陰道自然孔道內鏡手術在子宮全切除術中的應用研究

胡 莉，李巧云

鄭州大學第五附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450000

子宮全切除術（TLH）是婦科常見的術式，常用于子宮肌瘤、子宮脫垂、子宮良惡性腫瘤的治療，經腹部、經陰道、經腹腔均是TLH的可行途徑。經臍單孔腹腔鏡手術（TU-LESS）相比傳統的經腹腔多孔腹腔鏡手術具有微創、恢復快速、手術切口美觀的優點，近年來隨著微創理念的日臻成熟，TU-LESS在TLH中得到廣泛運用［1］。女性的陰道作為自然腔道具有得天獨厚的優勢，常規的經陰道手術由于手術視野差而存在無法探查腹腔的缺點，臨床應用受限［2］。經陰道自然孔道內鏡手術（V-NOTES）將TU-LESS與經陰道手術相結合，應用于TLH中或許具有更好的微創性，為此本文研究V-NOTES 在TLH 中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年9月—2022年3月鄭州大學第五附屬醫院的TLH患者，根據術式的不同將其分為對照組和觀察組，每組各30例。納入標準：（1）符合子宮全切除手術指征，且需行全子宮切除。（2）有性生活史，但無具體生育要求。（3）子宮增大≤孕14周大小。（4）婦科檢查顯示子宮活動良好。（5）既往無盆、腹腔手術史。（6）無陰道狹窄。排除標準：（1）嚴重心肺疾患。（2）年齡＞60 歲。（3）過度肥胖或消瘦。（4）凝血功能異常。（5）伴血液性、免疫性疾病。（6）子宮直腸凹陷封閉。對照組年齡23～56 歲，平均年齡（46.75±5.26）歲；體脂量（BMI）19.9～30 kg/m2，平均BMI（23.45±3.14）kg/m2；體重51～60 kg，平均體重（56.01±3.42）kg；子宮大小6～10 cm，平均子宮大?。?.78±1.02）cm；病種：子宮肌瘤19 例，子宮內膜不典型增生4 例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級7 例。觀察組30 例，年齡24～54 歲，平均年齡（45.36±5.18）歲，BMI19.9～30 kg/m2，平均BMI（24.11±3.22）kg/m2；體重51～61 kg，平均體重（56.27±3.39）kg；子宮大小6～10 cm，平均子宮大小（8.72±1.06）cm；病種：子宮肌瘤20 例，子宮內膜不典型增生2 例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級8 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者手術均由同一高資質醫師主刀，醫師同時具有嫻熟的TU-LESS 和V-NOTES 的手術技術，并有一定的陰式手術經驗。術前應仔細了解患者病史并進行常規查體，同時予以血尿、白帶常規、全生化、凝血功能、婦科彩超等基礎檢查，以消除手術禁忌；術前1 d 對女性陰道進行沖洗，并準備腸道；術前8 h禁食；術前0.5 h使用預防性抗生素；均先予以硬膜外麻醉后再于全麻下行氣管插管，取膀胱截石位，麻醉后頭低足高30°，留置導尿管，需要注意的是，坐骨結節在定位位置時應超出背板下緣5～6 cm，并在骶骨后放置軟墊，運用天津中瀚云邦的可調式腿架，使其高度等于仰臥屈髖時大腿高度；也可利用腳蹬式腿架根據需要，調整患者腿部高度和下肢角度，可以緩解舊腿部支架對腓腸肌的壓迫，降低神經損傷風險，避免患者雙腿懸空，以提高其舒適度。

對照組行TU-LESS。麻醉、體位安置完成后，常規鋪巾消毒，之后以12 mm HgCO2氣腹壓力行氣腹建立。在臍帶區域切一個縱向切口，約2.5 cm 長，之后將10 mm 的30°視光鏡和單孔腹腔鏡放置于其中，觀察腹腔和盆腔情況，并使用子宮杯充分暴露手術視野。然后對患者兩側圓韌帶、輸卵管和子宮周圍組織依次予以電凝和電切，期間如果患者的輸卵管已被切除，應更換為卵巢和輸卵管系膜的適當韌帶。接著切開擴韌帶并反折至膀胱腹膜處，將膀胱向下推至子宮頸內口下0.5 cm處，兩側推至宮頸旁。而后電凝切除子宮峽部雙側動脈升支和骶主韌帶，對陰道穹隆進行環形電切，最后切除子宮，在腹腔鏡下完全縫合陰道殘端，退出腹腔鏡，整形臍部。留置尿管并給予適量抗生素以防止感染。

觀察組行V-NOTES。常規消毒鋪巾完成后，首先按傳統陰式子宮切除步驟處理子宮：（1）打開后穹隆，用兩把鼠齒鉗或Allis鉗夾住宮頸，向外向上拉動，在后穹隆中點距宮頸外口約2 cm 處橫向切開陰道壁全層，切口約2 cm，用長彎鉗或長彎鈍頭組織剪緊緊貼在宮頸后唇上，并進行深層組織分離，觸摸光滑的直腸后，將腹膜向后折疊。腹膜切開后，雙手食指同時進入盆腔，向兩側分開，將切口擴大至約3 cm，用可吸收線以陰道壁后壁頂部為標志縫合腹膜切緣中點。（2）打開前穹窿，于陰道前穹隆中點與宮頸交界處上方0.3～0.5°處做一5 cm 橫弧形切口，切開陰道壁，深入宮頸，并對膀胱宮頸間隙進行分隔，兩側膀胱宮頸間質分別處理，之后將膀胱子宮游離并打開，使其反轉并向兩側延伸，將腹膜切口邊緣中點、陰道前壁頂部用可吸收線進行縫合固定，以形成標志點。（3）沿子宮頸前唇切口兩側對宮頸黏膜進行環切，分別處理雙側子宮骶韌帶、主韌帶和血管。（4）將陰道穹窿與子宮下段完全切斷后，手術轉入V-NOTES：經陰道NOTES 專用通道置入Port 建立人工氣腹。插入腹腔鏡后，首先探查子宮、雙側附件、盆腔和腹部器官，至膈肌表面。從下到上依次夾住子宮側壁的一側，并將其拉向另一側，依次暴露并凝切闊韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管系膜的一側；如需切除附件，應依次顯露骨盆的闊、圓和骨盆漏斗韌帶并凝切；對側也如上所述處理；陰道取出子宮標本。再次形成氣腹，清洗并檢查傷口，確認傷口無出血后，取出端口，用1～0可吸收線連續縫合陰道殘端。兩組患者均持續觀察至出院。

1.3 觀察指標

（1）統計兩組患者手術情況，包括手術時間、手術出血量。（2）統計兩組患者術后恢復情況，包括術后排氣時間、留置尿管時間、住院時間，使用疼痛數字評分法（NRS）［3］評價患者的疼痛情況，NRS 評分0～10 分，評分越高說明疼痛越嚴重。（3）統計兩組患者術前、術后1 d氧化應激反應指標，分別于上述時間點抽取患者晨起時空腹靜脈血5 mL，離心處理10 min（速度3 000 r/min，半徑8 cm），提取上層血清，使用酶標儀（山東萊恩德智能科技型號LD-96A）以ELISA法測定血清谷胱甘肽過氧化物 酶（GPX）、 超 氧 化 物 歧 化 酶（SOD）、 丙 二 醛（MDA）、晚期氧化蛋白產物（AOPP）水平。（4）統計兩組患者膀胱損傷、切口感染、發熱、殘端出血、膀胱陰道瘺、泌尿系感染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

兩組患者手術時間、手術出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況（±s）

表1 兩組患者手術情況（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值手術時間（min）169.48±48.37 150.36±41.05 1.651＞0.05手術出血量（mL）67.87±30.05 69.27±35.18 0.166＞0.05

2.2 兩組患者術后恢復情況

觀察組術后的排氣時間、留置尿管時間、住院時間短于對照組，NRS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況（±s）

表2 兩組患者術后恢復情況（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值排氣時間（d）2.32±0.67 1.68±0.51 4.163＜0.05留置尿管時間（d）2.37±0.65 1.86±0.42 3.610＜0.05住院時間（d）3.67±0.98 3.12±0.83 2.346＜0.05 NRS評分（分）4.52±0.98 2.64±0.96 7.506＜0.05

2.3 兩組患者術前術后氧化應激指標情況

術后1 d，兩組患者SOD、GPX 均降低，但觀察組高于對照組，兩組患者MDA、AOPP均升高，但觀察組低于對照組，差異有統計意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前術后氧化應激指標情況（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值SOD（U/mL）術前16.17±2.29 16.13±2.28 0.068 0.946術后1 d 9.68±2.13 11.52±2.11 3.361 0.001 MDA（μmol/L）術前52.84±10.89 52.71±10.93 0.046 0.963術后1 d 76.57±12.81 68.91±12.65 2.330 0.023 AOPP（μmol/L）術前14.49±3.15 14.51±3.08 0.025 0.980術后1 d 32.87±4.59 29.41±4.65 2.900 0.005 GPX（U/mL）術前2.52±0.81 2.41±0.78 0.536 0.594術后1 d 1.28±0.36 1.55±0.32 3.070 0.003

2.4 兩組患者并發癥情況

兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥情況 例（%）

3 討論

TLH是臨床上治療子宮肌瘤、子宮脫垂、子宮良惡性腫瘤等疾病的常用術式，可經腹部、陰道、腹腔等途徑進行手術。

本研究中，兩組患者的手術時間、手術出血量比較無顯著差異，說明TLH 應用V-NOTES 和TU-LESS 均具有良好的手術效果?？赡茉颍篢U-LESS 于臍造口進行手術，根據開腹手術的步驟逐層切開臍窩組織，能夠降低傳統多孔腹腔鏡手術的穿刺損傷及穿刺風險，避免穿刺孔出血，以減少術中止血用時。V-NOTES 將TU-LESS 與傳統陰式手術相結合，利用腹腔鏡進行探查克服了傳統陰式手術的視野缺點，同時利用陰道的天然孔穴進行手術操作，避免增加手術切口，降低手術創傷，并且在腹腔鏡的直視下能夠完成對較高黏連位置的分離和周圍韌帶的處理，降低術中出血量，縮短手術時間［4-5］。另外本研究中并發癥發生率對比無顯著差異，說明兩種手術用于TLH 均安全可行。但需要注意的是TU-LESS組術后分別出現了1例膀胱陰道瘺及膀胱損傷，其損傷原因可能與術中反復使用能量器械電凝止血有關。所以V-NOTES 術中減少了能量器械的使用，未出現膀胱損傷，但兩者對比無顯著差異。陳琳等［6］研究報道，107例經陰道NOTES TLH術后患者，無發熱現象。冷沿宏等［7］研究發現，V-NOTES 與TU-LESS 術后發熱比較無顯著差異。兩項研究均證實，V-NOTES 并發癥發生率與TU-LESS對比無顯著性差異，本研究兩組患者術后均無發熱，且并發癥發生較少，進一步表明二者手術的安全性。但既往研究關于兩種術式輔助用于TLH患者的手術效果及并發癥持有不同意見。靳冬梅等［8］認為LESS 所有步驟均在腹腔鏡下進行，術區視野小，出血風險高，而V-NOTES 可在直視下進行陰道環切、韌帶離斷、縫合等程序，只有逆行切除時需借助腹腔鏡，這樣可避免腹腔鏡下Trocar 孔穿刺引起的組織損傷，可減少子宮旁組織電凝，有利于減少膀胱電損傷的發生，避免術后出血感染，故與TU-LESS 相比，V-NOTES 組術中失血少，所需時間明顯縮短。但陳珂瑤等［9］得出結論，TLH 患者經V-NOTES 和TU-LESS 術進行治療，手術時間相近。而隋孟松等［10］研究表明，經V-NOTES治療子宮疾病患者術中失血量高于TU-LESS 組患者。本研究與其研究不盡相同，可能與患者年齡、自身疾病情況及醫師手術操作存在差別有關，故TU-LESS、V-NOTES 輔助用于TLH 的手術效果及并發癥仍需進一步驗證。

本研究中，觀察組術后的排氣時間、留置尿管時間、住院時間短于對照組，NRS評分低于對照組，說明TLH應用V-NOTES 相比TU-LESS 有利于患者術后的恢復，術后疼痛較輕。分析原因：腹腔鏡術后疼痛主要是由于CO2在氣腹過度積累，對膈神經產生不良刺激，導致的患者術后疼痛加重，而神經支配的差異對切口疼痛程度起主要作用。TU-LESS 經臍入路，臍周神經末梢、感覺神經眾多，術后疼痛較重。V-NOTES 為反向盆腔解剖，陰道前壁和遠端含有大量的軀體神經，而陰道后穹隆的神經分布稀疏，從而降低患者的神經敏感性，同時V-NOTES 離子宮較近，手術操作半徑較短，不經過胃腸道，對患者盆腹腔內環境的干擾較小，從而促進患者術后快速恢復，減輕患者術后的疼痛。此外，大子宮切除術中經腹腔鏡手術難度顯著增加，處理子宮旁血管時，由于子宮阻塞，很難暴露手術區域，手術器械也很難達到理想的手術位置，這往往會增加出血和周圍器官損傷的風險。因此，當子宮妊娠超過14周時，首選開放手術。

綜上所述，TLH 應用V-NOTES 和TU-LESS 均具有良好的手術效果，且術后并發癥較少，但V-NOTES 相比TU-LESS 術后疼痛更輕，有利于減輕患者術后應激反應，促進術后恢復，手術安全可行，具有一定的優勢。