超聲引導下椎旁神經阻滯和改良前鋸肌阻滯對單孔胸腔鏡手術圍手術期鎮(zhèn)痛效果的比較

江山，孫楊

(南京市胸科醫(yī)院/南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院(胸科院區(qū))麻醉科，江蘇 南京 210029)

隨著胸科手術微創(chuàng)化，尤其是單孔胸腔鏡技術的出現(xiàn)[1]，胸科手術圍手術期鎮(zhèn)痛已向減阿片類藥物模式發(fā)展，胸部神經阻滯日益受重視[2]。椎旁神經阻滯、豎脊肌阻滯、前鋸肌阻滯和肋間神經阻滯在胸科手術中均有確切的圍手術期鎮(zhèn)痛效果，可以在一定程度上減少圍手術期阿片類藥物的用量，其中椎旁神經阻滯已成為胸科手術圍手術期鎮(zhèn)痛的金標準[3]，前鋸肌阻滯在單孔胸腔鏡手術中是否與椎旁神經阻滯具有相同的鎮(zhèn)痛效果，尚存在一定爭議[4]。本研究中，我們采取一種新型的超聲引導下三節(jié)段前鋸肌聯(lián)合肋間神經阻滯(改良前鋸肌阻滯)技術，并將該技術與椎旁神經阻滯進行比較，以期觀察兩種神經阻滯在圍手術期鎮(zhèn)痛中效果是否相當，探索一種安全有效、適用于單孔胸腔鏡手術圍手術期鎮(zhèn)痛的神經阻滯方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經院倫理委員會批準，研究前由本人或授權委托人簽署知情同意書。選擇2019年3月至2020年12月在我院行單孔胸腔鏡擇期手術的患者。研究分為椎旁神經阻滯組(Z組)和改良前鋸肌阻滯組(L組)兩組，采用隨機分配法，電腦生成隨機數(shù)，分配至各組中。納入標準：(1)年齡20～65歲；(2)體重指數(shù)(BMI)<30 kg·m-2；(3)擇期行單孔胸腔鏡下胸科手術患者。排除標準：(1)有局麻藥物過敏史者；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA分級)≥Ⅲ級者；(3)術前存在慢性疼痛者(疼痛時間>3個月)；(4)術前檢查提示穿刺部位存在感染灶者；(5)術前檢查提示凝血功能障礙者。中止標準：(1)術中需要中轉開胸者；(2)術中見胸膜腔廣泛粘連者；(3)手術時間>6 h者。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均禁食6 h，飲清液體下禁飲2 h?；颊呷胧液笮行碾姳O(jiān)護，開放外周靜脈通路，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。常規(guī)麻醉誘導，置入雙腔支氣管導管，呼吸機輔助機械通氣。全憑靜脈麻醉維持麻醉深度，麻醉者按限制性補液策略調整補液種類和速度，當平均動脈壓<70 mmHg時間斷予以血管活性藥物推注以維持術中循環(huán)穩(wěn)定。手術結束后，待患者清醒、肌力恢復、呼之能應后拔除雙腔管，清除氣道分泌物，當steward評分>6分時方可出手術室。兩組患者術后鎮(zhèn)痛均采用枸櫞酸舒芬太尼100 μg配伍生理鹽水至100 ml，設定維持劑量為2 ml·h-1，自控按壓劑量為0.5 ml·次-1，自控鎖定時間為15 min。補救鎮(zhèn)痛方案：當疼痛視覺模擬量表評分(VAS評分)≥4分時，靜脈給予鹽酸羥考酮注射液5 mg鎮(zhèn)痛，給藥間隔時間不少于30 min。

1.3 神經阻滯方法

兩組患者均于麻醉后行神經阻滯。Z組行椎旁神經阻滯：患者取側臥位，患側朝上，常規(guī)消毒鋪巾，選擇高頻或低頻探頭，探頭置于第4或第5肋間水平，取水平位于脊柱向術側旁開2 cm，輕壓掃查以獲取較為清晰的解剖結構。待充分暴露橫突、肋骨、胸膜和肋橫突韌帶等重要結構后，采用平面內穿刺法進針，超聲引導見針尖直至突破肋橫突韌帶后，注入少量生理鹽水以明確位置，將0.375%羅哌卡因30 ml注入該部位，可見藥液被胸膜下壓的征象。L組行改良前鋸肌阻滯：患者取側臥位，患側朝上，常規(guī)消毒鋪巾，選擇高頻線陣探頭，于腋中線附近手術切口相鄰肋骨掃查(一般為第4或第5肋間)，將肋骨下緣置于掃查平面中央，調整超聲參數(shù)以清晰顯示背闊肌、前鋸肌、肋骨及胸膜等結構。采取平面內進針法，穿刺針到達肋骨和前鋸肌之間筋膜后回抽無血，注入少量生理鹽水確認位置滿意，再注入0.375%羅哌卡因7 ml，此時可見前鋸肌筋膜層和肋骨之間被藥液分離；然后退針至皮下組織，調整進針角度后再次進針至該肋骨下緣，行肋間神經阻滯(注入相同濃度羅哌卡因3 ml)，可見肋間內肌和肋間最內肌之間被藥液分離。之后向頭端移行探頭，行上一個肋骨節(jié)段的前鋸肌和肋間神經阻滯。重復上述操作，圍繞手術切口上下共阻滯3個肋間節(jié)段,阻滯容量共30 ml(圖1)。兩組操作過程中使用床旁超聲機(邁瑞，M9CV)，根據(jù)穿刺部位調節(jié)探頭頻率和工作深度。所有患者操作完成，待生命體征平穩(wěn)后再進行手術操作。

A.超聲聲窗清晰顯示背闊肌、前鋸肌、肋骨及胸膜等結構，采取平面內進針法，穿刺針到達肋骨和前鋸肌之間后注入藥液；B.接著退針至皮下，調整進針角度后再次進針至該肋骨下緣，注入藥液行肋間神經阻滯(圖中△為針道標記)

1.4 手術操作

兩組患者均選擇單孔胸腔鏡入路，于前外側胸壁第4肋間或第5肋間做一長2～3 cm的切口，術者根據(jù)探查結果分別行肺部分切除術、肺段切除術或肺葉切除術。取出病灶標本，沖洗后放置胸腔引流管，腔鏡明視下見肺完全復張，止血關胸，接閉式引流瓶持續(xù)引流。

1.5 觀察指標

主要指標：兩組患者于同一時點進行疼痛評估，評估分為在該時點的靜息狀態(tài)疼痛評估(簡稱靜息評估)以及按文獻[5]的方法囑患者咳嗽、深吸氣的疼痛評估(簡稱運動評估)，兩種評估均采用VAS評分。兩組患者分別于術前(T0)、術后24 h(T1)、術后48 h(T2)和術后72 h(T3)進行評估。評估過程由一名不知曉分組的麻醉師進行。

次要指標：采集各組患者術前的基本資料，記錄各組患者最終接受的手術方式、手術時間、圍手術期液體出入量、術中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量、術中血管活性藥物的應用次數(shù)。記錄術后補救鎮(zhèn)痛、自控按壓的次數(shù)。記錄兩組穿刺過程中產生的神經阻滯并發(fā)癥(如血腫、氣胸和局麻藥物中毒等)的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)資料若為連續(xù)資料，則用均數(shù)±標準差表示，首先進行正態(tài)性檢驗，如果滿足正態(tài)性采用兩個獨立樣本t檢驗進行比較；如果為非正態(tài)分布，則采用四分位數(shù)[M(IQR)]表示，進行Mann-whitneyU非參數(shù)秩和檢驗。對于分類資料，無序結局的資料采用卡方檢驗，有序資料采用Wilcoxon秩和檢驗。各時點靜息和運動VAS評分的比較先行Mauchly’s球形假設檢驗，若滿足球形假設則采用單因素重復測量方差分析；若不滿足球形假設，則通過Greenhouse-Geisser方法校正后，再行單因素重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期情況的比較

本研究共納入患者126例，Z組63例，L組63例。Z組中2例因術中胸膜腔廣泛粘連退出研究，L組中1例因手術時間超過6 h中止研究，最終Z組患者共61例，L組患者62例。兩組患者術前資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。兩組術中液體總出量差異無統(tǒng)計學意義，Z組患者術中血管活性藥物的使用次數(shù)多于L組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期一般情況比較

2.2 兩組患者在各類術式中的情況

兩組患者分別接受了單孔胸腔鏡下病灶切除術(Z組12例，L組34例)、肺段切除術(Z組和L組各8例)和肺葉切除術(Z組41例，L組20例)。在各類術式中兩組患者的手術時間、舒芬太尼用量和術中膠體輸注量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺段切除術中，L組瑞芬太尼用量多于Z組(P<0.05)；病灶切除術中，Z組術中液體總入量多于L組(P<0.05)；在病灶切除術和肺葉切除術中，Z組晶體液輸注量多于L組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各類術式術中情況的比較

2.3 兩組患者術后疼痛評估的比較

分別對兩組患者在各時點的靜息和運動VAS評分進行比較，其結果不滿足球形假設，通過Greenhouse-Geisser方法校正后，采用單因素重復測量方差分析提示，兩組患者在T1、T2和T3時點靜息和運動狀態(tài)時的VAS評分均高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步對各時點內兩組患者的靜息和運動VAS評分進行比較，結果顯示，Z組和L組各時點中的靜息狀態(tài)時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者各時點中的運動VAS評分差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2。

2.4 兩組患者術后情況的比較

兩組患者均未發(fā)生氣胸和局麻藥物中毒反應。Z組和L組術后補救鎮(zhèn)痛、自控按壓次數(shù)和穿刺血腫發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后情況的比較

a與T0靜息VAS評分比較，P<0.05；b與T0運動VAS評分比較，P<0.05

3 討 論

本研究首次證明了在單孔胸腔鏡手術中，三節(jié)段前鋸肌聯(lián)合肋間神經阻滯這種改良的前鋸肌阻滯技術，在圍手術期的鎮(zhèn)痛效果和椎旁神經阻滯相當；相比于椎旁神經阻滯，該技術可以有效地對單孔胸腔鏡切口涉及到的肋間神經分支進行鎮(zhèn)痛，操作簡單易行，阻滯過程對患者的組織損傷較小，患者圍手術期更為安全。

胸科手術的圍手術期鎮(zhèn)痛一直備受關注。胸科手術圍手術期若鎮(zhèn)痛不完善，則會造成術后呼吸功能障礙，嚴重者可引起肺不張、肺部感染，甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[6]。由于胸科手術術后急性疼痛涉及到多個靶點，而外周痛覺主要來自于軀體感受器(來自相應的脊髓節(jié)段)和內臟感受器(來自于迷走神經和部分臂叢神經)。胸科手術術后存在中度至重度疼痛，對于單孔胸腔鏡而言，疼痛感雖小，但也可能會持續(xù)至術后72 h，尤其是在術后24 h內[7]。因此在圍手術期采用合適的區(qū)域神經阻滯不僅可以減少圍手術期阿片類藥物的使用，而且可以延長術后鎮(zhèn)痛的時間和鎮(zhèn)痛效果，有利于加速患者的術后康復進程[8]。

本研究采用了三節(jié)段前鋸肌聯(lián)合肋間神經阻滯這種改良前鋸肌阻滯技術。前鋸肌阻滯作為一種新型的胸壁區(qū)域阻滯技術，可以提供T2至T9平面的胸壁前外側的鎮(zhèn)痛[9]，目前廣泛用于食管癌根治術、肋骨骨折和肺癌術后的鎮(zhèn)痛[10-11]。一些文獻指出前鋸肌阻滯的范圍一般為肋間神經的皮支層，主要阻滯的范圍是胸壁的側面和前壁。單孔胸腔鏡手術的切口雖小，但會涉及到肋間內肌和肋間最內肌，而這兩種肌群在術后康復中進行深吸氣和咳嗽等動作時顯得十分重要。肋間神經的腹側支支配的是這兩種肌群，前鋸肌阻滯很難到達此深部，這可能是現(xiàn)有文獻報道中前鋸肌阻滯無法替代椎旁阻滯的原因之一[12]。因此，我們采用了在相同節(jié)段下前鋸肌聯(lián)合肋間神經阻滯的方式，本研究中該方式在圍手術期的鎮(zhèn)痛效果和椎旁神經阻滯相當，且操作上簡便易行。在術后，其可以進一步持續(xù)對切口進行鎮(zhèn)痛，加速患者術后的康復進程。

椎旁神經阻滯一直被認為是胸科手術區(qū)域阻滯的“金標準”[13-14]。該阻滯方法雖然鎮(zhèn)痛效果確切，在術后24 h內有較好的鎮(zhèn)痛效果[15]，但操作上該阻滯方式可能會誤傷血管和胸膜，造成血腫或氣胸，嚴重者可致脊髓缺血壞死甚至截癱等嚴重并發(fā)癥。此外，由于其阻滯了交感神經，因此會造成術中低血壓，常需在術中填充液體容量或應用血管活性藥物以維持術中血流動力學穩(wěn)定[16]。本研究中椎旁神經阻滯的患者常需進行上述措施以維持術中循環(huán)穩(wěn)定，而過多的液體負荷可能會對患者造成術后肺水腫和術后肺部相關并發(fā)癥[17-18]，影響患者的預后。相對而言，采用改良前鋸肌阻滯的患者術中血流動力學相對穩(wěn)定，術中應用血管活性藥物的次數(shù)相對較少。由于單孔胸腔鏡手術的切口僅限于一個肋間，其切口長度和切口數(shù)量均小于傳統(tǒng)胸腔鏡手術，因此這可能是更適用于該術式的神經阻滯方式。

本研究尚有如下不足：首先，本研究的主要觀察指標是術后72 h內的疼痛評分，術后尤其在48～72 h后，患者的疼痛主要來源于胸腔引流管產生的不適；而椎旁神經阻滯并不能對此產生有效鎮(zhèn)痛，其原因可能是椎旁神經阻滯并不能完全地阻滯胸長神經、膈神經、胸背神經和迷走神經；前鋸肌阻滯雖然可以阻滯上述的部分神經，但單次阻滯的維持時間較短，不能在該時段繼續(xù)對患者實施鎮(zhèn)痛，是否可以采取連續(xù)鎮(zhèn)痛的方式，還需進一步探索[19]。其次，由于單孔胸腔鏡手術多為前外側切口，而其它的一些胸壁神經阻滯技術(如豎脊肌阻滯、椎板阻滯和胸大肌間隙阻滯等)也有一定的鎮(zhèn)痛效果[20-21]，在未來研究中可以進一步觀察其聯(lián)合肋間神經阻滯是否也會有類似的圍手術期鎮(zhèn)痛效果。

綜上，在單孔胸腔鏡胸科手術中，改良前鋸肌阻滯和椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛效果相當。相對于椎旁神經阻滯而言，改良前鋸肌阻滯所需局麻藥物的劑量少，對術中循環(huán)的影響小，操作簡便，穿刺操作引起的并發(fā)癥較少，術后不良反應輕，值得推廣。