早期子宮內膜癌腹腔鏡手術與假性脈管浸潤發生率的關系分析

梁燕寧

河南科技大學第一附屬醫院(河南 洛陽 471003)

子宮內膜癌屬最常見女性生殖系統惡性腫瘤的一種,約占20%～30%,且發病率逐年上升,嚴重威脅了女性的身心健康[1]。手術分期仍然是確定疾病程度的最準確方法。隨著微創觀念的普及,腹腔鏡技術成為了子宮內膜癌治療的重要選擇[2-4]。研究表明,腹腔鏡手術比經典開腹手術的無瘤生存率及總生存率更好[5]。光鏡下于血管或淋巴管腔隙中發現腫瘤細胞即為淋巴脈管間隙浸潤(lympho-vascular space invasion,LVSI)[6]。腹腔鏡手術治療子宮內膜癌時或因為人為操作等手術原因將腫瘤細胞或團塊擠壓進脈管腔隙內,稱為假性脈管浸潤(pseudo vascular invasion,PVI)[7-8]。LVSI、PVI可影響子宮內膜癌的預后,且可輔助術后治療方式及程度的選擇。本研究旨在分析早期子宮內膜癌腹腔鏡手術與假性脈管浸潤發生率間的關聯。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集本院2016年1月至2018年10月經治早期子宮內膜癌且病例資料完整者共90例,年齡范圍44～66歲,平均年齡為(54.3±4.5)歲。其中,其中行腹腔鏡手術者(即腹腔鏡組)45例,年齡范圍45～65歲,平均年齡為(53.9±4.4)歲,體質量指數(23.6±2.5)kg/m2;行開腹手術者(即開腹組)45例,年齡范圍45～65歲,平均年齡為(54.6±4.6)歲,體質量指數(23.8±2.4)kg/m2。兩組一般資料(年齡、體質量指數)無統計差異(P>0.05)。納入標準:經術后病理確診且病例資料完整;術后分期均為Ia期;術前均未接受放化療及免疫療法;不合并或伴發其他器官或組織的腫瘤;患者了解本研究并簽署知情同意書。排除標準:合并卵巢、輸卵管及其他類型子宮相關性癌癥或轉移癌;腹腔鏡手術術中轉開腹者;合并血液系統腫瘤;合并內分泌系統疾病;合并肝腎心相關疾病;術前曾接受其他治療者。本研究得到我院倫理委員會的批準。

1.2手術方式 腹腔鏡手術:氣管插管、全麻后,取截石位,行消毒、鋪巾、備皮等術前準備,共取臍正中、麥氏點、平臍左側腹直肌外交點及其對應下方10mm處為穿刺點,選用超聲刀對陰道穹隆行環切切除子宮及雙附件。

開腹手術:氣管插管、全麻后,選取恥骨聯合中點至臍間或恥骨聯合中點至臍上約3cm處為手術切口,行筋膜外全子宮及雙附件切除術。

1.3PVI及LVSI判定 由2位病理科專家分別對患者的病理切片進行閱片,記錄、鑒別LVSI、PVI并給出相應的病理分級,出現2者判定結果不一致時,由第3位更高年資的病理科醫師復核、判定。PVI判定標準如下[9]:①原發腫瘤分級較低(G1、G2)的前提下血管內卻出現大量腫瘤細胞浸潤;②腫瘤細胞僅累及外層肌層中的厚壁大血管,而內層肌層小血管未見受累;③腫瘤細胞和脈管腔隙形態不完全一致;④腫瘤細胞和脈管之間無連接或連接疏松;⑤脈管周圍無淋巴細胞等炎癥細胞浸潤;⑥脈管內腫瘤細胞結合疏松,可呈乳頭狀等形態,可見中性粒細胞等炎癥細胞浸潤;⑦腫瘤細胞旁的因間質組織收縮而產生腔隙,且腔隙內無內皮細胞覆蓋;同時滿足①-⑤,及⑥-⑦中之一者方可確診為PVI。LVSI判定標準:于血管或淋巴管腔隙中發現腫瘤細胞。

1.4隨訪信息 隨訪1年,每2個月復查1次,復查內容包括全身骨掃描、胸腹部CT、腫瘤標志物、盆腔MRI等,隨訪腫瘤復發情況。

2 結果

2.1腹腔鏡組與開腹組病理分級對比 兩組病理分級未見統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡組、開腹組病理分級比較

2.2腹腔鏡組與開腹組脈管浸潤情況對比 共90例早期子宮內膜癌納入研究,其中脈管內可見腫瘤細胞團者30例,其中LVSI者21例、PVI者13例,LVSI及PVI并存者4例。兩組脈管內腫瘤細胞團及LVSI發生率無差異(P>0.05)。腹腔鏡組PVI發生率(22.22%)高于開腹組(6.67%),有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡組、開腹組脈管浸潤情況對比

2.3腹腔鏡組與開腹組LVSI、PVI的病理表現 腹腔鏡組PVI為10例,均表現為外層肌層厚壁大血管中可見癌栓,伴間質組織等。10例中LVSI與PVI共存3例,余均為PVI。10例患者病理分級均為G1或G2。開腹組PVI為3例,均表現為脈管內的游離狀癌栓,病理分級均為G1或G2。腹腔鏡組有5例在厚壁脈管中見到正常組織,此為開腹組所未見。

2.4隨訪結果 30例LVSI和PVI患者中失訪1例,失訪率2.9%(1/35)。25例未見腫瘤復發者。4例腫瘤復發,其中2例為LVSI合并PVI者(腹腔鏡組),分別于術后6、11個月死亡;1例為LVSI(開腹組),于術后8個月死亡;1例為PVI(開腹組),于術后12個月死亡。4例復發患者的病理類型均為低分化子宮內膜樣腺癌。

3 結論

2008年Logani S等[10]首先報道了1例早期子宮內膜癌腹腔鏡手術后術后病理發現脈管廣泛受累,并將其命名為假性脈管浸潤(pseudo vascular invasion,PVI),并猜測其或與惡性腫瘤的淋巴或血行轉移相關。隨著腹腔鏡技術在早期子宮內膜癌治療中的逐漸應用,其在術后病理易發現PVI的現象日益得到關注。

PVI具體發生原因不詳,但基本考慮以下兩個方面[11-12]:①腹腔鏡手術過程中,因為鏡頭、舉宮器等在操作過程中發生的宮腔壓力變化以及操作器材對子宮內膜的機械性摩擦使得腫瘤性或非腫瘤性細胞在壓力的作用下移行入脈管內。本研究腹腔鏡組PVI均表現為外層肌層厚壁大血管中可見癌栓,伴間質組織等,且腹腔鏡組有5例在厚壁脈管中見到正常組織,此為開腹組所未見,可能由于病理切片制作過程中,因為切片器機械性摩擦等原因使得腫瘤細胞移位入脈管腔隙內。

Krizova等[13]對來自2個中心的266個腹腔鏡子宮切除標本進行了回顧性組織病理學檢查,發現腹腔鏡手術相比于開腹手術更易發生PVI(P<0.05),但兩者LVSI發生率無差異(P>0.05)。本研究發現腹腔鏡及開腹手術均可見LVSI及PVI發生,兩者脈管內發現腫瘤細胞團及LVSI發生上無差異(P>0.05),但腹腔鏡組PVI發生率高于開腹組(P<0.05),提示腹腔鏡手術相比于常規開腹手術更易發生PVI[14]。隨訪期以內,腹腔鏡組發生死亡病例2例,且病理類型僅為低分化子宮內膜樣腺癌。LVSI與PVI的中位無復發生存時間分別為45、43個月。因為本組研究納入病例量有限、隨訪時間較短等因素,無法對PVI是否會對患者預后產生影響進行評估,這也與既往研究結果基本一致[15]。

綜上,早期子宮內膜癌腹腔鏡手術更易發生假性脈管浸潤,但其與預后相關性尚需進一步研究