心電散點(diǎn)圖分析技巧之散點(diǎn)漂移法

景永明 張芳芳 李世鋒

心電散點(diǎn)圖對RR 間期變化的心律失常高度敏感,由于各種早搏及不同部位的阻滯都能引起RR間期的顯著變化,因此,這類心律失常特別適合利用心電散點(diǎn)圖快速識別。然而,當(dāng)頻發(fā)性早搏合并二度以上阻滯時,心電散點(diǎn)圖往往相當(dāng)復(fù)雜,數(shù)學(xué)模型的建立也異常煩瑣,況且要記憶太多的數(shù)學(xué)模型也不太現(xiàn)實(shí)。在分析二度Ⅱ型房室阻滯的過程中,我們發(fā)現(xiàn)“散點(diǎn)漂移法”是快速破解長周期相關(guān)散點(diǎn)圖的有效方法。

1 二度Ⅱ型房室阻滯與散點(diǎn)漂移法的引出

二度Ⅱ型房室阻滯是指P 波脫落前不伴PR 間期的逐搏延長,其RR 間期的特征是長、短周期之間呈倍數(shù)關(guān)系。見圖1。

圖1 二度Ⅱ型房室阻滯動態(tài)心電圖片段

Lorenz 散點(diǎn)圖(圖2A)特征［1］如下:阻滯前點(diǎn)集(NN.N)①心電散點(diǎn)圖以心搏名稱的排列組合命名,而在不同心搏之間加點(diǎn)“.”,表示兩心搏之間出現(xiàn)長周期。分布于竇律點(diǎn)集(NNN)正上方,主軸斜率約為2;阻滯后點(diǎn)集(N.NN)分布于竇律點(diǎn)集(NNN)右方,主軸斜率約為0.5;連續(xù)2 ∶1 阻滯點(diǎn)集(N.N.N)分布于等速線遠(yuǎn)端。分析二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz 散點(diǎn)圖特征可以發(fā)現(xiàn):NN.N 相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集向上漂移(橫坐標(biāo)相等,縱坐標(biāo)增大一倍,特征點(diǎn)上移);N.NN 相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集向右漂移(縱坐標(biāo)相等,橫坐標(biāo)增大一倍并右移);N.N.N 相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集向右上漂移(橫、縱坐標(biāo)均增大一倍,右上移)。帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集相當(dāng)于不帶點(diǎn)特征點(diǎn)集的三方漂移,這就是Lorenz 散點(diǎn)圖的漂移規(guī)律。此方法也可以推廣到早搏前點(diǎn)集與早搏后點(diǎn)集的漂移(圖3)。

圖2 二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz 散點(diǎn)圖(A)與差值散點(diǎn)圖(B)

圖3 Lorenz 散點(diǎn)圖的漂移規(guī)律

差值散點(diǎn)圖特征(圖2B,掃描OSID 碼可查閱彩圖)如下:竇律點(diǎn)集(NNNN)中居原點(diǎn),周圍是長周期相關(guān)(帶點(diǎn))的特征點(diǎn)集,其中,加一個點(diǎn)的特征點(diǎn)集有N.NNN、NN.NN、NNN.N,相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集分別左移、右下移、上移(紅色箭頭標(biāo)示);加兩個點(diǎn)的特征點(diǎn)集有NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN,相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集分別右移、左上移、下移(藍(lán)色箭頭標(biāo)示)。N.NNN 點(diǎn)集(左移)與NN.N.N 點(diǎn)集(右移)的漂移方向相反,加點(diǎn)位置正好互補(bǔ),其余互補(bǔ)點(diǎn)集漂移規(guī)律與之類似。NN.N.N 點(diǎn)集(右移)也可以理解為NNNN 點(diǎn)集右下移+上移(圖4A),此方法也可以推廣到早搏起點(diǎn)集(圖4B)、早搏止點(diǎn)集(圖4C)的漂移。始點(diǎn)集(NNSN)、終點(diǎn)集(NSNN)、三聯(lián)律(SNNS)點(diǎn)集也有類似的漂移規(guī)律。

圖4 差值散點(diǎn)圖(四搏三期點(diǎn))漂移規(guī)律

2 頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳的散點(diǎn)漂移規(guī)律

散點(diǎn)圖對頻發(fā)房性早搏形成的長短周期與大量房性早搏未下傳所致的長周期都高度敏感,但當(dāng)下傳的房性早搏與未下傳的房性早搏相鄰時,相應(yīng)的Lorenz 散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖都相當(dāng)復(fù)雜。借助散點(diǎn)漂移法,對于此類散點(diǎn)圖也可以輕松破解。

帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集可以由不帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集漂移而來。在頻發(fā)房性早搏的病例中,不帶點(diǎn)的Lorenz 散點(diǎn)圖特征點(diǎn)集主要有NNN、NNS、SNN 三類點(diǎn)集可能漂移,最多可以漂出5 個帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集;不帶點(diǎn)的差值散點(diǎn)圖特征點(diǎn)集主要有NNNN、NNNS、SNNN、NSNN、NNSN、SNNS 6 類可能漂移,最多可以漂出15 個帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集。見表1。

表1 竇性心律合并頻發(fā)房性早搏及房性早搏未下傳的散點(diǎn)漂移規(guī)律

3 經(jīng)典病例分析

患者男,75 歲。頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳。下面詳細(xì)介紹本例時間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖的特征,以及“散點(diǎn)漂移法”在分析過程中的使用技巧。

3.1 時間散點(diǎn)圖

時間散點(diǎn)圖(圖5)特征如下:綠色的NN 層高低起伏并貫穿全程,其下粉色的NS 層略有起伏,上有伴行的SN 層貼近NN 層并隨之同步起伏,符合頻發(fā)房性早搏代償間歇不完全的散點(diǎn)圖特征;SN 層之上可見時斷時續(xù)的N.N 層,高度略低于NN 層高度的兩倍,亦隨NN 層同步起伏,符合房性早搏未下傳長周期的特點(diǎn)。

圖5 頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳的24 h 時間散點(diǎn)圖

3.2 Lorenz 散點(diǎn)圖

Lorenz 散點(diǎn)圖(圖6A)特征如下:竇律點(diǎn)集(NNN)呈棒球狀,縱行分布于等速線,早搏點(diǎn)集(NSN)分布于NNN 點(diǎn)集左上方,略有傾斜;早搏前點(diǎn)集(NNS)分布于NNN 點(diǎn)集正下方,其中融合有大量的二聯(lián)律點(diǎn)集(SNS);早搏后點(diǎn)集(SNN)傾斜分布于長短周期區(qū)的較高位置并貼近NNN 點(diǎn)集。基礎(chǔ)點(diǎn)集遠(yuǎn)端的5 個密集點(diǎn)集都是長周期相關(guān)的特征點(diǎn)集,可以理解為由基礎(chǔ)點(diǎn)集漂移而來,其中①、②、③點(diǎn)集相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集的右移、上移、右上移,分別為N.NN、NN.N、N.N.N 點(diǎn)集;④點(diǎn)集相當(dāng)于NNS 點(diǎn)集的右移(N.NS)、⑤點(diǎn)集相當(dāng)于SNN 點(diǎn)集的上移(SN.N)。

3.3 差值散點(diǎn)圖

差值散點(diǎn)圖(圖6B -D)的特征［2］如下:竇律點(diǎn)集(NNNN)中居原點(diǎn),早搏起點(diǎn)集(NNNS)分布于y軸負(fù)側(cè),早搏始點(diǎn)集(NNSN)分布于第Ⅱ象限,主軸斜率<-2,早搏終點(diǎn)集(NSNN)分布于第Ⅳ象限,主軸斜率>-0.5,早搏止點(diǎn)集(SNNN)分布于x軸負(fù)側(cè);第Ⅱ、Ⅳ象限角平分線分布有密集的二聯(lián)律點(diǎn)集(SNSN、NSNS),四周分布有15 個密集的長周期相關(guān)的特征點(diǎn)集,其中①、②、③點(diǎn)集相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集的左移、右下移、上移,分別為N.NNN、NN.NN、NNN.N 點(diǎn)集;④、⑤、⑥點(diǎn)集相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集的右移、左上移、下移,分別為NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 點(diǎn)集(圖6B);⑦、⑧、⑨點(diǎn)集相當(dāng)于NNNS 點(diǎn)集的左移、下移、右下移,分別為N.NNS、N.N.NS、NN.NS 點(diǎn)集(圖6C);⑩、?、?點(diǎn)集相當(dāng)于SNNN 點(diǎn)集的右下移、右移、上 移,分 別 為 SN.NN、SN.N.N、SNN.N 點(diǎn) 集(圖6C);?、?、?點(diǎn)集分別相當(dāng)于NNSN 點(diǎn)集的左移(N.NSN)、NSNN 上移(NSN.N)、SNNS 右下移(SN.NS)。見圖6D。

圖6 頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳的Lorenz 散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖

3.4 動態(tài)心電圖診斷

基礎(chǔ)心律為竇性心律(平均心率71 次/min,最慢心室率34 次/min,最快心室率112 次/min,心搏總數(shù)105 662 次);頻發(fā)房性早搏34 218 個,有1 陣成對,1 354 陣二聯(lián)律,1 411 陣三聯(lián)律;可見大量房性早搏未下傳心室;ST-T 異常動態(tài)變化,請結(jié)合臨床;心率變異性增高(僅供參考);>1.5 s 的長RR間期6 886 次(最長1.886 s),考慮為房性早搏未下傳所致。

4 結(jié)語

動態(tài)心電圖的長周期主要見于二度房室阻滯、二度竇房阻滯、房性早搏未下傳、交界性早搏前傳阻滯、成對房性早搏單個下傳、反復(fù)搏動前傳阻滯等。當(dāng)大量長周期合并頻發(fā)性早搏時,相應(yīng)心電散點(diǎn)圖的復(fù)雜程度將倍增。散點(diǎn)漂移法是破解此類病例的秘密武器。

Lorenz 散點(diǎn)圖是三搏四期點(diǎn)［3］,橫坐標(biāo)延長向右移,縱坐標(biāo)延長向上移,橫、縱坐標(biāo)均延長右上移。N.N.N 也可以理解為NNN 先右移為N.NN,再上移為N.N.N;或先上移為NN.N,再右移為N.N.N。

差值散點(diǎn)圖是四搏三期點(diǎn)［4］,假設(shè)連續(xù)三個相鄰的RR 間期分別為a、b、c,則差值散點(diǎn)圖的坐標(biāo)為(b-a,c -b)。當(dāng)a 值增大時,差值散點(diǎn)圖的橫坐標(biāo)減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集左移;當(dāng)b 值增大時,差值散點(diǎn)圖的橫坐標(biāo)增大(右移)、縱坐標(biāo)減小(下移),總體表現(xiàn)為基礎(chǔ)點(diǎn)集右下移;當(dāng)c 值增大時,差值散點(diǎn)圖的縱坐標(biāo)增大,基礎(chǔ)點(diǎn)集上移;當(dāng)a、b 均增大,相當(dāng)于c 值減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集下移(NNN.N 的相反方向);當(dāng)b、c 均增大時,相當(dāng)于a 值減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集右移(N.NNN的相反方向);當(dāng)a、c 均增大,相當(dāng)于b 值減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集左上移(NN.NN 的相反方向)。

總之,如果將Lorenz 散點(diǎn)圖的三方漂移規(guī)律與差值散點(diǎn)圖的六方漂移規(guī)律推廣到早搏的特征點(diǎn)集,就可以輕松破解早搏合并長周期的復(fù)雜心電散點(diǎn)圖。