某三級(jí)甲等醫(yī)院眼科2015 -2019年角膜移植手術(shù)病因及術(shù)式變化分析

李 燕，梅麗娜，呂秀珊，杜翠梅，陳 雯，黃一飛，王麗強(qiáng)

解放軍總醫(yī)院 眼科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

角膜盲是全球第2 位的致盲性眼病，主要的致盲角膜病變?yōu)楦腥拘越悄ぱ住⒔悄ぐ装摺⒒瘜W(xué)燒傷、熱燒傷、圓錐角膜等。目前，手術(shù)是治療角膜盲的有效手段，即用健康的角膜替代病變角膜，從而達(dá)到治療角膜疾病、提高視力、改善外觀的目的[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人類(lèi)遷入遷出地域變化以及醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步，角膜移植術(shù)的原因、構(gòu)成特點(diǎn)及手術(shù)方式均發(fā)生變化。以往文獻(xiàn)顯示，西方發(fā)達(dá)國(guó)家角膜移植的病因多為大皰性角膜病變和Fuchs 內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良[2-4]，我國(guó)則以感染性角膜病、角膜白斑及圓錐角膜多見(jiàn)[5-6]。本研究收集了2015年1 月-2019年12 月于本院行角膜移植手術(shù)患者的信息，旨在進(jìn)一步分析本院角膜移植手術(shù)原因、人群分布及手術(shù)方式的變化趨勢(shì)，了解本院角膜學(xué)科進(jìn)展，為我國(guó)角膜疾病的防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 資料 收集2015年1 月-2019年12 月于本院行角膜移植手術(shù)患者的人口學(xué)資料、角膜移植原因、手術(shù)方式及其他手術(shù)相關(guān)信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式為角膜移植術(shù)，手術(shù)次數(shù)不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料記錄不全。

2 方法 分析5年內(nèi)患者的角膜移植原因及手術(shù)方式、手術(shù)量。1)角膜病因分類(lèi)：參照以往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究并結(jié)合臨床診斷，將角膜移植手術(shù)的原因分為以下9 類(lèi)：①感染性角膜炎，包括細(xì)菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎、單純皰疹性角膜炎等；②圓錐角膜；③大皰性角膜病變；④各種原因?qū)е碌慕悄ぐ装撸虎萃鈧釤齻⒒瘜W(xué)燒傷等；⑥角膜腫瘤；⑦角膜變性及營(yíng)養(yǎng)不良；⑧再次角膜移植者；⑨其他角膜病變[7-10]。2)手術(shù)方式分類(lèi)：角膜移植手術(shù)方式分為4 類(lèi)：①穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP)；②板層角膜移植術(shù)(lamellar keratoplasty，LKP)；③深板層角膜移植術(shù)(deep lamellar keratoplasty，DLKP)；④角膜內(nèi)皮移植術(shù)(endothelia keratoplasty，EKP)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)患者的人口學(xué)資料(年齡、性別、籍貫等)、手術(shù)原因、手術(shù)方式等信息整理后行一般性統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)算不同手術(shù)原因及手術(shù)方式的構(gòu)成比。

結(jié) 果

1 角膜移植術(shù)患者基本情況 2015年1 月-2019年12 月共有667例(722 眼)角膜移植手術(shù)。男性451例(67.6%)492 眼，女性216例(32.4%)230 眼，男女比例為2.09∶1。年齡最小4個(gè)月，最大92 歲，平均(43.8±20.1) 歲，其中453例(67.9%)在18～ 59 歲。根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)，角膜移植患者的年齡主要集中在中青年；患者來(lái)自全國(guó)各地，主要集中在北京市周邊省市地區(qū)，以河北省、河南省、山東省居多，總計(jì)265例，占39.7%。見(jiàn)表1。

表1 角膜移植患者一般情況Tab.1 Demographic information of the patients underwent keratoplasty

2 角膜移植病因歷年分布情況及變化趨勢(shì) 最常見(jiàn)的原因?yàn)楦腥拘越悄げ∽児?67 眼(23.1%)，其中病毒性角膜炎79 眼(47.4%)、真菌性角膜炎51 眼(30.5%)、其他37 眼(22.2%)；其余依次為再次手術(shù)111 眼(15.3%)、角膜白斑108 眼(15.0%)、眼外傷98 眼(13.6%)、圓錐角膜83 眼(11.5%)、大皰性角膜病變79 眼(10.9%)、角膜變性與營(yíng)養(yǎng)不良51 眼(7.1%)、角膜腫瘤及其他25 眼(3.4%)。在各原因的變化趨勢(shì)中，眼外傷最為明顯，呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 角膜移植手術(shù)病因變化趨勢(shì)Fig.1 Trend of indication for keratoplasty from 2015 to 2019

表2 角膜移植手術(shù)病因歷年分布(眼)Tab.2 Indications for keratoplasty by year (eye)

3 手術(shù)方式及手術(shù)量歷年分布及變化趨勢(shì) 我院眼科2015年1 月-2019年12 月共完成了722 眼的角膜移植手術(shù)，每年手術(shù)總量趨于平衡。PKP 為主要角膜移植手術(shù)方式，但有下降趨勢(shì)，LKP 和EKP 有上升趨勢(shì)，DLKP 趨于平穩(wěn)狀態(tài)，LKP 逐漸成為主要手術(shù)方式之一。見(jiàn)表3、圖2。

表3 角膜移植手術(shù)方式歷年分布情況[眼，(n,%)]Tab.3 Changes in surgical procedures of keratoplasty by year (eye,[n,%])

圖2 不同術(shù)式的角膜移植手術(shù)量的變化趨勢(shì)Fig.2 Trend of surgical procedures of keratoplasty from 2015 to 2019

討 論

本研究回顧性分析了本院2015年1 月-2019年12 月進(jìn)行的722 眼的角膜移植手術(shù)，結(jié)果顯示感染性角膜炎為首要手術(shù)病因，其次為再次手術(shù)、角膜白斑、眼外傷、圓錐角膜、大皰性角膜病變、角膜營(yíng)養(yǎng)不良與變性等，與孫曉彤等[11]、蔡蘇博等[12]等的研究結(jié)果一致。但與國(guó)外差異較大，美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等西方國(guó)家以大皰性角膜病變、圓錐角膜為角膜移植的首要病因。這可能與不同國(guó)家的國(guó)情、地域、環(huán)境及經(jīng)濟(jì)、人口分布等差異有關(guān)。

本組感染性角膜炎患者中以病毒性角膜炎患者最多，其次為真菌性角膜炎。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素和皮質(zhì)類(lèi)激素不合理使用的增多，病毒性角膜炎發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，且與皰疹病毒的全身感染密切相關(guān)[13]。真菌性角膜炎的患病人群以農(nóng)村人口居多，多以植物性外傷或異物入眼為主，主要原因?yàn)榛鶎俞t(yī)療設(shè)備缺乏、衛(wèi)生條件差導(dǎo)致較多患者失去早期治療的機(jī)會(huì)[14]。因此，合理使用抗生素和皮質(zhì)類(lèi)激素、加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生宣教、提高基層醫(yī)師的診治水平至關(guān)重要。

角膜植片排斥、植片溶解、人工角膜移植及溶解等原因?qū)е碌脑俅问中g(shù)位居手術(shù)原因第2 位，占15.3%，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。本院是全國(guó)復(fù)雜角膜患者的就診中心之一，患者來(lái)自全國(guó)各地，疑難病例多，再次手術(shù)病例也隨之增加，而排斥反應(yīng)后角膜失功是再次手術(shù)的直接原因。因此注重角膜移植后圍術(shù)期管理，加快疑難病例診治，減少原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)率，重視圍術(shù)期的治療及護(hù)理顯得尤為重要。

位于第3、4 位的手術(shù)原因是角膜白斑和眼外傷。角膜白斑包括感染性角膜炎導(dǎo)致的角膜白斑、外傷所致的角膜白斑及先天性角膜白斑。本研究中，外傷是導(dǎo)致角膜白斑的主要原因。在世界范圍內(nèi)，眼外傷是單眼視力殘疾的主要原因，包括機(jī)械性損傷、熱燒傷及化學(xué)燒傷。美國(guó)眼外傷登記數(shù)據(jù)顯示，眼化學(xué)燒傷占嚴(yán)重眼外傷的3.6%[16]，隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，眼化學(xué)燒傷數(shù)量有逐漸增多趨勢(shì) 。本組患者以化學(xué)燒傷居多，均為中青年男性，且為家庭主要收入者，眼化學(xué)燒傷多因工作中疏于個(gè)人防護(hù)而導(dǎo)致，因此加強(qiáng)勞動(dòng)者的安全意識(shí)極為重要，不僅要重視個(gè)人防護(hù)，且上崗前必須行崗前培訓(xùn)并完善個(gè)人防護(hù)設(shè)施。生產(chǎn)單位須完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，將化學(xué)燒傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低，避免對(duì)家庭和社會(huì)造成危害。

圓錐角膜在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的角膜移植的手術(shù)適應(yīng)證中位于原發(fā)病前列，在本研究中位于第5 位。自2011年起本院圓錐角膜患者行角膜移植手術(shù)明顯增多，可能與圓錐角膜處于晚期，必須手術(shù)，而新引入的DALK 手術(shù)為其提供了更好的移植物存活率，消除了角膜內(nèi)皮排斥反應(yīng)，術(shù)后視覺(jué)效果好有關(guān)[17]。

楊榮榮和趙慶亮[18]報(bào)道大皰性角膜病變的致病因素中，白內(nèi)障手術(shù)源性損傷比例最高。本組大皰性角膜病變的患者均有白內(nèi)障手術(shù)史，這與白內(nèi)障手術(shù)廣泛開(kāi)展有關(guān)。隨著人口老齡化的進(jìn)展、白內(nèi)障復(fù)明工程的大規(guī)模推進(jìn)，白內(nèi)障源性的大皰性角膜病變患者數(shù)量會(huì)進(jìn)一步增加，完善術(shù)前檢查、評(píng)估術(shù)眼狀態(tài)、加強(qiáng)醫(yī)師技能可減少此類(lèi)疾病的發(fā)生率。

本組患者以PKP 為主要手術(shù)方式，占手術(shù)總量的31.4%。2017年后PKP 手術(shù)量有下降趨勢(shì)，而LPK 和EKP 手術(shù)量略有上升，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[8,12,18-20]。PKP 是以全層透明角膜代替病變角膜的方法，在近半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間中始終處于主導(dǎo)地位，角膜內(nèi)皮失代償是手術(shù)失敗的最常見(jiàn)原因之一，占24%～ 45%；排斥反應(yīng)是另一常見(jiàn)原因，占27%～ 34%。故在過(guò)去的10年中，PKP 逐漸減少，而成分角膜移植手術(shù)，如DLKP和內(nèi)皮移植等手術(shù)迅速發(fā)展[21]。

成分角膜移植手術(shù)是目前角膜移植手術(shù)的趨勢(shì)，其不但節(jié)省材料且減少了排斥反應(yīng)。與PKP 相比，LKP 對(duì)角膜供體材料要求不高，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，因此對(duì)于一些感染性角膜炎和內(nèi)皮功能正常的患者，可選擇LKP 手術(shù)方式[12]。商旭敏等[8]報(bào)道廈門(mén)大學(xué)附屬眼科中心2006～ 2012年LKP 的手術(shù)比例從9.63% 上升至47.38%。本研究中LKP 手術(shù)比例從18.6%上升至37.4%。

DLKP 保留了后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞層，術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失和排斥反應(yīng)的概率減小[22]。從2004年起DLKP 超越PKP 成為治療前部角膜病的重要手術(shù)方式[23-25]。許多研究比較了DLKP 與PKP 的術(shù)后視覺(jué)效果，有些研究結(jié)果顯示兩者術(shù)后視覺(jué)效果相似[26-28]；而有些研究則表明DLKP 術(shù)后視覺(jué)效果稍差[25]。這種差異可能由于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)不同、視覺(jué)評(píng)價(jià)方法不規(guī)范等原因?qū)е拢珜?duì)于角膜薄、前突明顯以及合并角膜基質(zhì)瘢痕的圓錐角膜患者，因存在較高的角膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)方式更傾向于PKP[11]。

EKP 是于1990年首次報(bào)道的手術(shù)方式。與PKP 相比，EKP 具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，包括切口小、視覺(jué)恢復(fù)快、移植排斥率低等[29]，成為角膜內(nèi)皮失代償?shù)氖走x術(shù)式。EKP 手術(shù)在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家中首先得到推廣和臨床應(yīng)用。本院自2015年開(kāi)始實(shí)施EKP 手術(shù)，5年內(nèi)完成73例，與發(fā)達(dá)國(guó)家有一定差距。這可能與EKP 手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)器械到位晚、手術(shù)操作難度高、掌握該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師少、國(guó)內(nèi)相關(guān)病例少有關(guān)。

綜上所述，目前感染性角膜炎仍是角膜移植手術(shù)的主要病因，PKP 是最主要的手術(shù)方式，但隨著對(duì)角膜移植手術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入、手術(shù)技術(shù)的不斷提高和手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，成分角膜移植手術(shù)方式呈逐漸上升趨勢(shì)。因此，隨著LKP、EKP 等成分角膜移植手術(shù)方式的大量開(kāi)展，不僅會(huì)減少我國(guó)因角膜供體不足而導(dǎo)致永久性失明的角膜盲人數(shù)，也將對(duì)防盲治盲工作起到推進(jìn)作用。