔形態改變越大[10],致使髓內釘與骨髓腔匹配度下降,進而發生撞擊;骨髓腔形態發生應力性改變后,股骨前弓角度變大,故更易發生撞擊,本研究中觀察組中前弓角大于對照組;女性前弓角通常大于男性,因此性別亦成為誘發因素,但有學者[11-12]表明對于股骨小粗隆峽部至平面中點下方20mm位置的骨髓腔直徑在男女性別方面是沒有差異的,且隨著骨質疏松、骨髓腔的擴大進一步縮小了性別差異對于前弓角造成的差異,與本研究此項結果略有出入,還可能與樣本量較小導致的差異有關。關于BMI差異,數值越大者通常前弓角越大,使髓內釘置入困難,因此對于肥胖患者在適當擴髓后或選擇合適長度、直徑的髓內釘再行置入。

在髓內釘進針位置選擇中有靠近股骨大粗隆前1/3、中1/3及靠近遠端髓腔的1/3(即后1/3),進針點的不同決定髓內釘放置位置及方向的差異,表1顯示進針點的選擇是術后撞擊風險誘發因素之一,且后1/3進針發生撞擊概率更高,PFOHL等[13]亦認為,置入位置是股骨粗隆間骨折手術效果重要影響因素。擴髓后在置入的髓內釘型號通常小于髓腔銼型號,主釘置入后與股骨腔并不能完全貼合,此時在更靠近大粗隆的前1/3位置進針后髓內釘長度、軸線能更符合骨髓腔軸線,降低發生撞擊的可能性;越靠近股骨大粗隆中后位置進針,髓內釘置入角度越大,導致股骨前弓角對髓內釘置入影響增大,撞擊前側皮質的風險增加。王昊等[14]認為就此情況應在術前準確測量前弓角,并依據患者BMI及股骨骨髓腔差異針對性選擇髓內釘型號,合理選擇進針點,減少術中返工次數。

綜上所述,微創PFNA微創手術在治療股骨粗隆間骨折中能取得滿意效果,患者手術時間、術中出血量、住院時間等均能得到良好控制,有助于患者髖功能的恢復且安全性較高。而手術患者年齡、BMI、性別差異、前弓角、進針點均可導致術后髓內釘與股骨前皮質撞擊,引發系列不良癥狀。