敘事護理實踐臨床應用研究進展

武彩霞

天津市濱海新區(qū)塘沽響螺灣醫(yī)院，天津 300455

敘事護理的產(chǎn)生為護理專業(yè)注入了新的護理理念。敘事護理主旨就是護理人員通過傾聽患者講述過往經(jīng)歷，進而深入了解患者在生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需求，運用敘事能力進行針對性護理干預，能夠促進患者良好的情感體驗，達到改善護患關(guān)系、提高護理工作效率及有效改善患者由于疾病引發(fā)的身體及心理各種不適的目的。

1 敘事護理的來源、概念

1.1 敘事護理來源

2001年，美國哥倫比亞大學的內(nèi)科學教授Rita Claron創(chuàng)造了“敘事醫(yī)學”這一新興領(lǐng)域。她的著作《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》［1］中譯本于2015年出版發(fā)行，給國內(nèi)敘事醫(yī)學的開展，提供了系統(tǒng)的理論指導。敘事醫(yī)學衍生出了敘事治療和敘事護理等概念，敘事治療是一種利用敘事能力進行心理治療的方法，敘事護理則是護理人員培養(yǎng)敘事能力對患者進行護理，促進康復。兩者側(cè)重點不同，均屬于敘事醫(yī)學范疇［2］。

1.2 敘事護理概念

國內(nèi)外學者試圖給敘事護理進行定義，但目前為止還未統(tǒng)一定義標準。Aloi［3］將敘事護理定義為一種利用敘事技能對患者實施護理干預的方法，幫助他們放棄過去故事的情節(jié)，重建正向的、嶄新的故事。Giulia M［4］定義為護士理解并回應患者的疾苦與困境，體驗并體察患者的感受與需求，為其提供尊重的、富有生機的和共情的照護。國內(nèi)學者姜安麗［5］認為其是具有敘事護理能力的護士開展的一種見證、理解、體驗和回應患者疾苦境遇的護理實踐模式。國內(nèi)研究者黃輝等［6］將敘事護理概念總結(jié)如下：護理人員通過傾聽患者的故事，進而幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，在此過程中發(fā)現(xiàn)護理要點，對患者實施護理干預的一種護理模式。

2 敘事護理理論與實踐方法

郭莉萍［7］在《敘事醫(yī)學及其在臨床醫(yī)學的實踐》一文中對如何實踐敘事醫(yī)學進行了詳細的闡述：敘事醫(yī)學包含著必要的三要素分別為關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬。敘事醫(yī)學的第一要素是關(guān)注，關(guān)注的開始是傾聽，通過傾聽患者的講述，醫(yī)生關(guān)注到患者是作為獨立個體存在的，患者對疾病的理解與醫(yī)生是不同的。敘事醫(yī)學的第二要素是再現(xiàn)，是敘事的主要方法，自發(fā)性的“再現(xiàn)”就是在日常工作中或多或少都會回味痛苦或興奮的臨床工作經(jīng)歷。敘事醫(yī)學要求醫(yī)生自主地反思自己的工作以及所見所聞，并采取書寫“平行病歷”的形式將其再現(xiàn)。敘事醫(yī)學的第三要素是歸屬，這是經(jīng)過關(guān)注和再現(xiàn)過程之后出現(xiàn)的結(jié)果，此時醫(yī)患雙方互相信任。通過聆聽患者的講述及“平行病歷”的書寫，醫(yī)生會進一步關(guān)注患者的生物學維度和情感維度，并試著從患者的角度看問題，實現(xiàn)與患者共情。共情能力是敘事能力的基礎(chǔ)，敘事能力就是與患者共情后采取的使其樂于接受的行動，由此可以說明關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬三要素就是共情能力和敘事能力向臨床效果轉(zhuǎn)變的過程。此文中郭莉萍還指出“細讀”和“反思性寫作”是提高敘事能力的兩個工具。

李春［8］論述敘事護理的核心理念有：人不等于疾病，疾病才是疾病。每個人都是自己疾病的專家。每個人都有資源和能力。每個人都是自己生命的作者。疾病不會100%操縱人。其團隊提出敘事護理有五大核心技術(shù)：外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人和治療文件。外化，就是把人和疾病分開。外化的作用，其一是可以讓患者注意力聚焦在他的疾病或問題上，增加患者對疾病或問題的掌控感；其二是可以讓護士的關(guān)注點從疾病和護理行為移動到這個活生生的人上。解構(gòu)，就是探索患者不遵醫(yī)囑等依從性差的行為背后的社會文化脈絡(luò)。改寫，就是通過與患者對話，找到有利于治療的那些“被遺漏的片段”和“例外”，構(gòu)建積極的、嶄新的支線故事。外部見證即是通過我們所在乎的人的“眼光”和“看法”，看到自己好的一面或新特征，并且向我們“證明”這是真實存在的，如此我們對這個“新”特征的認同感增強。治療文件，就是借助某種物品進行獎勵以強化信念，實現(xiàn)真正的治療。李春教授意欲通過敘事護理在臨床實踐應用，讓工作滲透出不一樣的意義，甚至是美感和詩意。

3 敘事護理必要性

當前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，護患糾紛也成為了社會熱點問題［9］。分析其原因在于，固然有醫(yī)療體制問題存在，但更多的還是患者與護理人員站在不同角度面對疾病與健康問題的原因。患者方面由于病痛的折磨以及對醫(yī)院環(huán)境陌生，排斥角色轉(zhuǎn)換，后續(xù)治療費用增加、疾病反復發(fā)作，出現(xiàn)敏感、多疑、焦慮等心理變化［10］。護理人員方面由于工作時間長、工作繁雜及壓力大，常導致流于形式，簡單溝通，不能真正體現(xiàn)護患溝通的積極作用［11］，80%的護患糾紛和投訴是由溝通不良、語言表達不準確引起的［12］，大多表現(xiàn)為護理人員語言不夠規(guī)范，欠缺溝通方法及技巧，打斷患者的思路，以上情況都會使患者產(chǎn)生不滿，影響護患關(guān)系［13］。

2016年國家頒發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中強調(diào)以人文關(guān)懷為核心的護理服務(wù)，倡導通過個體化的護理模式讓患者在生理、心理上均達到愉悅狀態(tài)［14］，為護理行業(yè)前進方向提出了國家性的要求。護理人員必須不斷充實人文關(guān)懷的能力，適應職業(yè)要求。所謂人文精神就是對人類的終極關(guān)懷與人性的提升，承認醫(yī)學的局限性，尊重整體的人，敬畏生命。很久以來的醫(yī)學現(xiàn)狀是，醫(yī)學技術(shù)極速發(fā)展而帶來了醫(yī)學實踐“去人性化”，自20世紀80年代以來，醫(yī)學人文學者一直在探討，如何通過醫(yī)學人文“矯正”醫(yī)學實踐現(xiàn)狀。郭莉萍等［2］認為敘事醫(yī)學以傾聽關(guān)注患者為開端，通過再現(xiàn)理解患者的疾病經(jīng)歷，最終達成與患者的伙伴關(guān)系，為醫(yī)學人文的最終“落地”提供了工具。陳秀梅等［15］認為敘事醫(yī)學模式可以幫助醫(yī)務(wù)人員與患者建立心與心的交流，改善醫(yī)患關(guān)系。李明霞［16］持有同樣的觀點，她認為敘事護理通過傾聽患者訴說，疏導患者的內(nèi)心世界，達到共情，融洽了醫(yī)患關(guān)系。因此，敘事護理是實現(xiàn)人文精神回歸現(xiàn)代護理中的有效方法。

4 敘事護理的臨床應用

敘事醫(yī)學最早出現(xiàn)在國外。國內(nèi)首先認識到敘事護理的積極意義，先是在理論方法上進行了探討，近幾年對敘事護理的研究從理論層面轉(zhuǎn)向?qū)嵺`層面，發(fā)現(xiàn)敘事護理改變的不是技術(shù)，而是態(tài)度，廣泛應用于臨床。

4.1 敘事護理應用于住院患者

對于癌癥患者［15，17］，富有人性的護理充滿溫情，可以改善不良情緒狀態(tài)和行為，提高生命質(zhì)量，有效減輕患者手術(shù)恐懼及放化療的痛苦。內(nèi)科老年慢性病患者［18］由于疾病反復發(fā)作嚴重影響生活質(zhì)量，反復住院治療增加了家庭經(jīng)濟負擔，導致不良情緒及各種不遵醫(yī)行為，同時使?jié)M意度下降。敘事護理干預能促進患者對疾病和生活有正確認識，改善不良情緒，使依從性及住院患者滿意度均得到提高，改善了患者與醫(yī)護人員關(guān)系，增加了彼此間的信任感，利于疾病的康復。敘事護理干預應用于產(chǎn)婦護理中［19］，通過減輕產(chǎn)婦不良情緒達到縮短產(chǎn)程的目的，有效減少母嬰不良情況發(fā)生，還可加速產(chǎn)后恢復，提高母乳喂養(yǎng)率。另外，對于消化性潰瘍患者［20］、肝衰竭患者［21］、HIV 感染者/AIDS 患者［22］、腦卒中后抑郁患者［23］等進行敘事干預，均取得良好效果。

4.2 敘事護理應用于門診患者

王光琳等［24］將敘事護理應用于糖尿病門診，通過敘事護理健康教育可以降低患者血糖水平，提高患者自我管理能力。奚蓓華等［25］將敘事護理應用于腸造口門診患者，取得預期效果。需要注意的是，敘事護理實踐過程中需注重患者文化差異、教育水平、認知能力等社會文化環(huán)境因素的影響，使敘事護理達到預期的實效性和人文性。

4.3 敘事護理對患者身體、心理兩方面的影響

4.3.1 敘事護理可以促進患者行為改變 蔣小燕等［26］運用敘事護理干預幫助患者戒煙，由此可見敘事護理干預可以幫助患者改變不良行為，作用過程是首先幫助患者清晰認識到自身存在消極意識與行為，且隱匿于日常生活中，護士通過敘事護理實踐，使患者產(chǎn)生主動意愿去克服消極行為，然后協(xié)助患者采取有效的方法拋棄負面生活行為，建立促進健康的新行為。王琳等［27］通過研究證實，應用敘事護理能夠縮短患者術(shù)后下床時間，提高了患者依從性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終縮短了住院時間。謝銀芳［28］通過研究發(fā)現(xiàn)，敘事護理模式應用于慢性胃炎患者中，可以提高疾病控制能力。李慧等［17］敘事醫(yī)學護理模式可以提高結(jié)直腸造口術(shù)后患者的自理能力。可見，敘事護理可以促進患者行為改變，包括日常的不良行為習慣和圍手術(shù)期、住院期間需要患者施行的配合，對疾病康復起到積極作用。

4.3.2 敘事護理可以有效緩解患者心理壓力 李曄等［18］對COPD 患者實施敘事護理，運用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行研究發(fā)現(xiàn)，敘事護理可以明顯減輕患者焦慮及抑郁情緒。李冰玉等［29］驗證了李曄的結(jié)果。2020年新冠肺炎疫情來勢洶洶，引起全世界范圍內(nèi)的疫情大流行，新冠肺炎患者由于對新發(fā)、傳染性疾病的不可確定性存在莫大壓力，隔離治療不能與家屬溝通，更加重了心理的焦慮和恐慌［30］，馬翠芳等［31］對新冠肺炎患者實施敘事護理研究，發(fā)現(xiàn)可以緩解患者抑郁及焦慮情緒，樹立患者疾病治療的信心和勇氣。

4.4 敘事護理應用于護理人員

許麗杰等［32］對13名社區(qū)護士應用敘事護理后體驗進行了研究，通過受訪者講述的案例，社區(qū)護士在敘事護理過程中收獲了以下體驗：感受到患者的信任，增強了工作成就感，成為患者心理支柱，凸顯職業(yè)價值感，改善了溝通和與患者打交道的能力，能夠快樂的工作，因此提升了對敘事護理模式的認同感，患者認同社區(qū)護士是“鄰居”“朋友”“像他們的女兒”，護患關(guān)系親密感的增加，使護士們工作起來有干勁。她們認為在工作中學會了尊重、懂得了理解和換位思考，護患互相關(guān)愛彼此，促進了個人成長收獲，遇見了更好的自我，不斷賦予自己工作的能量。

邵靜等［33］認為精神科護士面對的患者大多數(shù)都存在著感知障礙、情感調(diào)節(jié)或行為紊亂等情況，此類患者對護理需求具有其特殊性，因此對護理人員人文關(guān)懷能力要求更高。通過研究發(fā)現(xiàn)，敘事護理可以從關(guān)懷知識、關(guān)懷能力、關(guān)懷感知和關(guān)懷理念4個維度，提高精神科護士人文關(guān)懷品質(zhì)，適時地為患者及其家屬提供恰當?shù)年P(guān)愛和幫助。短期培訓可以提高人文關(guān)懷知識和能力，而關(guān)懷感知和理念是要長期實施人文關(guān)懷實踐，才可以使內(nèi)在理念得以升華，進而外化，得以提高。因此，敘事護理要終身堅持。

4.5 敘事護理應用于患者家屬

陳舟勻等［34］將敘事護理用于重癥監(jiān)護病房癌癥患者家屬，其研究結(jié)果表明，家屬對醫(yī)護人員投訴減少，滿意度大大提升。分析其原因在于，通過更好地與患者家屬溝通交流，讓患者家屬對患者病情有了清楚的認知，提高了家屬對患者的照顧能力，滿足了家屬對患者盡全力心理，減少了投訴率及醫(yī)患矛盾。此項研究存在護理人員溝通能力參差不齊、缺乏單獨敘事空間、護士人力少及工作繁多致使敘事護理不充分等因素。

4.6 敘事護理應用于家庭

吳慧琴等［35］認為臨終患者家庭同樣需要社會、心理關(guān)注與滿足，因此通過對4位臨終患者家庭，包括患者及其家屬共10位人員進行敘事護理，結(jié)果顯示，患者獲得家屬關(guān)注，生命價值得到家人認可，心理上獲得支持。患者表示理解家屬的付出和感情的不舍，從一定程度上緩解了患者家庭的“社會-心理”困擾。此項研究樣本量較少、臨終患者生存時間不可預測、敘事護理實踐環(huán)境及情境與往常不同，因此研究具有一定難度，但為擴充臨終人文關(guān)懷護理內(nèi)涵提供了新思路。

5 敘事護理現(xiàn)狀及展望

敘事護理能夠為患者提供人文精神關(guān)懷，與優(yōu)質(zhì)化護理結(jié)合，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的、精確的專業(yè)照護。護理人員對敘事護理這種新型護理模式廣泛接受和認可。盡管如此，敘事護理在我國發(fā)展時間較短，因此許多方面需要發(fā)展和完善。敘事護理研究由1～2名心理專家指導或護理小組培訓后進行［17-19，21，25，29-30］，大部分護理人員還沒有掌握敘事護理知識，敘事護理實踐能力欠缺［36］，需要通過反復強化培訓，提高理論及技能。目前，醫(yī)院護理工作現(xiàn)狀是護理人員相對較少，工作繁瑣、工作量大，對于如何在完成治療同時滿足敘事護理實踐，需要更多護理人員進行探討研究。另外，敘事護理實踐應用的覆蓋面存在明顯差別，多見于醫(yī)院，少見于社區(qū)，多見于住院患者，少見于門診，多見于成年人甚至老年人，少見于兒童，在以后的研究中應擴大敘事護理實踐覆蓋面，使更多患者受益。

我國慢性病的發(fā)病率逐年上升，帶病生活成為一種常態(tài)。在這種現(xiàn)狀下，作為護理人員，為患者提供的不僅僅是治療，更是要傾聽、陪伴、見證患者生命過程。智能時代的到來，智能機器人進入到臨床，未來護士的部分工作逐步由智能機器人替代，護理人員的工作范疇即將向心理護理轉(zhuǎn)變。因此，廣大護理人員應參加敘事護理培訓，提高人文關(guān)懷知識和能力，建立人文關(guān)懷理念和感知，滿足患者內(nèi)心需要，了解患者生命中的感動，改變其在面對疾病時的態(tài)度，利于疾病的康復。

綜上所述，敘事護理能夠更加適應健康中國未來形勢，滿足護理需要，促進護理事業(yè)發(fā)展。