冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防

邵帥 李廣平

心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指患者在心臟疾病癥狀出現(xiàn)后1 h 內(nèi)突然死亡［1-2］。在歐美國家,有超過20%的死因源于SCD［1］,歐洲每年死于SCD 的患者達(dá)25 萬例［2］,美國2016 年全年死于SCD 的患者超過34 萬例［3］。中國每年發(fā)生的SCD估測為54.4 萬例,且男性高于女性［4］。國內(nèi)一項(xiàng)注冊(cè)研究對(duì)1 018 例急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)合并心力衰竭患者進(jìn)行平均2.8 年的隨訪,發(fā)現(xiàn)SCD 發(fā)生率為5%,年發(fā)生率約1.8%［5］。由此可見,SCD 的預(yù)防任重而道遠(yuǎn)。

1 冠心病患者SCD 的預(yù)防

1.1 冠心病血運(yùn)重建的作用

冠心病是成年人發(fā)生SCD 的主要原因,其根本機(jī)制在于心肌梗死后瘢痕的形成導(dǎo)致心肌局部電傳導(dǎo)紊亂,從而引起室性心律失常(包括持續(xù)性室速、心室顫動(dòng)等)［2,6］。對(duì)于院外出現(xiàn)過心臟停搏的患者,一旦排除非心源性因素,就可及早進(jìn)行血運(yùn)重建,從而顯著提高患者生存率,使冠狀動(dòng)脈血栓栓塞性疾病引起的SCD 發(fā)生率降低［7-8］。2015 年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)和2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)在ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)管理指南中明確提出,對(duì)于院外出現(xiàn)心臟停搏的STEMI 患者,推薦及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建［9-10］。

1.2 血運(yùn)重建后心臟性猝死的發(fā)生

單純的血運(yùn)重建并不能完全預(yù)防SCD 的發(fā)生。AMI 合并心力衰竭患者2 年死亡率平均為30%,其中室速為主要死亡原因［11］。冠脈血運(yùn)重建減少了心肌缺血的發(fā)生,從而減少了室性心律失常的發(fā)生,降低了SCD 的發(fā)生率。但除心肌缺血因素外,心力衰竭、兒茶酚胺分泌過多、電解質(zhì)紊亂及心肌瘢痕組織周圍異常電活動(dòng)等因素亦可引起冠心病患者SCD 的發(fā)生［12］。2014 年的一項(xiàng)研究觀察了2 804例STEMI 患者血運(yùn)重建后的長期預(yù)后,發(fā)現(xiàn)一個(gè)月內(nèi)死亡的主要原因?yàn)樾脑葱孕菘撕托呐K驟停導(dǎo)致的缺氧性腦損傷;遠(yuǎn)期死亡原因中,SCD 繼心源性休克和腫瘤之后位居第三位［13］。因此,對(duì)于冠心病患者尤其是心肌梗死患者,血運(yùn)重建后進(jìn)行SCD 的預(yù)防尤為重要。

1.3 心肌梗死合并心力衰竭患者心臟性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

心肌梗死合并心力衰竭患者發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單純心肌梗死患者。一項(xiàng)平均隨訪3.2 年的研究顯示,LVEF≤35%的心肌梗死患者經(jīng)血運(yùn)重建后死亡風(fēng)險(xiǎn)更高,且早期死亡率遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)期［14］,其原因在于直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)并不能很好地逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)(reverse left ventricular remodeling,r-LVR),而r-LVR 被認(rèn)為是AMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好的重要預(yù)測因素之一［15］。一項(xiàng)多中心研究觀察了PPCI 對(duì)AMI 患者r-LVR 的作用,研究者對(duì)接受PPCI 的110 例AMI 患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,將“左室收縮末容積下降>10%”作為r-LVR的標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行平均2 年的臨床隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有39%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)r-LVR,這部分患者2 年內(nèi)的SCD 發(fā)生率為2.7%［16］。

2 心臟性猝死高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別

目前已證實(shí),SCD 高風(fēng)險(xiǎn)患者植入植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)可有效提高生存率,利用QT/QRS 比值可預(yù)測植入ICD 作為SCD 一級(jí)預(yù)防的有效性［17］。近期一項(xiàng)針對(duì)美國ICD 植入患者的長期預(yù)后觀察研究指出,缺血性心肌病患者ICD 放電或超速抑制的發(fā)生率更高［18］。然而,如何識(shí)別SCD 高風(fēng)險(xiǎn)患者是目前臨床中亟待解決的問題。

2.1 心臟性猝死高風(fēng)險(xiǎn)因素

SCD 的高風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括冠心病、LVEF≤40%、無癥狀性非持續(xù)性室速及可誘發(fā)的持續(xù)性室速或心室顫動(dòng)［19-20］。2017 年AHA/ACC/HRS 指南明確指出,對(duì)于有心肌梗死病史患者,若同時(shí)合并有LVEF<35%且NYHA Ⅱ—Ⅲ級(jí),或LVEF <30%且NYHAⅠ級(jí),則推薦在心肌梗死后40 d 或冠脈血運(yùn)重建后90 d 給予ICD 植入治療作為一級(jí)預(yù)防(ⅠA類推薦)［21］,暫時(shí)不適宜接受ICD 植入者可采用可穿戴式心臟除顫器(wearable cardioverter defibrillator,WCD)進(jìn)行橋接治療［21］,利用WCD 自動(dòng)程序和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)干預(yù)可確保WCD 的療效和安全性［22］。ICD 適用于二級(jí)預(yù)防的人群包括存在SCD或室性心律失常病史且排除了可逆性因素的患者(ⅠA 類推薦);有心肌梗死病史、存在非持續(xù)性室性心律失常且LVEF <40%、電生理檢查可誘發(fā)室性心律失常的患者(ⅠB 類推薦)［21］。目前,我國電生理與起搏專家共同提出了1.5 級(jí)預(yù)防的概念,即在國際公認(rèn)的一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,增加四大危險(xiǎn)因素之一(如EF<30%、頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性室速、暈厥及暈厥前兆等高風(fēng)險(xiǎn)因素),有利于科學(xué)識(shí)別心臟性猝死高危人群,并加強(qiáng)防治。

2.2 心臟性猝死危險(xiǎn)因素分層的作用

2020 年日本的一項(xiàng)真實(shí)世界研究入選1 409 例LVEF≤35%的急性失代償性心力衰竭患者,選擇年齡更小［(69.3 ±12.9)/(74.2 ±13.6)歲］、LVEF更低(25.4% ±7.4%/ 29.5% ±6.9%)、有室性心律失常病史的患者接受ICD 治療;對(duì)這部分患者隨訪1 年后發(fā)現(xiàn),ICD 治療可顯著降低SCD 及心律失常相關(guān)死亡的發(fā)生率,但全因死亡率無明顯改善［23］。而有相當(dāng)一部分SCD 患者的LVEF 沒有明顯降低［24］,因此單純使用LVEF 進(jìn)行患者篩選可能會(huì)導(dǎo)致一部分患者錯(cuò)過最佳預(yù)防性治療時(shí)機(jī)。由此可見,根據(jù)SCD 危險(xiǎn)因素分層,特別是“1.5 級(jí)預(yù)防”概念的引入,能夠更加合理地為SCD 高風(fēng)險(xiǎn)患者提供最佳治療方案。

2.3 老年患者植入心臟復(fù)律除顫器的探討

國際上對(duì)老年患者(尤其是≥75 歲)行預(yù)防性ICD 治療能否獲益仍存在爭議。有研究者認(rèn)為,≥65 歲且LVEF≤35%的心肌梗死患者在接受血運(yùn)重建后行預(yù)防性ICD 治療可顯著降低死亡率［25］;也有研究者指出,一般狀況差的老年患者并不能從預(yù)防性的ICD 治療中獲益［26］。雖然目前指南中并未明確行ICD 治療患者的年齡限制,但2017 年AHA 指南中強(qiáng)調(diào),對(duì)于老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估ICD 相關(guān)并發(fā)癥和綜合考慮其生存時(shí)間［21］。《2020 室性心律失常中國專家共識(shí)》也特別強(qiáng)調(diào)了要考慮預(yù)期生存時(shí)間>1 年這個(gè)因素,對(duì)于符合冠脈血運(yùn)重建后SCD 一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者,若同時(shí)滿足預(yù)期生存時(shí)間>1 年,則推薦ICD 治療［27］。由此可見,對(duì)于高齡患者應(yīng)綜合評(píng)估其整體健康情況,并對(duì)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥以及中遠(yuǎn)期預(yù)后做出客觀細(xì)致的評(píng)價(jià)。

3 心臟性猝死預(yù)防的相關(guān)臨床研究

3.1 一級(jí)預(yù)防相關(guān)研究

MADIT 研究入選196 例有心肌梗死病史的患者,符合NYHA Ⅰ—Ⅲ級(jí)、LVEF≤35%、存在無癥狀性非持續(xù)性室速且電生理檢查可誘發(fā)室速,隨機(jī)給予ICD 植入治療或常規(guī)藥物治療,平均隨訪27 個(gè)月,發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在室速高風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死病史患者,給予ICD 預(yù)防性治療可有效提高其生存率［28］。MADIT-Ⅱ研究在LVEF≤30%的有心肌梗死病史患者中,同樣發(fā)現(xiàn)與常規(guī)藥物治療相比,預(yù)防性ICD治療可顯著提高患者生存率［29］。在針對(duì)血運(yùn)重建患者的亞組分析中,研究者發(fā)現(xiàn)對(duì)于缺血性心肌病患者,血運(yùn)重建后ICD 治療的獲益呈時(shí)間依賴性:血運(yùn)重建后6 個(gè)月給予ICD 治療可顯著降低全因死亡率,而早期接受ICD 治療的患者預(yù)后并無顯著改善［30］。MUSTT 研究入選704 例LVEF≤40%、6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過無癥狀性非持續(xù)性室速,且40 d 內(nèi)無心肌梗死或未行血運(yùn)重建治療的患者,經(jīng)電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速,證實(shí)ICD 治療能夠顯著減少SCD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)提高生存率［21］。SCD-HeFT 研究觀察了ICD 對(duì)心力衰竭患者的作用,證實(shí)ICD 治療將全因死亡率降低了23%［31］;AL-KHATIB 等［32］在SCD-HeFT 研究中選取882 例缺血性心肌病患者進(jìn)行亞組分析,認(rèn)為在血運(yùn)重建后6 個(gè)月行ICD 治療可顯著提高患者的生存率;另有研究者對(duì)SCDHeFT 研究的患者進(jìn)行平均11 年的隨訪,發(fā)現(xiàn)其中的缺血性心力衰竭患者以及NYHA Ⅱ級(jí)患者應(yīng)用ICD 的臨床獲益更為顯著［33］。

3.2 二級(jí)預(yù)防相關(guān)研究

AVID 研究入選4 年內(nèi)出現(xiàn)過室速或心室顫動(dòng),同時(shí)合并暈厥或LVEF≤40%的1 016 例患者,隨機(jī)給予ICD(507 例)或抗心律失常藥物(509 例)治療,證實(shí)ICD 治療組患者的生存率高于抗心律失常藥物治療組［34］。CASH 研究納入288 例既往因室性心律失常導(dǎo)致心臟驟停的患者,排除72 h 內(nèi)AMI、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂或藥物因素,證實(shí)在心臟事件發(fā)生后的5 年內(nèi)植入ICD 獲益更大［35］。CIDS 研究進(jìn)一步證實(shí)了ICD 對(duì)于既往有過持續(xù)性室速、心室顫動(dòng)或SCD 患者的長期獲益［36-37］。

CONNOLLY 等［38］匯總AVID、CASH 和CIDS 三項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析,證實(shí)與抗心律失常藥物治療相比,ICD 治療可以將死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28%,心律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50%,且LVEF≤35%的患者較射血分?jǐn)?shù)保留的患者從ICD 治療中獲益更大。由此可見,ICD 一級(jí)預(yù)防降低死亡率的效果遠(yuǎn)超二級(jí)預(yù)防。

4 心臟除顫器在我國的應(yīng)用情況

我國2017 年的一項(xiàng)20 家醫(yī)院的注冊(cè)研究分析了ICD 在我國的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,結(jié)果顯示,接受ICD治療的患者中,冠心病患者占28.6%,且一級(jí)預(yù)防(40.9%)遠(yuǎn)低于二級(jí)預(yù)防(59.1%)。而2013 年歐洲全年植入ICD 85 289 例,平均植入比為176 例/百萬人口［39］。相較之下,我國ICD 的植入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,尤其是對(duì)冠心病患者和一級(jí)預(yù)防人群［5］。

5 結(jié)語

SCD 作為心血管疾病的第一大殺手,往往讓人猝不及防。有相當(dāng)一部分冠心病患者在接受血運(yùn)重建后仍需要接受ICD 治療,以預(yù)防SCD 的發(fā)生。在臨床工作中,我們必須正確識(shí)別SCD 高危患者。對(duì)于血運(yùn)重建后合并有以下至少一項(xiàng)的患者應(yīng)視為高危:①有心臟驟停史;②心肌梗死≥40 d 且LVEF≤35%;有心肌梗死病史、LVEF <40%,且電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速;③缺血性心肌病、NYHAⅡ—Ⅲ級(jí)、LVEF <35%。如果符合上述危險(xiǎn)因素且合并以下任一情況者,強(qiáng)烈建議植入ICD 或心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy with a defibrillator,CRT-D):①有暈厥前兆或暈厥史;②發(fā)生非持續(xù)性室速或頻發(fā)室性早搏,尤其是多形性室性早搏;③更低的LVEF 值(LVEF<25%～30%)。總之,對(duì)冠心病患者行血運(yùn)重建治療后,應(yīng)充分評(píng)估SCD 風(fēng)險(xiǎn),并據(jù)此采取相應(yīng)的治療措施:對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者,建議實(shí)施ICD 或CRT-D治療以挽救生命;對(duì)于高齡患者,則需要從臨床癥狀、并發(fā)癥、預(yù)期生存時(shí)間等多方面綜合評(píng)估,以制定合理的治療方案。