新型冠狀病毒肺炎的CT表現及動態變化特點

蘇大建，寧克佳，劉軍，顧金鳳

2019年12月 起在湖北省武漢市發現不明原因肺炎，并在短時間內迅速蔓延至國內其他地區和國外，2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）以新型冠狀病毒肺炎（NCP）為主要臨床表現。臨床確診2019-nCoV感染主要依靠病毒核酸檢測；新型冠狀病毒潛伏期1～14 d，多為3～7 d。以發熱、咳嗽、乏力、干咳為主要臨床表現。多數病人預后良好，部分老年伴有慢性基礎疾病者預后較差。CT檢查快捷簡便，能夠早期發現病灶、篩查病變、評估病灶范圍和療效隨訪。NCP的胸部CT表現具有一定特征，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）已將湖北省內具有典型CT特征的疑似病例作為臨床診斷NCP的獨立標準。因此，正確認識NCP的CT征象對于明確診斷和減少漏診具有非常重要的意義。現依據91例經病原學確診的NCP病人的胸部CT表現，結合文獻進行總結，旨在提高臨床醫師對NCP胸部CT表現的了解，為臨床診療和治療效果評價提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集阜陽市第二人民醫院2020年1―2月共計91例新型冠狀病毒性肺炎（NCP）病人住院期間CT檢查影像學資料及臨床資料，所有病例均經過安徽省或阜陽市疾病預防控制中心（CDC）檢測確認，2019-NcoV核酸陽性。91例病人中男52例，女39例，年齡（40.8±14.6）歲，范圍為8～72歲，大于50歲25例（27.5%），伴發高血壓9例，糖尿病7例，冠心病2例，抑郁癥1例，艾滋病1例，肝硬化1例，慢性乙型肝炎1例。流行病學及臨床表現：武漢及周邊地區返回本地54例，接觸確診者18例，流行資料不詳19例；發熱85例（93.4%），其中發熱伴咳嗽42例（49.4%），發熱伴胸悶氣短6例（7.0%），發熱伴干咳4例（4.7%），發熱伴腹瀉4例（4.7%），發熱伴肌肉酸痛1例（1.1%），頭懵1例（1.0%），僅咳嗽4例（5.5%）。實驗室檢查：91例外周血白細胞數正常62例（68.1%），降低22例（24.2%），升高7例（7.7%）；淋巴細胞比例正常58例（63.7%），降低33例（36.3%）；C反應蛋白正常31例（34.1%），升高60例（65.9%）。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 檢查設備和方法常規胸部CT具有較高的密度分辨力，薄層高分辨率CT（HRCT）因其更小的層間距和更高的分辨率，能夠更準確且直觀地顯示胸部的細微結構，可以顯示常規CT檢查無法識別的病灶細節，所使用的CT機器包括日本東芝Aquilion 64排機型和GERevolution 16排ACT，管電壓120 kV，自動管電流，64排胸部以5 mm掃描1 mm重建，16排胸部以5 mm掃描1.25 mm重建，掃描范圍從肺尖到橫隔下緣連續掃描。病灶部位加掃薄層，層厚位1.0，1.25 mm，均骨算法重建，采用肺窗及縱膈窗攝片和觀察。

1.3 圖像分析回顧分析91例病例住院期間所有胸部CT圖像，由2名高年資放射科醫師評價其CT表現，意見不一致時協商達成一致。以新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）為參考：早期呈現多發毛玻璃影及間質增厚改變，以肺外帶胸膜下明顯；進而發展為雙肺多發磨玻璃影、索條影、部分實變，重癥期可出現“白肺”，消散期僅殘留少許磨玻璃影及纖維索條影。

2 結果

91例NCP病人住院期間所有CT檢查圖像逐一分析，病程分四期，其中早期39例、進展期82例、重癥期4例、消散期87例。按各期病灶分布特點、病灶形態特征及病灶伴發征象列表對比分析。因病人入院時間和病程不一，CT表現不一，其中4例病程中胸部CT未見明顯異常。

2.1 NCP CT各期病灶分布特點早期病灶以多肺葉胸膜下多發，進展期以多肺葉及小葉核心分布合并胸膜下分布明顯，重癥期以多葉小葉核心和胸膜下大片狀實變影，消散期病灶分布以胸膜下為主，較進展期范圍縮小，密度降低。見圖1，表1。

圖1 新型冠狀病毒肺炎胸部CT圖像：A為早期雙肺多發GGO以胸膜下及小葉核心分布為主，GGO內見增粗小血管，內見充氣支氣管征，周圍見暈征；B為早期右肺中下葉GGO帶狀及結節狀為主，帶狀病灶與胸膜平行；C為進展期兩肺多發GGO及細網格影，向肺門方向發展，內可見之氣支氣管征及小血管增粗；D為重癥期雙肺GGO及網格影部分實變，累及中內帶；E為重癥期大片狀實變及GGO，其內可見充氣支氣管影及血管增粗；F為進展期兩下肺大片狀GGO及多發纖維索條影局部實變，內見充氣支氣管征；G為早期兩肺內彌漫性GGO，其內小血管增粗；H為進展期GGO稍縮小，密度增高，部分實變；I為消散期病灶范圍縮小、密度減低，可見GGO及索條影和少許實變（G、H、I為同一病人）

表1 新型冠狀病毒肺炎CT各期病灶累及肺葉范圍及相對位置分布/例

2.2 NCP CT各期病灶形態特征和伴發征象早期病變主要表現為磨玻璃影及細網格影，部分可合并有小血管增粗及充氣支氣管征、暈征，進展期以磨玻璃影及細網格影范圍增大、實變多合并充氣支氣管征和小血管增粗，重癥期主要表現為斑片狀實變影合并胸腔積液，消散期以磨玻璃影、纖維索條影。由圖1，表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎CT各期病灶形態特征和伴發征象/例

3 討論

3.1 NCP臨床特征本組91例NCP病人，男52例女39例，男性病人較多女性略多，與Chaolin Huang等[1]報道一致，與龔曉明等[2]報道不一致，可能和社會分工及樣本量較小有關，后續需要加大樣本量分析。年齡（40.8±14.6）歲，年齡大于 50歲者 25例（27.5%），部分病人存在高血壓、糖尿病、肝硬化等基礎疾病。武漢及周邊地區返回本地54例，接觸確診者18例，流行資料不詳19例，符合流行病學史。臨床表現：發熱85例中發熱伴咳嗽42例，發熱伴胸悶氣短6例，發熱伴干咳4例，發熱伴腹瀉4例，發熱伴肌肉酸痛1例，以發熱為主要表現[3]：實驗室檢查：91例外周血白細胞數、淋巴細胞比例正常或減低；C反應蛋白正常或增高[4]。在咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物及血液中新型冠狀病毒核酸陽性。

3.2 NCP影像表現NCP早期主要表現為單發或多發，可累及單個肺段、肺葉或多發肺葉肺段，兩肺多葉近胸膜處多發，部分沿小葉核心區分布，無明顯分布規律，以胸膜下磨玻璃影為主要特點，所占比例最高，因為缺乏病理學對相關肺部影像表現的支持，磨玻璃影可能為肺泡壁增厚，肺泡腔內炎性滲出所致[5]，多數可伴充氣支氣管征及小血管增粗；部分病灶內可呈細網格狀改變；可伴有充氣支氣管征及小血管增粗。

進展期主要表現為肺內磨玻璃影病灶范圍擴大、密度增高，病灶沿小葉間隔及胸膜下間質浸潤，表現為沿胸膜下帶狀分布及沿支氣管血管束向肺門方向發展成大片狀高密度影[6]，部分肺部實變，可出現“鋪路石征”及索條影。

重癥期：年老及伴有基礎疾病者可發展為重癥，表現為兩肺大片狀磨玻璃及實變、索條影，肺野內中帶受累，甚至可出現“白肺”，可合并胸腔積液及縱膈淋巴結腫大。

消散期多數病灶吸收，范圍縮小、密度減低，多殘留有邊界不清的磨玻璃密度影，部分病灶纖維化，表現為局部肺容積縮小，牽拉性支氣管擴張。

本研究中4例病程中胸部CT未見異常，為不典型表現[7]。

3.3 NCP的鑒別診斷NCP主要與流感病毒肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎、支原體肺炎和細菌性肺炎相鑒別斷。流感病毒肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒CT主要表現為單或雙側磨玻璃影及實變影，雙側胸膜下區為主，病灶內小葉間隔增厚，呈“鋪路石樣”改變[8-10]，與NCP影像鑒別困難，鑒別主要依靠流行病史及臨床表現及實驗室檢查；支原體肺炎表現為沿支氣管周圍間質分布，以支氣管壁增厚、樹霧征及樹芽征、腺泡結節影為主要特征，磨玻璃影中混雜有實變為主要表現[11]；細菌性肺炎CT表現雙肺實變為主，內見充氣支氣管影，臨床以咳嗽、咳痰、高熱為典型癥狀，白細胞數升高，后期可有壞死、空洞等表現。提高對NCP的HRCT影像表現認識、理解，對我們早發現、早隔離、早治療、判斷療效、了解病程及預后可提供有力支持。