情景劇教學法在高職教育臨床醫學專業臨床技能培訓中的應用*

徐 暢，張 穎，周 佳

黑龍江護理高等專科學校，黑龍江 哈爾濱 150080

培養學生的實踐能力是臨床醫學教學的重要內容。要培養一名合格的醫師，必須對學生進行實踐教學，使其具備將基礎理論與臨床實踐相結合的能力。臨床技能培訓是重要的臨床實踐教學，隨著醫療事業的發展，臨床技能培訓在教學中的重要性日漸凸顯。目前，技能培訓仍屬于整個教學體系中較為薄弱的環節［1］。近些年，研究者嘗試在臨床技能培訓中，融入多種新方法，例如引入現代計算機技術的模擬醫學教育，避免在患者身上操作，實現了安全、可重復、真實、規范、手段豐富等優點［2］。還有引入以學生為中心的精準醫學教育等［3］。這些研究都取得了一定的效果。

情景劇教學法形成并完善于1930年代，早期主要用于英語教學。20 世紀90 年代末，我國教育工作者引入高職院校的護理學教育［4］。情景劇教學在隨后被廣泛應用于高職院校護理科目的教學上，展現出了可激發學生的學習興趣、提高成績、提升護理專業素養的顯著效果［5］。相比于上述方法，情景劇教學法具有對設備投入要求較少，且與現有教學體系兼容性強等優點。

本研究意在提升臨床醫學專業臨床技能培訓的教學質量，驗證情景劇教學法應用于臨床技能培訓課程的效果，并為進一步改善情景劇教學法在臨床技能培訓中的應用提供案例支撐。研究選取特定的臨床技能操作，并找到對應疾病，編寫情景劇劇本，應用于高職院校臨床醫學專業的臨床技能培訓課程，并與參加傳統實訓課程班級的學生成績進行對比。經過對工作的總結，本研究為進一步推廣情景劇教學法提出了建議。

1 臨床技能培訓的現狀

1.1 改進臨床技能培訓課程教學方法的重要性

臨床技能培訓是滿足患者醫療需求的關鍵，是醫院醫療安全的保證。現階段，患者對醫療服務質量的投訴，占總醫療服務被投訴量的80%以上，這些對于醫療質量和醫院服務質量的投訴，大多數是針對年輕醫師臨床操作技能及與患者溝通技巧不夠熟練等方面的，例如心肺聽診、各種常規穿刺操作、醫學影像閱讀等，此外還包括外科的換藥、結扎、縫合止血等這些從事臨床工作的基本功。盡管大多住院醫師基礎理論知識扎實，極少有誤診的情況，但是廣大患者看得見、接觸多的基礎臨床技能，才是容易造成患者對就診感到不安心的關鍵因素。

臨床技能培訓是培養合格臨床人才的保證。采用多種教學方法，運用多種現代教育技術，為學生提供優良的臨床實踐教學環境，可以使其臨床技能更得以鍛煉，使學生的基礎醫學知識與臨床技能結合更加緊密，順利通過執業醫師考試。更重要的是，為未來更快更好地適應臨床工作打下良好基礎，迅速達到臨床工作對住院醫師的能力要求。臨床技能培訓，在整個臨床專業教學中的作用舉足輕重，是為社會持續輸送具有優秀動手能力的臨床人才的根本保障。

1.2 目前臨床技能培訓中存在的問題

傳統面授式教學適合知識的傳授，不適合臨床技能這種實際操作技能培養，存在如下弊端：（1）學習過程中理論與實踐脫節。學生進入臨床前，要經過醫學理論和臨床技能的學習培訓，教學模式沿襲基礎知識—臨床培訓—實習的三步式教學，且教學過程分三年進行，各種知識都是相對獨立和分散的，前后期課程之間缺乏聯系，學生接觸專業知識后，需要經過很多學期才進入臨床，理論知識與實踐脫節。以課堂講授為主，學生對知識的學習是被動的，不僅對教師缺乏必要的反饋，學生相互之間進行心得的交流和互相學習也十分不足，于是形成了知識單向傳遞的模式，這會影響到教學質量。還由于學生僅僅參加過理論課程，在臨床實踐中，面對新的環境，難以很快進入自己在臨床工作中的角色，并以學習的態度參與臨床工作，這就會打擊學生參與臨床工作的積極性，影響到了職業角色轉換。（2）學習過程中操作機會少。臨床技能培訓必須在臨床進行操作，要給學生足夠的獨立診療機會，但是目前由于執業醫師缺乏系統培訓，不掌握帶教的方法，能兼職臨床帶教教師的人數不足，而且臨床工作業務繁忙，難以有精力在完成醫療本職工作的同時，兼顧教學、科研任務，且醫患關系緊張，大多數患者不愿意配合教學。帶教教師為了能夠按時完成自己的本職工作，同時避免出現醫療糾紛，一般不會給學生過多機會進行臨床技能的實踐。學生在參加臨床實踐時，進行臨床技能操作的機會較少，更多是從事基礎的臨床體力勞動。唯一能得到較多實際操作的機會是依靠醫學影像設備的輔助檢查，但僅僅這樣也是不夠的，還缺乏體格檢查等醫療基本功和臨床診斷的鍛煉。由于學習過程受到較大限制，也會打擊學生參與臨床工作的積極性，影響技能培訓的質量。（3）臨床技能培訓的場地和教學資源缺乏。患者對醫療服務質量的要求不斷增高，自身權利意識日益提高。與此同時，醫學生人數大量增多，以患者為主要訓練對象的傳統的臨床技能教學面臨著較大的阻力，由于進入臨床培訓的學生人數成倍增長，對患者的就醫體驗和教學醫院的管理帶來一定壓力。這樣不僅會影響到教學預期目的的達成，還會影響正常醫療秩序，在患者維權意識增強的背景下，相當一部分患者更加不愿意配合醫學生的臨床技能訓練。（4）出科考核標準不合理。在醫療機構進行的臨床技能培訓的出科考核是由培訓機構自行組織安排的，缺乏統一的考核標準，甚至有的科室由于工作繁忙，忽視對培訓學生的考核，未能規范化的執行考核程序。這就不利于督促學生重視臨床技能的學習，成為高水平的醫療人才。至于評價體系本身，主要重視理論考核，尚沒有建立對實踐能力和綜合能力考核的有效模式。

1.3 臨床技能教學內容和方法的改進

為了解決上述問題，需要對臨床技能培訓的教學內容和方法進行改進。一般可以采取如下手段：（1）進行課程體系的整體優化。為了加強臨床技能培養，首先，可以將臨床醫學的基礎課程與臨床技能課程相結合，讓學生能夠自發的對基礎課程與臨床課程講授的知識進行雙向滲透與重組。在介紹基礎知識時，注重培養學生的臨床思維，幫助學生將這些與疾病有關的理論知識和臨床實踐中的診斷、治療、預防等內容銜接起來，幫助學生對醫療工作形成完整的概念，培養其系統思維的能力。其次，通過調整課程的安排，將理論課與實踐課穿插起來，并增加實踐課時數，為學生增加將理論知識應用于實踐的機會，鍛煉學生的臨床技能；最后，在實踐課中，培養學生與患者溝通的技巧，學習贏得患者及家屬的信任和支持的方法。（2）與診斷學理論教育結合。診斷學教學不應該作為階段性教育，在醫學生的培養過程中，甚至對于初入臨床的醫師，都應結合臨床工作，持續進行診斷學的教育。教師在教學過程中，要根據臨床的實踐情況，對學生的問診、查體的操作進行糾正，強化臨床技能訓練，并且可以將檢查、化驗相關結果引導學生進行解讀，同時進行醫學影像的教學，這些教育對于提高學生對臨床技能的理解，乃至于未來走上住院醫師崗位后，繼續培養臨床思維都尤為重要，有必要不斷加強這方面能力的培訓，提高學生問診水平和查體的準確性。（3）改進教學模式，并固定采用多種教學方法，實現臨床技能培訓的標準化、規范化，提高教學效率和效果。教師在教學查房、小講座、疑難病例討論時，可以推行基于問題教學法（Problem-based learning，PBL）、基于案例教學法（Case-based learning，CBL）和小組學習（Team-based learning，TBL）等教學模式，對學生的問診和查體手法進行糾正，不僅要強化臨床技能訓練，還可以鍛煉學生的語言表達能力及與患者溝通的能力，促進醫學理論知識與臨床實踐結合。教師言傳身教，學員在其中體會診斷思路，也能培養臨床思維能力。教師定期舉辦和參加學生之間的交流會，促進學生自主學習的積極性，不僅能提高業務能力，還能通過互相交流同時鍛煉語言表達能力。（4）培養醫患溝通能力。臨床交流與溝通能力和臨床技能一樣，也是重要的臨床能力，是對醫生這一社會角色提出的客觀要求。培養學生與患者的溝通能力，鍛煉與患者交流的技巧，有利于降低患者的不安情緒，營造和諧的醫患關系，避免醫患糾紛的發生。同樣，改變傳統教學模式對提高學生與患者的溝通能力尤為重要，教學過程中，可以引入PBL、CBL等教學模式，這些都有助于提高醫患溝通能力。還可以將人文素質教育滲透到臨床技能培訓中，給學生樹立“人本服務理念”，有利于從心理上樹立為患者服務的意識。訓練學生在采集病史及查體過程中，多與患者交流，培養溝通能力。此外與上級醫師的溝通能力對學生也有重要意義，通過溝通，可以改變上級醫師的態度，在實習階段和畢業后，都能爭取到更多的動手和實踐機會，從而加快自己的進步速度。（5）開展情景劇教學。情景劇教學法既是一種教學模式，也是一種模擬教學方法。新型教學法主要是通過增加學生的參與度，模擬實際操作環境，激發學生自主學習的積極性，鍛煉學生的臨床思維，強化知識學習。這些教學主要采取小組教學的方式，由多名學生組成任務小組，圍繞典型病例進行討論。理論教學與臨床見習融合為一體，給學生相對多的時間，進行自主學習與模擬臨床實踐，變相延長了寶貴的現場實踐時間。由于情景劇教學法是模擬醫學教學的一種，具有規避臨床實踐教學中的醫患糾紛、方便重復相關臨床技能的操作、甚至模擬常見罕見的臨床病例體征等優勢，學生可以先通過情景劇教學法學習操作流程，再進行模擬訓練，熟練掌握的胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術等有創臨床技能操作，增加了操作的容錯性。學生通過案例討論和表演，理論聯系實際，一邊從事模擬的臨床醫生，一邊學習臨床知識，在參加臨床實踐之前，就能基本熟練掌握這些技能，為后續的實地臨床實習課程做好充足準備。之后去臨床對患者進行操作，將模擬教學學到的臨床技能在臨床教學實踐中加以應用，使醫學生具備較強的臨床技能操作能力、較好的臨床思維能力及較高的綜合素質。

2 研究方法

2.1 研究對象

黑龍江護理高等專科學校臨床醫學系20級，隨機選取2 個班級組成樣本1，2 個班級組成樣本2。黑龍江護理高等專科學校在分班時不考慮入學成績、年齡、錄取分數等可能導致班級間水平不一致的因素。各班學生人數均多于50 人，通過排除最終成績最接近班級平均分的數名學生，最終保留50人，則每組保留100人，樣本容量200人。樣本1 為實驗組，采用情景劇教學，樣本2 為對照組，采用傳統實訓教學（教師面授后由學生直接操作）。

2.2 情景劇教學法的應用

2.2.1 準備與實施 教師的工作：在學生編寫情景劇教學的劇本前，教師要準備的工作包括對情景劇要治療的病例、要展示的臨床技能、要強調的知識點的范圍提出合理的要求，從中篩選出適合進行臨床技能培訓的內容，設立表演的主題，如糖尿患者的指尖血糖測定過程中，醫患之間的互動和檢查的標準流程等。理論知識講授部分的工作與傳統的實訓課程相同。劇本的設置以及任務分工的方式［5-6］，見表1。概括來說，教師需要設置表演主題、劃定知識點，并（在學生編寫劇本后）對劇本進行修改確認。學生的工作：學生自主組成小組，分配好不同組員的職責。根據教師指定的表演內容，組員需要根據臨床理論知識，確認要展示的臨床技能，并設計包含上述內容的劇本。學生需要將該劇本提交給教師，由教師進行檢查、修改和最終確認。隨后，學生要組織本組成員排練劇本。概括來說，學生主要完成編寫劇本、排練等工作。完成上述工作后，學生進行情景劇表演，教師應掌握好課堂進度，務求在有限的時間內完成表演。學生需要根據分工，扮演患者、醫生等角色，如有需要，還要扮演護士的角色，并按照劇本表演。每個小組要認真觀看其他小組的表演，并學習其中的知識點。教師應該對表演內容進行及時點評，并糾正其中存在的錯誤。情景劇表演結束后，學生之間應該進行經驗交流，總結表演涉及的知識內容。

表1 臨床技能培訓情景劇本設置

2.2.2 教學效果的對比 情景劇教學與傳統實訓課程的效果從兩個方面進行對比：（1）主觀評價。采用問卷調查的形式，評價學生對于課程的滿意度。問卷最好采用十分制，避免五分制在當前校園文化下滿分過多的情況。總體感受和單項可以分別評分，且總體評分與單項評分不必相關。教師要做簡單的記錄，主觀評價學生的課堂表現。（2）客觀評價。主要評價考試成績。其中，情景劇的表演成績不應超過實訓課的隨堂成績，且不應加入最終結果的對比，避免兩種授課的評分標準不一致對研究結果的影響。而最主要的對比仍然應該以期末考試成績為主。需要將采用情景劇教學和傳統面授教學的學生成績進行比較，并對數據進行檢驗，證實其效果。

3 結果

3.1 主觀評價

學生對情景劇教學的總體滿意度高于常規技能實訓。情景教學本身的特性比較容易吸引年輕學生是部分原因。

從教師的感受來看，實驗組學生在課前準備、情景劇表演、以及課后的提問和討論階段，都表現出了比較強的主動學習和參與的特征。包括準備材料，預習課程，課上的表演，回答問題等環節。對照組的學生，課堂表現都比較正常，也普遍能認真完成學習任務，課上的師生互動和課后學生的反饋相對情景劇教學都比較少。

主觀評價表明，由于情景劇教學法要求學生主動學習和共同學習，能夠在一定程度上激發學習興趣和參與教學活動和積極性。同時可以幫助增強和改善師生關系。

3.2 學生成績

實驗組及對照組的成績統計結果，見表2。超過四分之三的學生的成績在70分以上。實驗組學生的成績集中于70～100 分之間，而對照組學生的成績集中于60～89 分之間，參加情景劇教學的學生分數在低分組內（70 分以下）的人數較少。

表2 成績分段統計 分

4 討論

4.1 情景劇教學可以提升臨床技能培訓的成績

在課前準備、情景劇表演及課后的提問和討論階段，情景劇教學涉及到自主學習、團隊學習等形式。這些都對激發學生的學習熱情有所助力。但是，對于部分被動型學習的學生，其效果相對于傳統技能實訓可能不明顯。

4.2 情景劇教學對于教師的崗位技能提出了更高的要求

在課程前對于表演主題的確定，知識點的選取，還是對于在表演過程中出現的問題，組織和的工作量遠大于常規教學。在上述過程中，既要考慮知識點本身，也要考慮在表演時間內能夠完成既定內容。除此以外，由于情景劇教學中，學生對教學的牽引作用更大，可能出現教師之前沒有遇到的情況和問題，除了做好預案，臨場反應也很重要。

4.3 需進改進的問題

情景劇教學在臨床技能培訓中的應用還不夠廣泛，由于缺乏前人的經驗和積累，教學內容相對來說比較間斷和零散，系統性較差。與此同時，缺乏備課指引文件和普遍認可的成績評價標準。今后要將情景劇教學大規模應用于教學實踐，還需要對于臨床技能的知識點進行更加詳細的分析，提煉出適合情景劇教學的內容。

5 結論

經過將情景劇教學法應用于臨床技能培訓，本研究有如下發現與結論：（1）應用情景劇教學，可以激發學生對于臨床技能培訓知識的興趣，增加教學實踐中的師生交流，改善教學關系。（2）情景劇教學可以提高學生的臨床技能培訓成績。（3）情景劇教學除了對教師的工作量和崗位能力提出了更高要求，也相應促進教師更加明確和熟練掌握臨床技能培訓的重要知識點，提升組織課堂、管理教學進度的能力。（4）對于知識點、案例和評價指標等方面，需要進行研究改進。