肛門直腸鏡治療直腸神經內分泌腫瘤16例療效分析

劉國興，汪大偉，梁德森，崔維超

神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一類起源于干細胞且具有神經內分泌標志物、能夠產生生物活性物和（或）多肽激素的腫瘤[1]，既往稱類癌，WHO在2010年將其命名為NET。近年來，隨著消化道內鏡及超聲內鏡的推廣，過去35年直腸NET的檢出率及確診率增高約10倍[2]，近年國外文獻報道，直腸NET在消化道NET占首位[3]，在我國最為常見[4]。病人大多無特異性臨床表現，僅表現為肛門下墜、便秘或排便不適感，只有極少部分病人出現面色潮紅、多汗、腹瀉等類癌綜合征，故早期診斷困難，臨床極易漏診，直至廣泛轉移時病人才可能表現出相應的臨床表現，早期的根治對于病人的生存和生活質量是關鍵的一環。本文回顧性分析收治的直腸NET病人在經肛門直腸鏡微創手術（TEM）治療下的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2014年7月至2019年7月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的直腸NET病人32例，根據手術方式的不同分為治療組和對照組，每組16例。治療組中男性9例，女性7例，年齡（50.88±12.83）歲，范圍為 28～80歲，腫瘤距肛緣（7.8±2.2）cm，其中黏膜層2例，黏膜下層14例；對照組中男性10例，女性6例，年齡（50.00±11.90）歲，年齡范圍為25～65歲，腫瘤距肛緣（7.3±2.2）cm，其中黏膜層3例，黏膜下層13例。本研究病人年齡<40歲的約占22%，平均年齡約為50歲，呈低齡化趨勢，男性多于女性，比例約為1.5∶1。兩組病人電子結腸鏡示：直腸內可見直腸腫物最大徑（0.6±0.2）cm，范圍為0.5～1.2 cm，廣基底隆起，圓形或橢圓形，表面光滑，呈微黃色或灰白色，活檢鉗觸之質硬，活動度尚可。肛門超聲特征：來源于腸壁黏膜或黏膜下層，病灶呈低回聲，回聲欠均勻，病灶邊界清；病變未達固有肌層，無周邊淋巴結轉移。術前病人均簽署手術知情同意書，術后病理證實為直腸NET。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法病人術前晚18點口服復方聚乙二醇電解質，21點行肥皂水200 mL清潔灌腸。兩組病人均采用左側臥位，于腰麻下進行。治療組采用德國KARL STORZ生產的硬式肛門直腸鏡（型號SCWU26-A1511）。麻醉滿意后，常規消毒后鋪單，指診確定腫瘤大致位置，擴肛后將潤滑過的肛門直腸鏡筒緩慢插入肛門15～20 cm，光源鏡頭連接主機及顯示器，適當放大3～6倍后緩慢退鏡尋找腫瘤。確定腫瘤后固定鏡筒，然后將直腸鏡的全部器械安裝在帶有單向瓣的密封操作臺上，腸腔內注入二氧化碳氣體，維持8～12 mmHg低壓灌注。組織鉗輕輕提起腫瘤遠側端，保持一定張力，距離腫瘤邊緣0.5 cm處使用針形電刀標記切緣，配合超聲刀打開直腸黏膜及黏膜下層，作一深部切口，沿腫瘤邊緣逐層分離腫瘤與正常組織，完整切除腫瘤后送快速病理。若病理切緣陰性，可吸收線縫合創面，常規放置肛管；若陽性，則進一步行局部擴大術后再送術中快速病理。對照組麻醉滿意后，常規消毒后鋪單，根據術前腸鏡及肛門指檢確定腫瘤具體位置，對于無法觸及的腫瘤通過術中腸鏡來明確位置。擴肛后，用專用肛門拉鉤充分擴張肛門。低位腫瘤在擴張肛門后即可發現，但高位腫瘤（5～10 cm）則需通過艾麗斯鉗牽拉直腸黏膜尋找。距離腫瘤近端和遠端1 cm處縫線以便牽引，同時凱利鉗自根部夾持使腫瘤始終保持在手術視野內。用電刀切開腫瘤遠端黏膜，組織鉗提起腫瘤邊緣，逐漸分離腫瘤與周圍組織，完整切除腫瘤后送術中快速病理。病理回報后處置同治療組。

1.3 觀察指標觀察兩組病人手術相關指標；比較兩組病人術后并發癥：術后腹痛及肛門下墜感（以臨床表現及病人主訴為主）；排尿障礙（是否需要進行導尿為標準）；術后便血評分：無便血（0分）、大便少量帶血（1分）、大便滴血（2分）、需外科干預的出血（3分）；術后隨訪3～12個月，滿意度按照0～6分進行評估，分值越高表示滿意度越高；術后病理回報及手術治療效果等。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 25.0軟件處理，計量數據用±s表示，行成組t檢驗；計數資料用例（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較兩組病人手術時間差異無統計學意義（P>0.05），治療組術中出血量及住院時間均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 直腸神經內分泌腫瘤32例手術相關指標比較/±s

表1 直腸神經內分泌腫瘤32例手術相關指標比較/±s

組別對照組治療組t值P值例數16 16手術時間/min 35.50±4.31 32.81±5.62 1.52 0.140術中出血量/mL 6.63±1.83 3.71±1.40 5.05 0.000住院時間/d 7.38±1.20 5.00±1.15 5.69 0.000

2.2 兩組術后并發癥及滿意度比較治療組術后便血和滿意度明顯優于對照組（P<0.05），排尿障礙和術后腹痛及肛門下墜感發生率低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 直腸神經內分泌腫瘤32例術后并發癥及滿意度比較

2.3 術后病理回報及手術治療效果兩組病人病理回報均為直腸神經內分泌腫瘤（G1或G2期），其中治療組腫瘤切緣及基底均為陰性，對照組腫瘤切緣有1例陽性；門診或電話隨訪3～12個月均成功，行纖維結腸鏡、肛門超聲及腹盆腔CT檢查治療組未見局部復發及遠處轉移，對照組發現2例局部復發，未發現遠處轉移。

3 討論

神經內分泌腫瘤可發生于全身各個部位，好發于消化道，尤多見于結腸、直腸、闌尾區[5]，根據其是否分泌激素類物質和是否引起類癌綜合征分為功能性和非功能性，而直腸NET胚胎多起源于后腸NET，不產生生物活性物質，因此多為非功能性腫瘤。直腸NET多見于中老年男性，單發且多分化良好[6]，但具有一定的轉移性，故仍屬于惡性腫瘤范疇[7]。起病隱匿且生長緩慢，早期并無明顯的臨床癥狀，多數由于體檢或出現大便次數增多、性狀改變、腹瀉等癥狀行結腸鏡檢查而發現病灶[8]，因此結腸鏡檢查及其病理活檢是直腸NET主要診斷依據。直腸指檢對于直腸疾病的診治具有不可替代的重要作用，對于直腸NET來說也是最簡易的初篩方法，配合直腸及肛周超聲可確定腫瘤大小及浸潤深度，但對于腫瘤定性具有局限性。

由于化療、放療及生物治療等在神經內分泌腫瘤的應用中并沒有標準的治療方案[9]，因此手術仍是治愈直腸神經內分泌腫瘤的主要方法，例如經肛門局部切除、經腹會陰聯合切除、內鏡下切除等，但要根據腫瘤的大小、位置、浸潤深度及有無遠處轉移來決定手術方式。直腸NET的直徑大小與其良惡性是有一定的相關性的，若腫瘤直徑小于1 cm發生轉移的幾率約為3%，但腫瘤直徑大于2 cm則有約60%～80%發生轉移[10]，因此腫瘤直徑大小是判斷病情嚴重程度和遠期生存率的關鍵指標[11]。歐洲神經內分泌腫瘤協會（ENETS）2012年指南建議對于直徑<2 cm、未侵犯至固有肌層、無淋巴結轉移、高分化的直腸神經內分泌腫瘤可以通過內鏡切除[12]。本研究所有病人腫瘤直徑均小于2 cm，腫瘤未侵犯肌層且無淋巴轉移，結合腹盆腔CT和胸部X射線等相關檢查，未發現肝、肺等遠處轉移。

TEM相較于普通直腸鏡操作簡單、安全，視野更加開闊，獨立的顯像系統和專用器械不僅為前期檢查及術前病理的活檢提供便利，而且對于早期直腸腫瘤治療提供了新的思路。本研究16例行TEM手術，獲得了較為滿意的療效，可見是一種安全可靠的治療方式，相比于經肛門手術治療直腸NET，其優勢有：（1）視野范圍大，可對腫瘤兩端進行探查，尤其是距肛門8 cm以上的腫瘤更有優勢[13]，對于腫瘤的大小和周圍腸道情況有較好的判斷，大大降低了術中及術后對于腸道副損傷；（2）可在腫瘤處進行原位操作。經肛門手術需將腫瘤牽拉至可視范圍之內進行手術，同時過度牽拉也會導致腸道黏膜和血管損傷，不僅術中會造成病人的不適，而且可能導致術中出血量的增多和術后恢復時間延長。TEM減少了對于腸道牽拉以及腸道牽拉引起的損傷，加速病人早期進食和術后恢復；本研究隨訪經肛門手術病人中仍有10例病人自述有肛門下墜感，而TEM治療病人僅有2例；（3）配合超聲刀的使用，減少了腸道黏膜和黏膜下血管的灼傷，減少了術中出血，加速腸道恢復和早期進食；（4）術中對于腫瘤邊界在鏡下能夠更加清楚地把握。不僅能夠逐層分離腫瘤，而且還能對腸壁進行精準縫合，提高腫瘤完整切除的概率并且降低術后腸瘺的風險，在保護盆腔臟器方面更具有優勢[14]。但在其治療NET時，術前應完善相關檢查，充分了解病人的身體情況，評估手術風險，盡量降低并發癥發生的概率，提升治療效果。可能存在術中術后出血，尿潴留等并發癥，僅需對癥治療即可。腸瘺乃其嚴重的并發癥，雖然發生概率低，但需要制定相應的方案：如穿孔小可行鈦夾或鏡外鉗夾裝置（OTSC）吻合夾夾閉治療；若穿孔大可追加外科手術。

綜上所述，直腸NET大多數直徑較小、位置表淺、發展緩慢，具有惰性特征[15]，早期診斷、早期治療是治療本病的關鍵。TEM對于直腸神經內分泌腫瘤的治療安全有效，近期效果好，可推廣應用。

本研究樣本較少，腫瘤直徑大多<1 cm，術中未出現大出血、穿孔等情況。我們后續將繼續完善數據庫，制定更加完善的分級，對不同大小的腫瘤進行更加科學嚴謹的評估。